Co to jest mononukleoza?

Mononukleoza, nazywana inaczej gorączką węzłową, chorobą Pfeiffera, to choroba wywoływana przez wirusa Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) z rodziny wirusów opryszczki (herpeswirusów). Patogen jest przenoszony przez ślinę.

Choroba zazwyczaj objawia się bólem gardła, gorączką oraz obrzękiem węzłów chłonnych. Zazwyczaj objawy ustępują w ciągu kilku tygodni, ale czasem może minąć kilka miesięcy, zanim pacjent znów poczuje się całkowicie zdrowy.

Częstotliwość występowania

Zakażenie wirusem Epsteina-Barr jest powszechne, prawie cała dorosła populacja jest już nim zakażona. Badanie na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi może wykazać, czy dana osoba przeszła zakażenie wirusem w ciągu swojego życia. Przeciwciała te występują u 90–95% ludzi. 

Nie każde zakażenie spowoduje wystąpienie typowych objawów tej choroby. Wiele osób dotkniętych chorobą nie ma żadnych dolegliwości (przebieg bezobjawowy). Mononukleoza występuje przede wszystkim w grupie wiekowej od 16 do 20 lat. U około jednej trzeciej zakażonych osób rozwija się jawna gorączka węzłowa. Ogólnie przyjmuje się, że rocznie występuje 6–8 przypadków zachorowań na 1000 osób. Płeć i pora roku nie wydają się odgrywać większej roli.

Przyczyny

Mononukleozę wywołuje wirus Epsteina-Barr z rodziny wirusów opryszczki. Do zakażenia dochodzi przez ślinę, np. podczas picia z tej samej butelki lub przy pocałunku, dlatego choroba ta nazywana jest również chorobą pocałunków. Nawet bezobjawowi nosiciele wirusa mogą zarażać inne osoby. U około 12–25% seropozytywnych (z obecnymi w organizmie przeciwciałami) zdrowych dorosłych patogeny EBV bytują w gardle.

Po wniknięciu przez błony śluzowe wirus rozprzestrzenia się w organizmie i atakuje przede wszystkim tkankę limfatyczną. Okres inkubacji, czyli czas od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów choroby, wynosi około 2–7 tygodni. U młodzieży ryzyko rozwoju klinicznie objawowego zakażenia EBV jest większe.

Po przechorowaniu wirus pozostaje w specjalnych komórkach układu odpornościowego, tzw. limfocytach B, do końca życia człowieka. Wirus EBV jest również wykrywalny w komórkach nabłonka błony śluzowej gardła oraz w przewodach wydalniczych ślinianek przyusznych. Stamtąd cząstki wirusa dostają się do śliny.

U osób z obniżoną odpornością możliwa jest reaktywacja wirusa. U nich EBV może wywołać chorobę nowotworową i jest łączony z rozwojem chłoniaków.

Objawy

Mononukleoza zwykle przebiega z bólem gardła, gorączką oraz obrzękiem węzłów chłonnych w szyi. Węzły chłonne zwykle nie bolą, ale są tkliwe przy badaniu palpacyjnym. Mowa jest utrudniona i często nosowa. Przy dużym obrzęku migdałków podniebiennych przełykanie i oddychanie są utrudnione. Niespecyficzne objawy towarzyszące, zwłaszcza na początku choroby, to zmęczenie, utrata apetytu i ogólne złe samopoczucie. Inne możliwe dolegliwości to dreszcze, ból głowy, dolegliwości mięśniowe i stawowe, kaszel, nudności oraz przemijająca wysypka skórna.

Badanie gardła zwykle ujawnia powiększone migdałki podniebienne ze stanem zapalnym, często z białoszarym nalotem. U 25–50% chorych występują drobne krwawienia (wybroczyny) między podniebieniem miękkim a twardym.

Nierzadko choroba powoduje powiększenie śledziony (splenomegalia). U 50–63% pacjentów ten objaw utrzymuje się przez około 1 miesiąc. Wątroba jest powiększona u 1/3 osób dotkniętych chorobą (hepatomegalia). Powiększone narządy są trudne do wykrycia w badaniu fizykalnym i najczęściej zostają zdiagnozowane w badaniu ultrasonograficznym. Starsi chorzy rzadziej niż młodsi skarżą się na zapalenie gardła i powiększone węzły chłonne, ale za to częściej mają powiększoną wątrobę i żółtaczkę (icterus).

Diagnostyka

Diagnozę stawia się na podstawie opisanych dolegliwości i wyników badania fizykalnego. Rutynowa diagnostyka laboratoryjna obejmuje różnicową morfologię krwi (typowo wartości limfocytów są podwyższone), markery stanu zapalnego i próby wątrobowe. 

W celu potwierdzenia diagnozy pomocny jest szybki test EBV, badanie miana przeciwciał EBV oraz rozmazu krwi. Szybki test na EBV często jest jeszcze ujemny w pierwszym tygodniu choroby (u dzieci nawet w 25% przypadków). W tym czasie poziom przeciwciał może być również niski. W przypadku przebiegu bez powikłań rzadko konieczne są badania swoiste dla EBV. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (np. z niedoborem odporności) może brakować odpowiedzi immunologicznej i produkcji przeciwciał, w związku z czym bada się obecność wirusowego DNA, wykrywając go w popłuczynach z gardła, wymazie z gardła lub w próbce krwi.

Niekiedy diagnostykę uzupełnia się o testy na obecność paciorkowców, ponieważ podobne objawy może dawać zapalenie migdałków wywołane przez paciorkowce.

Aby ocenić wielkość śledziony i wątroby, wykonuje się badanie ultrasonograficzne.

Terapia

Nie ma leku, który działała bezpośrednio na wirusa wywołującego mononukleozę. Leczenie ma więc na celu złagodzenie objawów i uniknięcie powikłań.

Na ból gardła polecane są następujące sprawdzone domowe sposoby:

• Dostateczna podaż płynów
• Odpoczynek fizyczny
  
  • Szczególnie w przypadku osłabienia ogólnego stanu fizycznego, podwyższonych prób wątrobowych lub powiększonej wątroby/śledziony zalecany jest odpoczynek i leżenie w łóżku.
  • Odradza się aktywność fizyczną przez pierwsze 3 tygodnie.
  • Przez 3–4 tygodnie należy unikać dużego wysiłku i sportów kontaktowych.
• Rezygnacja z palenia,również unikanie  palenia biernego.
• Powstrzymanie się od spożywania alkoholu.
• Zimne okłady w celu obniżenia gorączki
• Pastylki do ssania z apteki.

Silny ból gardła można leczyć środkami miejscowo znieczulającymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), np. w postaci pastylek, roztworu do płukania lub spray'u. Leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, są zalecane przy gorączce, bólach mięśniowych, trudnościach z przełykaniem. Paracetamol jest metabolizowany przez wątrobę i dlatego należy unikać jego stosowania w przypadku mononukleozy. Młodsze dzieci nie powinny otrzymywać kwasu acetylosalicylowego ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a.

Stosowanie antybiotyków jest zalecane tylko wtedy, gdy istnieje konkretne potwierdzenie współistniejącego zakażenia bakteryjnego, które wymaga leczenia, ponieważ antybiotyki beta-laktamowe (np. amoksycylina) powodują u 70–100% pacjentów reakcję skórną (wysypka polekowa).

Przebieg

Rokowanie w przypadku gorączki węzłowej jest zazwyczaj dobre. Długi przebieg, któremu towarzyszy zmęczenie i osłabienie jest możliwy, ale nie ma pewności, że mononukleoza ma związek z zespołem przewlekłego zmęczenia. Powikłania przy gorączce węzłowej są bardzo rzadkie, ale możliwe:

• Pęknięcie śledziony (uraz śledziony): potencjalnie śmiertelne
• Niedrożność dróg oddechowych spowodowana dużym obrzękiem migdałków: wskazanie do chirurgicznego usunięcia migdałków podniebiennych
• Cytopenia (zmniejszenie liczby komórek krwiotwórczych)
• Objawy neurologiczne: uszkodzenie nerwów czaszkowych, zapalenie mózgu lub opon mózgowych, uszkodzenie poszczególnych nerwów lub korzeni nerwowych, zapalenie nerwu wzrokowego
• Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
• Odwodnienie (dehydratacja).

Dodatkowe informacje

• Ból gardła
• Obrzęk węzłów chłonnych 
• Zapalenie migdałków (tonsillitis)
• Leki, reakcja skórna (rumień polekowy)
• Mononukleoza – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Lek. Hannah Brand, Berlin
• Lek. Jonas Klaus, Fryburg Bryzgowijski
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)