Co to jest rak szyjki macicy?

Definicja

Macica jest mniej więcej wielkości gruszki i waży od 40 do 70 gramów. Ściana macicy składa się z warstwy mięśniowej o grubości około 1 cm i jest wyścielona od wewnątrz błoną śluzową. Część tej błony, zwana endometrium, jest regularnie złuszczana podczas menstruacji. Po menopauzie macica ulega atrofii i wyraźnie traci objętość. Szyjka macicy stanowi połączenie między pochwą a trzonem macicy. Wyłożona jest specjalną gruczołową błoną śluzową, która zapobiega przedostawaniu się infekcji do macicy. W okolicy zewnętrznej szyjki macicy śluzówka wyściełająca ją łączy się z gładszą błoną śluzową pochwy. Granica ta nazywana jest strefą transformacji (transformation zone – TZ) i to właśnie w tym silnie ograniczonym obszarze zakażenia wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) mogą prowadzić do powstawania zmian komórkowych i nowotworowych. Badanie wymazu w celu wczesnego wykrycia raka wykonuje się w tej strefie transformacji.

Objawy

Rak szyjki macicy we wczesnym stadium zwykle nie daje żadnych objawów.

W zaawansowanym stadium choroby rak szyjki macicy może zostać wykryty również na podstawie objawów. Krwawienie często występuje podczas lub po stosunku płciowym, a także podczas oddawania moczu traci się kilka kropli krwi. Krwawienie po menopauzie powinno być zawsze wyjaśnione przez lekarza. Jeśli choroba pozostaje niewykryta przez dłuższy czas, może dojść do stałego krwawienia z pochwy lub krwawych upławów. Wtedy może pojawić się również ból w podbrzuszu.

Przyczyny

Rak szyjki macicy prawie zawsze rozwija się w wyniku choroby przenoszonej drogą płciową wywołanej przez wirusa. Jest to wirus brodawczaka ludzkiego (HPV). Przetrwałe zakażenie rakotwórczymi typami HPV jest zwykle warunkiem wstępnym rozwoju raka szyjki macicy. Rozwija się on ze zmian komórkowych na szyjce macicy, tzw. śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Za rozwój raka w około 70% przypadków odpowiadają typy 16 i 18 (HPV wysokiego ryzyka). Jednak większość zakażeń HPV jest rozpoznawana przez własny układ odpornościowy organizmu i usuwana w ciągu 6 miesięcy do 2 lat.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka przetrwałego zakażenia HPV są częste zmiany partnerów seksualnych, palenie tytoniu, wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej, liczba porodów, upośledzenie funkcji układu odpornościowego (np. z powodu zakażenia HIV lub przyjmowania leków), nieodpowiednia higiena intymna oraz inne choroby przenoszone drogą płciową. Wydaje się, że pewną rolę odgrywają również genetyczne czynniki ryzyka.

Częstość występowania

Rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Jednak w krajach, w których standardem jest wczesne wykrywanie raka ginekologicznego, rak szyjki macicy występuje znacznie rzadziej – około 5 przypadków rocznie na 100 000 mieszkańców. Mediana wieku zachorowania wynosi 55 lat. Każdego roku z powodu tego nowotworu umierają około 2 kobiety na 100 000 mieszkańców.

Badania dodatkowe 

• Podczas badania ginekologicznego lekarz pobiera próbkę komórek z szyjki macicy (wymaz cytologiczny). Próbka komórek jest następnie badana pod mikroskopem pod kątem zmian.
• Jeśli wynik badania wzbudza podejrzenia, wykonuje się endoskopię pochwy (kolposkopię), jeśli to konieczne, w znieczuleniu ogólnym. Za pomocą specjalnego przyrządu do badania, wyposażonego w kamerę i źródło światła z przodu, lekarz ginekolog bada strefę transformacji zewnętrznej szyjki macicy i szuka zmian komórkowych lub guza. Pobierane są również próbki tkanek.
• Jeśli istnieje podejrzenie raka inwazyjnego, należy ustalić, czy guz się rozprzestrzenił. W tym celu wykonuje się badanie USG jamy brzusznej i nerek.
• Jeśli choroba jest zaawansowana, wykonuje się tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) miednicy i płuc. Wszystkie badania są całkowicie bezbolesne.

Ocena stopnia zaawansowania 

• W zależności od stopnia zaawansowania choroby i rozprzestrzenienia się raka szyjki macicy dzieli się go na różne stadia.
• Stopień zaawansowania ma duże znaczenie dla wyboru metody leczenia.
• W stadium I choroba jest ograniczona do szyjki macicy. Na tym etapie rokowania są bardzo dobre. W stadium IA guz jest mikroinwazyjny, co oznacza, że jego wielkość nie przekracza kilku milimetrów i nie można go dostrzec gołym okiem. W stadium IB guz jest większy, ale nadal ograniczony do szyjki macicy. 
• Stadium IV występuje znacznie rzadziej i jest najcięższym stadium choroby. Guz, poprzez naczynia krwionośne i limfatyczne, rozprzestrzenił się na pęcherz moczowy lub jelita albo inne obszary ciała.
• Pomiędzy tymi dwoma skrajnościami znajdują się stadia II i III.

Leczenie

• Celem terapii jest wyleczenie choroby lub zapobieganie jej postępowi.
• Lekarze zalecą leczenie dostosowane do konkretnej sytuacji. Tworzenie indywidualnego planu terapii oparte jest na wieloletnim doświadczeniu międzynarodowym i krajowym.

Leczenie chirurgiczne

• Jeśli choroba jest w I stadium, zwykle sugeruje się zabieg chirurgiczny. 
• W najwcześniejszym stadium raka (stadium IA1) i w przypadku zmian przedrakowych, zabieg może być ograniczony do usunięcia szyjki macicy (konizacja), tak, aby nadal istniała możliwość zajścia w ciążę.
• Jeżeli choroba jest bardziej zaawansowana, macicę, ewentualnie wraz z otaczającymi ją węzłami chłonnymi, usuwa się operacyjnie. Zabieg ten nazywany jest histerektomią (w razie potrzeby z limfadenektomią) i zwykle wiąże się z niewielkimi powikłaniami.
• Najczęstszym powikłaniem jest obrzęk limfatyczny. U niektórych kobiet może wystąpić łagodne nietrzymanie moczu po operacji, ale dotyczy to tylko nielicznych pacjentek.
• Dodatkowo istnieje metoda zwana trachelektomią. Polega ona na radykalnym usunięciu szyjki macicy z zachowaniem macicy i może być stosowana w przypadku większych guzów, jeśli płodność kobiety ma zostać zachowana.

Radioterapia

• Jeśli rak jest w zaawansowanym stadium, zalecana jest radioterapia. Przeprowadza się ją również wtedy, gdy lekarze uznają, że ogólny stan zdrowia pacjentki jest na tyle zły, że leczenie chirurgiczne byłoby zbyt dużym obciążeniem.
• Dzięki radioterapii komórki nowotworowe można zniszczyć, nie powodując zbyt dużych uszkodzeń zdrowych komórek.
• Leczenie może odbywać się wewnątrzjamowo, czyli wewnątrz organizmu. W tym przypadku radioaktywne źródło jest umieszczane na kilka minut. w szyjce macicy i górnej trzeciej części pochwy. Zaletą tej metody jest to, że tkanka nowotworowa jest napromieniana z bardzo bliskiej odległości.
• Jednak nie zawsze jest to wystarczające rozwiązanie i dlatego czasami łączy się je z promieniowaniem zewnętrznym. W takim przypadku macica jest napromieniana codziennie od zewnątrz przez okres 5-6 tygodni (w zależności od rozprzestrzenienia się choroby). Napromienianie trwa tylko kilka minut, jest bezbolesne i może być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.
• Radioterapia jest często stosowana w połączeniu z chemioterapią.

Działania niepożądane

• Typowe przejściowe działania niepożądane radioterapii obejmują ból podczas oddawania moczu, biegunka, nudności i wymioty.
• W przypadku radioterapii możliwe są również późniejsze skutki, np. nietrzymanie moczu i stolca.
• Po napromienieniu jajników produkcja hormonów ustaje. Młodsze kobiety wchodzą wtedy przedwcześnie w menopauzę. Dzięki terapii hormonalnej można złagodzić niektóre dolegliwości fizyczne. Jednak wiele kobiet postrzega to jako poważne obciążenie psychiczne – młodsze kobiety są szczególnie zaniepokojone faktem, że nie mogą już mieć dzieci.
• Częstym działaniem niepożądanym radioterapii jest suchość pochwy, która może powodować dyskomfort podczas stosunku seksualnego.

Chemioterapia

• Leczenie farmakologiczne za pomocą leków cytostatycznych nazywane jest również chemioterapią. Stosuje się ją w zaawansowanych stadiach raka szyjki macicy w połączeniu z radioterapią.

Zapobieganie

Szczepienie

• Obecnie dostępne są szczepionki przeciwko wariantom wirusa HPV, które są najsilniej związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka. Szczepienie przeciwko HPV jest zalecane dla dziewcząt i chłopców w wieku od 9 do 14 lat. W razie potrzeby szczepionka powinna zostać podana do 17. roku życia, w miarę możliwości przed pierwszym stosunkiem płciowym.
• Wykazano, że obie obecnie zatwierdzone szczepionki chronią przed zakażeniem HPV i zmianami komórkowymi wywołanymi przez HPV wysokiego ryzyka typu 16 i 18. Wstępne badania pokazują również, że zaszczepione kobiety rzadziej zapadają na raka szyjki macicy niż kobiety niezaszczepione. Jedna ze szczepionek jest skuteczna przeciwko łącznie 9 typom HPV i tym samym dodatkowo chroni przed wystąpieniem brodawek narządów płciowych (kłykcin kończystych).
• Działania niepożądane szczepienia mogą obejmować reakcje immunologiczne w miejscu szczepienia, bóle i zawroty głowy.
• Ponieważ szczepionki nie zapobiegają wszystkim zakażeniom HPV wywołującym raka, nawet zaszczepione kobiety powinny nadal regularnie zgłaszać się na badania przesiewowe do gabinetu ginekologicznego.

Badania przesiewowe w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy

• Najpóźniej od 20. roku życia kobiety powinny regularnie zgłaszać się na badania w kierunku wczesnego wykrywania raka.
• U zdrowych kobiet, u których wyniki badań nie budzą zastrzeżeń, wystarczy wykonać to badanie raz w roku. Jeśli wyniki wskazują na wyraźne zmiany komórkowe, dalsze badania przeprowadza się według ustalonego harmonogramu.
• W ramach programu badań przesiewowych, kobiety w wieku powyżej 35 lat, oprócz wymazu komórkowego, powinny również mniej więcej co 3 lata badać się pod kątem zakażenia HPV.

Dalsze działania profilaktyczne

Rokowanie

Od zakażenia HPV do rozwoju zmian komórkowych prowadzących do inwazyjnego nowotworu zwykle upływają lata lub dziesięciolecia.

Wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku raka szyjki macicy wynosi średnio 65-69%, a w przypadku stadium I – 95%. Rokowanie jest bezpośrednio związane z wielkością guza i jego rozprzestrzenieniem w momencie leczenia.

Dodatkowe informacje

• Zakażenie wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV)
• Wymaz z szyjki macicy
• Zmiany komórkowe szyjki macicy
• Brodawki narządów płciowych (kłykciny kończyste)
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Rak szyjki macicy – Informacje dla lekarzy

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Lek. Kalina van der Bend, recenzent