Informacje ogólne

Definicja

• Spektrum morfologiczne choroby stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease – MASLD) rozciąga się od prostego stłuszczenia, poprzez stłuszczeniowe zapalenie wątroby (metabolic steatohepatitis – MASH), aż do zwłóknienia wątroby i marskości wątroby oraz do raka wątrobowokomórkowego lub, rzadziej, do raka przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych.
• Czyste stłuszczenie, bez towarzyszącego zapalenia lub włóknienia: odwracalne, zwykle o niepostępującym przebiegu.
• Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis) charakteryzuje się magazynowaniem tłuszczu (trójglicerydów) w hepatocytach. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby (MASH) rozpoznaje się, gdy oprócz stłuszczenia wątroby występuje również zapalenie.
  • Stłuszczenie niskiego stopnia (łagodne) zajmuje mniej niż 33% miąższu, średniego stopnia (umiarkowane) zajmuje 33–66%, a wysokiego stopnia (ciężkie) zajmuje ponad 66% miąższu.
• W 2023 roku międzynarodowa grupa ekspertów zaleciła stosowanie terminu stłuszczeniowa choroba wątroby (steatosis liver disease – SLD) określającego stłuszczenie wątroby niezależnie od etiologii.¹
  • Wyróżniono podgrupy pacjentów, w zależności od etiologii stłuszczenia:
    • stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) zamiast NAFLD; MASLD definiuje pacjentów ze stłuszczeniem wątroby i co najmniej 1 z 5 kardiometabolicznych czynników ryzyka
    • stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną oraz zwiększonym spożyciem alkoholu (MASLD and increased alcohol intake – MetALD)
    • stłuszczeniowa choroba wątroby związana wyłącznie ze spożywaniem alkoholu (alcohol related liver disease – ALD)
    • stłuszczeniowa choroba wątroby wtórna do innych schorzeń
    • kryptogenna stłuszczeniowa choroba wątroby (cryptogenic steatotic liver disease – cryptogenic SLD).

Epidemiologia

• Częstość występowania MASLD w ogólnej populacji dorosłych w Europie wynosi około 25%.
• Szacuje się, że globalna częstość występowania MASH wynosi 3–5%.
• Niewiele jest danych na temat częstości występowania w populacji ogólnej marskości wątroby wywołanej przez MASH.
• Oceniono, że współczynnik chorobowości MASH w populacjach ryzyka wynosi do 50%.
  • Częstość wzrasta silnie w przypadku nadwagi/otyłości oraz cukrzycy.
• Badania populacyjne większych kohort wykazały większą częstość występowania MASLD u mężczyzn (19–31%) w porównaniu z częstością 15–16% u kobiet.
  • Różnice te dotyczą prawdopodobnie przede wszystkim pacjentów z nadwagą.
  • U pacjentów szczupłych oraz u osób z MASH wpływ płci wydaje się mniej wyraźny.
• W krajach uprzemysłowionych na MASH coraz częściej chorują dzieci i młodzież. Częstość występowania MASH jest znacząco wyższa u chłopców z nadwagą w porównaniu z dziewczętami. U dzieci i młodzieży również mogą występować postaci postępujące.
  • Częstość występowania MASH u dzieci i młodzieży w populacji ogólnej jest niższa niż u dorosłych i wynosi 3–10%.
• Wywołane przez MASH marskość wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy (HCC) są coraz częstszymi wskazaniami do przeszczepu wątroby (liver transplantation – LTx).

Etiologia i patogeneza

• Rozwój MASLD ma przyczyny genetyczne, epigenetyczne, etniczne, hormonalne i środowiskowe.
• MASLD to w najszerszym znaczeniu choroba uwarunkowana metabolicznie. 
• U większości pacjentów z MASLD występuje otyłość centralna (brzuszna) i inne elementy zespołu metabolicznego.
• Jednak MASLD może rozwinąć się również u pacjentów z prawidłową masą ciała (około 20% przypadków, BMI = 18,5–24,9 kg/m²).
• Na naturalny przebieg MASLD mają wpływ elementy stylu życia, takie jak dieta i aktywność fizyczna.
• Otyłość jest wspólnym czynnikiem ryzyka MASLD i cukrzycy typu 2. Wszystkie 3 jednostki chorobowe wykazują rosnącą chorobowość. MASLD i cukrzyca typu 2 są wzajemnie powiązane pod względem zapadalności i rokowania.
  • Istnieje dodatnia korelacja pomiędzy MASLD a różnymi parametrami metabolicznymi (obwód brzucha, wskaźnik masy ciała – BMI, trójglicerydy).
  • Kilka badań wskazuje, że mikrobiom jelitowy jest zaangażowany zarówno w rozwój, jak i progresję MASLD.
• „Dieta zachodnia” u młodzieży jest prospektywnie związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju stłuszczenia wątroby. Tu szczególnie ważną rolę odgrywa spożywanie słodzonych napojów gazowanych (soft drinks).
  • Dodane cukry, sacharoza i prawdopodobnie szczególnie fruktoza mogą przyczyniać się do intensyfikacji lipogenezy i zmniejszania utleniania tłuszczów.
• Istnieją formy mieszane pomiędzy MASLD a alkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby (ALD) określane nazwą MetALD (MASLD ze zwiększonym spożyciem alkoholu).

Czynniki predysponujące

• Z występowaniem MASLD wiążą się:
• podwyższone BMI (szczególnie w przypadku otyłości trzewnej)
• występowanie insulinooporności lub cukrzycy typu 2
• starszy wiek
• płeć męska
• pochodzenie iberyjskie
• predyspozycje genetyczne.
• Do endogennych czynników patogenetycznych zalicza się predyspozycje genetyczne i prawdopodobnie skład mikrobiomu jelitowego.
• Czynniki genetyczne
  
  • Kilka polimorfizmów genetycznych zostało zidentyfikowanych jako możliwe czynniki ryzyka MASLD i ciężkości choroby.
• W szczególności nosiciele allela ryzyka PNPLA3 p.I148M (50% osób pochodzenia europejskiego jest homozygotycznych lub heterozygotycznych) mają zwiększone ryzyko rozwoju stłuszczenia wątroby, zwłóknienia, marskości wątroby i HCC.
• MASLD jest również uważana za niezależny czynnik ryzyka sercowo–naczyniowego i jest predyktorem rozwoju cukrzycy typu 2. W związku z tym MASLD nie należy traktować jako izolowanej choroby wątroby, ale jako element choroby ogólnoustrojowej.
• Palenie tytoniu jest związane z zaawansowanym zwłóknieniem wątroby w MASLD.

ICD–10

• K75.8 Inne określone zapalne choroby wątroby.
• K76.0 Stłuszczenie wątroby niesklasyfikowane gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• MASLD można rozpoznać u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby (stwierdzonym w badaniu obrazowym lub histologicznym) i obecnością co najmniej 1 z poniższych kryteriów:
  • wskaźnik masy ciała (BMI) ≥25 kg/m² lub obwód brzucha >94 cm (mężczyźni) i >80 cm (kobiety),
  • glikemia na czczo ≥5,6 mmol/l (≥100 mg/dl) lub wynik glikemii w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) po 2 godzinach ≥7,8 mmol/l (≥140 mg/dl) lub HbA1c ≥5,7% (≥39 mmol/l) lub rozpoznana cukrzyca typu 2
  • ciśnienie tętnicze ≥130/85 mmHg lub leczenie z powodu nadciśnienia
  • trójglycerydy w osoczu ≥1,70 mmol/l (≥150 mg/dl) lub leczenie hipolipemizujące
  • cholesterol HDL w osoczu  ≤1,0 mmol/l (≤40 mg/dl) – mężczyźni i ≤1,3 mmol/l (≤50 mg/dl) – kobiety lub leczenie hipolipemizujące.
• Jeśli spożycie alkoholu wynosi 140–350 g na tydzień dla kobiet i 210–420 g na tydzień dla mężczyzn lub 20 i więcej g alkoholu dziennie u kobiet i 30 lub więcej g alkoholu u mężczyzn, należy rozpoznać MetALD (MASLD ze zwiększonym spożyciem alkoholu).
• U chorych bez czynników ryzyka MASLD i innych znanych przyczyn stłuszczenia (takich jak alkoholowa choroba wątroby, stłuszczenie polekowe, choroby monogenowe) należy rozpoznać kryptogenną stłuszczeniową chorobę wątroby (cryptogenic steatotic liver disease – cryptogenic SLD).
• Oznaczanie transferyny desialowanej (carbohydrate deficient transferrin – CDT, transferyna ubogowęglowodanowa) nie nadaje się do diagnostyki różnicowej odróżniającej MASLD od choroby alkoholowej wątroby (alcoholic liver disease – ALD) ze względu na niską czułość i swoistość badania.
• W przypadku konieczności uzyskania wiarygodnego dowodu spożywania alkoholu, np. przed wpisaniem na listę do przeszczepu wątroby, można wykonać oznaczenie glukuronidu etylu w moczu lub we włosach.
• W diagnostyce stłuszczeniowych chorób wątroby oprócz alkoholu należy wykluczyć przyczyny wtórne oraz współistniejące choroby wątroby.
• W razie przypadkowo stwierdzonego stłuszczenia wątroby i braku objawów oraz nieodbiegających od normy wartości laboratoryjnych związanych z wątrobą należy ocenić pacjenta pod kątem obecności chorób kardiometabolicznych, spożywania alkoholu i działań niepożądanych leków.

Wyniki incydentalne

• W razie przypadkowego stwierdzenia cech stłuszczenia wątroby i objawów klinicznych/oznak choroby wątroby albo nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych związanych z funkcją wątroby, należy dokonać dalszej oceny pod kątem MASH.
• Do nieinwazyjnej oceny ryzyka dotyczącego progresji zwłóknienia można wykorzystać wskaźnik zwłóknienia wątroby, (NAFLD fibrosis score) który jest obliczany na podstawie następujących parametrów: wiek, BMI, stężenie glukozy we krwi, liczba płytek krwi, albuminy oraz AST i ALT lub FIB-4 obliczany na podstawie wieku, liczby płytek, AST i ALT.

Badania przesiewowe

• Badania przesiewowe pod kątem występowania MASLD u dorosłych nie są obecnie zalecane w populacji ogólnej.
• Jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka rozwoju MASH, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę.
  • Badania diagnostyczne powinny być prowadzone u pacjentów z cukrzycą typu 2, zespołem metabolicznym, nadwagą/otyłością czy nadciśnieniem tętniczym.
  • MASLD należy również rozważyć w przypadku zespołu policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), bezdechu sennego, niedoczynności tarczycy, depresji czy niewydolności nerek.
  • Ogólne badanie przesiewowe krewnych nie wydają się uzasadnione.
• Pacjenci z utrzymującą się lub nawracającą podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych powinni być również przebadani w kierunku MASLD.
• Badania powinny być przeprowadzane przez lekarzy rodzinnych lub lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (pediatrów, lekarzy ogólnych, internistów itp.).
• Diabetolodzy, endokrynolodzy i kardiolodzy również powinni oceniać pacjentów z grup ryzyka pod kątem MASLD.
• Badania powinny być wykonywane przy użyciu USG i nieinwazyjnych pomiarów parametrów (np. rutynowo dostępnych badań laboratoryjnych, badań antropometrycznych, takich jak BMI, obwód talii itp.) służących do obliczania punktacji w odpowiednich skalach (np. FIB–4 lub wskaźnik zwłóknienia wątroby).
• W przypadku wysokiego ryzyka: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa.
• USG jamy brzusznej powinno być stosowane jako podstawowa metoda obrazowania w badaniach przesiewowych pacjentów z podejrzeniem MASLD.
  • Niska czułość w przypadku niewielkiego stłuszczenia – nie nadaje się do wykluczenia MASLD.
• Tomografia komputerowa (TK) ani rezonans magnetyczny (RM) nie powinny być stosowane jako metody diagnostyczne lub przesiewowe w przypadku MASLD.
  • W TK nie jest możliwe różnicowanie pomiędzy MASLD a MASH.
• Pacjentów, u których wielokrotnie lub stale stwierdza się istotne podwyższenie ALT, należy kierować do gastroenterologa/hepatologa w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki, niezależnie od wyników badań przesiewowych.
• U wszystkich chorych na MASLD z zaawansowanym zwłóknieniem należy rozważyć diagnostykę w kierunku HCC.

Wykrywanie aktywności zapalnej

• Obecnie nie ma ustalonej techniki obrazowania pozwalającej na nieinwazyjną ocenę aktywności zapalnej.
• Nie ma dobrze poznanych nieinwazyjnych markerów służących do rozpoznania MASH.

Kryteria histologiczne

• Rozpoznanie histologiczne prostego stłuszczenia wątroby ustala się w przypadku wykrycia stłuszczenia powyżej 5% hepatocytów i braku spełnienia kryteriów dla MASH.
• Histologiczne rozpoznanie stłuszczeniowego zapalenia wątroby (MASH) należy postawić, jeśli oprócz stłuszczenia (>5%) wykrywa się zwyrodnienie balonowe hepatocytów i zapalenie zrazików.
• Biopsja wątroby ma przewagę nad metodami nieinwazyjnymi (badania laboratoryjne, badania obrazowe, elastografia) w wykrywaniu wczesnych stadiów zwłóknienia, aktywności martwiczo–zapalnej i balonowego zwyrodnienia komórek.

Diagnostyka różnicowa

• Alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
• Stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z chemioterapią (chemotherapy–associated steatohepatitis – CASH).
• Wirusowe zapalenia wątroby.
• Niedożywienie jako przyczyna.
• Zaburzenia metabolizmu lipidów jako przyczyna.
• Zaburzenie wątroby wywołane lekami.
• Hemochromatoza.
• Choroba Wilsona.
• Niedobór alfa–1–antytrypsyny.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych.
• Celiakia jako przyczyna.
• Kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego (SIBO) jako przyczyna.
• Stłuszczenie wątroby wywołane lekami: np. przez walproinian, tetracykliny, analogi nukleozydów, ASA, amiodaron, tamoksyfen, metotreksat, glikokortykosteroidy, terapię przeciwretrowirusową, irynotekan, spironolakton, sulfasalazynę.

Wywiad 

• Pacjenci z MASLD są przeważnie bezobjawowi i większość z nich ma prawidłową aktywność transaminaz.
• Ewentualnie początkowo nieswoiste objawy, takie jak apatia, złe samopoczucie i dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha.
• Historia przyjmowania leków i pytania dotyczące stylu życia (dieta, aktywność fizyczna)
  • Nadwaga lub otyłość są uważane za główne czynniki promujące zespół metaboliczny.
• Nawyki dotyczące spożywania alkoholu, np. za pomocą kwestionariusza AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test – test rozpoznawania zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu) lub CAGE, MAST (Michigan Alcoholism Screening Test).
• Wywiad rodzinny.

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne jest zwykle prawidłowe; powiększona wątroba może być wyczuwalna palpacyjnie.
• Często zauważalne są objawy zespołu metabolicznego.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne:
  • glukoza na czczo, HbA1C
  • AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubina
  • cholesterol, HDL, LDL, trójglicerydy
  • kreatynina, kwas moczowy, elektrolity
  • morfologia krwi
  • TSH
  • zobacz też artykuł: zespół metaboliczny.
• Badanie USG
  • Wyraźne stłuszczenie wątroby można stosunkowo łatwo zdiagnozować na podstawie badania ultrasonograficznego (hiperechogeniczna tkanka wątrobowa, osłabienie sygnału miąższu w kierunku grzbietowym).
  • U pacjentów z podejrzeniem MASLD jako podstawowe badanie obrazowe powinno być stosowane USG przez powłoki brzuszne. Badanie nie pozwala na wykluczenie stłuszczenia wątroby ani na różnicowanie między MASLD a MASH.

Stratyfikacja ryzyka

• Przy pierwszym rozpoznaniu MASLD wszyscy pacjenci powinni być stratyfikowani pod kątem ryzyka związanego ze stadium zwłóknienia podstawowego. W tym celu należy stosować nieinwazyjne testy/skale (NAFLD Fibrosis Score (NFS), FIB–4) lub elastografię, ewentualnie również w połączeniu.
  • Pacjenci z niskim ryzykiem zwłóknienia mogą być monitorowani w regularnych odstępach czasu, np. przy użyciu punktacji FIB–4 lub NFS i oznaczania transaminaz.
  • W przypadku zwiększonego ryzyka zwłóknienia lub powtarzających się podwyższonych wartości parametrów wątrobowych: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa
    • W przypadku pacjentów z FIB–4 lub NFS w zakresie pośrednim (między 2 wartościami granicznymi) lub wysokim (FIB–4 ≥2,67 lub NFS >0,676), jako dalsza procedura badawcza po uwzględnieniu odpowiednich chorób współistniejących, zalecana jest dynamiczna elastografia impulsowa (vibration controlled transient elastography – VCTE).
    • W celu wykluczenia zaawansowanego zwłóknienia wątroby oraz marskości wątroby w MASLD mogą być stosowane techniki elastograficzne oparte na ultradźwiękach.
    • Aby wiarygodnie wykryć lub wykluczyć zwłóknienie, należy wykonać biopsję wątroby.
    • Pacjenci z oznakami marskości wątroby wykrytymi metodami nieinwazyjnymi lub histologicznymi powinni być regularnie monitorowani pod kątem rozwoju powikłań choroby.
• Czynniki ryzyka i choroby towarzyszące w MASLD
  • Pacjenci z MASLD powinni być oceniani pod kątem ryzyka sercowo–naczyniowego w taki sam sposób, jak pacjenci z grupy ryzyka zgodnie z wytycznymi towarzystw kardiologicznych.
  • Ze względu na ścisły i wzajemny związek MASLD z metabolicznymi czynnikami ryzyka, diagnostyka MASLD powinna obejmować dokumentowanie BMI, obwód brzucha i ciśnienia tętniczego, jak również pomiar wartości glukozy na czczo, HbA1c, trójglicerydów oraz cholesterolu LDL i HDL.
  • Podczas prowadzonej diagnostyki MASLD powinny być brane pod uwagę inne choroby współistniejące, takie jak (subkliniczna) niedoczynność tarczycy, PCOS i zespół obturacyjnego bezdechu sennego.
• Ocena rokowania i stratyfikacja ryzyka
  • Działania diagnostyczne powinny zmierzać do określenia stopnia zaawansowania choroby, a tym samym służyć indywidualnej ocenie rokowania/stratyfikacji ryzyka.

Diagnostyka specjalistyczna

• Elastografia/elastometria
  • Zobacz wyżej.
• RM
• Istnieją dobrze zwalidowane dane dotyczące badania MRS–PDFF (magnetic resonance spectroscopy proton density fat fraction – pomiar gęstości protonów frakcji tłuszczowej metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego), jednak badanie to nie weszło jeszcze do rutynowej praktyki klinicznej, jest droższe i bardziej wymagające w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym, a przy tym nie jest tak szeroko dostępne.
• TK
  • Nie powinna być stosowana jako podstawowa metoda rozpoznawania ani metoda przesiewowa w przypadku MASLD. TK nie umożliwia adekwatnego różnicowania między MASH a MASLD.
• Biopsja wątroby
  • Do wiarygodnego odróżnienia MASLD od MASH i od marskości NASH.
  • Jeśli ryzyko zwłóknienia jest bardzo niskie, biopsja nie jest konieczna.
  • U 2–7% pacjentów z MASLD biopsja wątroby wykazuje zapalenie (MASH) i zwłóknienie.²
  • Może być wymagane potwierdzenie histologiczne w celu wykluczenia innych chorób wątroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku zwiększonego ryzyka zwłóknienia lub powtarzających się podwyższonych wartości parametrów wątrobowych: skierowanie do gastroenterologa/hepatologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie progresji choroby.
• Profilaktyka i wczesne wykrywanie HCC i pozawątrobowych nowotworów złośliwych.
• Zapobieganie czynnikom ryzyka ich leczenie.
• Zapobieganie zwiększonej zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo–naczyniowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Modyfikacje stylu życia, takie jak zmiana diety z redukcją masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej, mogą poprawić zarówno wartości transaminaz, jak i obraz histologiczny wątroby.
• Podstawą obecnej terapii jest dostosowanie stylu życia oraz kontrola i leczenie zespołu metabolicznego, a zwłaszcza czynników ryzyka sercowo–naczyniowego.
• W przypadku pacjentów otyłych redukcja masy ciała o 10% w ciągu 1 roku jest już wystarczająca, aby znacząco zmniejszyć wynik NAS (NAFLD Activity Score) i stopień zwłóknienia.
  • Redukcja masy ciała jest istotnie związana z poprawą wyników histologicznych, normalizacją poziomu ALT, zmniejszeniem stłuszczenia wątroby i korzystniejszym rokowaniem.³
• W razie niepowodzenia diet redukujących masę ciała i zmiany stylu życia, w przypadku otyłości należy rozważyć farmakoterapię otyłości i/lub operację bariatryczną.
• Abstynencja alkoholowa i abstynencja nikotynowa.
• Spożywanie kawy może być zalecane ze względu na działanie hepato– i kardioprotekcyjne.

Terapie nielekowe

• Redukcja masy ciała
  • Pacjenci z nadwagą lub otyłością chorzy na MASLD powinni zmniejszyć masę ciała o co najmniej 5% w celu zmniejszenia stłuszczenia, zapalenia oraz wartości transaminaz.
  • W celu poprawy uzyskania regresji lub ustabilizowania zwłóknienia u pacjentów z nadwagą/otyłością należy dążyć do redukcji masy ciała o co najmniej 10%. Zaleca się zmniejszenie kaloryczności posiłków o co najmniej 500–1000 kcal na dobę w stosunku do wyjściowej.
  • U pacjentów z MASLD o prawidłowej masie ciała wykazano 50% remisję stłuszczenia, gdy osiągnięto redukcję masy ciała o 3–5%.
• Dieta
  • W celu poprawy stłuszczenia wątroby i wrażliwości na insulinę należy zalecić dietę śródziemnomorską.
• Aktywność fizyczna
  • Zaleca się 150–300 minut w tygodniu aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności (3–6 MET) lub 75–150 minut na dzień aktywności fizycznej o dużej intensywności (>6 MET).
• Pacjenci z MASLD o prawidłowej masie ciała
  • Pacjentom z MASLD i BMI >20 kg/m² należy zalecić dietę śródziemnomorską.
  • U pacjentów z MASLD o prawidłowej masie ciała zgodnie z zaleceniami WHO należy dążyć do aktywności fizycznej, której celem jest budowa mięśni.
• Alkohol i nikotyna
  • Chorzy na MASLD spożywający alkohol w umiarkowanych ilościach powinni ograniczyć spożycie.
  • Pacjenci z marskością wątroby związaną z MASLD powinni zachowywać abstynencję od alkoholu i nikotyny.
• Kawa
  • U pacjentów z MASLD może być zalecane spożywanie kawy (≥3 filiżanek dziennie).
  • Przeglądy systematyczne i metaanalizy sugerują, że picie kawy prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia HCC. Wyższe dawki kawy powodowały większą redukcję ryzyka.
• Szczepienia
  • Pacjenci z MASLD powinni otrzymywać szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami PSO.

Zalecenia dla pacjentów

• Redukcja masy ciała 
  • Dieta ubogokaloryczna dla pacjentów z nadwagą lub otyłością i MASLD.
• Zrównoważona dieta (śródziemnomorska, węglowodany złożone).
• Aktywność fizyczna (3 godziny na tydzień treningu tlenowego).
• Przy MASLD i umiarkowanym spożyciu alkoholu zmniejszyć spożycie alkoholu.
• W marskości wątroby związanej z MASLD – abstynencja od alkoholu i nikotyny.

Farmakoterapia

Farmakoterapia MASLD niezależnie od chorób współistniejących

• Obecnie nie ma zatwierdzonego leku dla wskazania MASLD.
• Zgodnie z aktualnymi danymi nie powinno mieć miejsca powszechne stosowanie takich leków, jak kwas ursodeoksycholowy, pioglitazon, metformina, sylimaryna lub pentoksyfilina, a także takich suplementów diety, jak witamina E lub kwasy tłuszczowe omega–3.

Farmakoterapia cukrzycy

• Ze względu na korzystny wpływ na MASH u chorych na MASLD bez marskości wątroby z cukrzycą typu 2 powinny być stosowane metformina (plus) analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), np. liraglutyd lub semaglutyd.
• U tych pacjentów można rozważyć zastosowanie inhibitorów SGLT2, np. empagliflozyny i dapagliflozyny, lub tiazolidynedionu – pioglitazonu.
• Pacjenci z marskością wątroby związaną z MASH i cukrzycą typu 2 mogą otrzymywać metforminę przy wyrównanej marskości wątroby w stadium A w skali Childa–Pugha i przy prawidłowej funkcji nerek.

Farmakoterapia zaburzeń lipometabolicznych

• Jeśli u pacjentów z MASLD występują zaburzenia metabolizmu lipidów, należy je skutecznie leczyć.
• Statyny mogą być również stosowane u chorych na MASLD z wyrównaną marskością wątroby ze względu na ogólne korzystne działanie.

Terapia farmakologiczna i interwencyjna w otyłości

• Jeśli u pacjentów z MASLD występuje otyłość, należy ją skutecznie leczyć.
• Ze względu na korzystny wpływ na MASH, leki z grupy agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu–1 (GLP–1) lub podwójny agonista GLP-1 i agonista receptorów polipeptydu insulinotropowego zależnego od glukozy (GIP) powinny być stosowane u pacjentów z MASLD bez marskości wątroby, z otyłością i wskazaniem do stosowania leków wspomagających redukcję masy ciała.
• Orlistat, który jest zatwierdzony do leczenia otyłości, może być stosowany u pacjentów z nadwagą i otyłością z MASH.
• W otyłości II. stopnia (BMI ≥35 kg/m²) i III. stopnia (BMI ≥40 kg/m²) z MASLD, o ile nie ma przeciwwskazań i wyczerpano inne możliwości, należy zalecić metaboliczną interwencję chirurgiczną.

Dostosowanie dawki w przypadku zaburzeń czynności wątroby z powodu MASLD

• Obecnie nie można sformułować zaleceń dotyczących dostosowania dawki leków o jakimkolwiek wskazaniu u pacjentów z MASLD przy braku niewyrównanej marskości wątroby.

Zapobieganie

• Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia MASLD
  • spacer, jazda na rowerze, pływanie
  • regularna (od 2 do 3 razy tygodniowo) i przynajmniej 30–minutowa aktywność fizyczna.
• Zwiększone spożycie kalorii jest czynnikiem ryzyka.
• Leczenie zespołu metabolicznego.
• Spożywanie kawy zmniejsza ryzyko wystąpienia HCC w MASLD.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Samo stłuszczenie, bez towarzyszącego zapalenia i zwłóknienia, jest w zasadzie odwracalne i zwykle wykazuje powolny, co najwyżej nieznacznie postępujący, przebieg.
• Stłuszczeniowe zapalenie wątroby (MASH) może prowadzić do zwłóknienia wątroby aż do marskości wątroby i spowodować raka wątrobowokomórkowego (HCC) lub, rzadziej, wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych (intrahepatic cholangiocarcinoma – iCCa).

Powikłania

• U pacjentów z MASLD obserwuje się zwiększoną śmiertelność ogólną, głównie z powodu chorób układu sercowo–naczyniowego, chorób nowotworowych i progresji samej choroby wątroby.
• Choroby sercowo–naczyniowe u pacjentów z MASLD są częstszą przyczyną zgonów niż powikłania związane z wątrobą.
• Rak wątroby (HCC)
  • Insulinooporność, stan zapalny oraz zmiany w zakresie adipocytokin i czynników angiogenezy związane z MASLD są ściśle powiązane z ryzykiem HCC.
  • NASH jest drugą co do częstości występowania chorobą wątroby będącą powodem przeszczepu wątroby u pacjentów z HCC w USA. 
• Marskość wątroby.
• Oprócz ryzyka wystąpienia HCC, u pacjentów z MASLD zwiększa się ryzyko rozwoju pozawątrobowych nowotworów złośliwych, co jest drugą wiodącą przyczyną zgonów u tych chorych.
• MASLD z zaawansowanym zwłóknieniem zwiększa ryzyko raka jelita grubego i raka piersi.

Rokowanie

• MASLD wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w populacji ogólnej. Przyczynę stanowią choroby układu krążenia, choroby nowotworowe oraz sama choroba wątroby.
• MASLD i MASH są uważane za ważne przyczyny marskości wątroby.
• Ryzyko rozwoju HCC u pacjentów z MASH bez marskości wątroby wynosi 0,02% na rok. Przy istniejącej marskości wątroby ryzyko wystąpienia HCC wynosi 1,5% na rok.
• W przebiegu MASH opisywano przypadki HCC nawet przy niewielkim lub umiarkowanym zwłóknieniu. 
• Marskość wątroby związana z MASH lub HCC związany z MASH jest coraz częstszym wskazaniem do przeszczepu wątroby.

Dalsze postępowanie

• Samodzielne monitorowanie masy ciała, regularna aktywność fizyczna oraz odpowiednia dieta powinny być zalecane wszystkim pacjentom z MASLD.
• Wszyscy pacjenci z MASLD powinni podlegać regularnym badaniom kontrolnym (przedmiotowemu i laboratoryjnym).
• Indywidualna progresja zwłóknienia u pacjentów z MASLD może być oceniana poprzez wielokrotne stosowanie testów nieinwazyjnych.
• Podstawowa diagnostyka na potrzeby postępowania długoterminowego:
  • Badanie fizykalne z określeniem BMI, obwodu w talii, ciśnienia tętniczego.
  • Badania laboratoryjne: ALT, AST, GGTP, bilirubina, ALP, morfologia krwi, lipogram (trójglicerydy, cholesterol, HDL, LDL) glukoza na czczo, HbA1C.
• Częstotliwość badań
  • U pacjentów w początkowym stadium MASLD bez zaawansowanego zwłóknienia i bez typowych chorób towarzyszących: co 2–3 lata.
  • W przypadku pacjentów z zaawansowanym zwłóknieniem i/lub MASH badania podstawowe w odstępach rocznych.
• W dłuższej perspektywie należy regularnie oceniać profil ryzyka sercowo–naczyniowego i zwracać uwagę na oferty dostępnych programów badań przesiewowych w kierunku nowotworów.
• Nadzór nad HCC w marskości wątroby MASLD
  • Kontrola pod kątem HCC powinna być prowadzony za pomocą USG wątroby wykonywanego co pół roku przez doświadczonego diagnostę.
• Można przeprowadzić uzupełniające oznaczenie AFP.
• Jeśli wynik badania USG budzi wątpliwości, można wykonać uzupełniające badanie RM wątroby.
• Nadzór nad HCC w MASLD bez marskości wątroby
  • W przypadku pacjentów z MASLD bez potwierdzonej marskości wątroby nie można obecnie sformułować ogólnych zaleceń dotyczących systematycznego nadzoru nad HCC.
• W przypadku zaawansowanego zwłóknienia wątroby MASLD i innych czynników ryzyka (płeć męska, starszy wiek, cukrzyca typu 2, przewlekłe zapalenie wątroby, genetyczne czynniki ryzyka) można zaproponować postępowanie zgodne z zaleceniami dla marskości MASLD.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Istnieje związek między nadwagą, zwiększonym stężeniem cholesterolu i trójglicerydów we krwi, cukrzycą typu 2 oraz chorobą stłuszczeniową wątroby.
• Pacjenci ze stłuszczeniową chorobą wątroby, którzy nie spożywają alkoholu, mają znacznie lepsze rokowania niż osoby chore, które spożywają alkohol.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby.
• Choroby wątroby, podwyższone parametry wątrobowe.

Ilustracje

USG: Hiperechogeniczne stłuszczenie wątroby w zespole metabolicznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

• Zespół metaboliczny — nowa definicja i postępowanie w praktyce. Stanowisko PTNT, PTLO, PTL, PTH, PTMR, PTMSŻ, sekcji Prewencji i Epidemiologii PTK, „Klubu 30” PTK oraz sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej TChP.  journals.viamedica.pl 
• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. ptlo.org.pl

Piśmiennictwo

1. Rinella M.E. et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature, J Hepatol 2023, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Paul S., Davis A.M. JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Diagnosis and management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease, JAMA 2018. doi:10.1001/jama.2018.17365, jamanetwork.com
3. Koutoukidis D.A., Astbury N.M., Tudor K.E., et al. Association of Weight Loss Interventions With Changes in Biomarkers of Nonalcoholic Fatty Liver Disease A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA Intern Med 2019, pmid:31260026, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)