Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego przez neurotropowego wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (wirusa TBEV – tick-borne encephalitis virus), który jest przenoszony przez ukłucia kleszczy.
• Choroba może prowadzić do poważnych, trwałych powikłań neurologicznych, a nawet zgonu.
• Synonimy: odkleszczowe zapalenie mózgu, środkowoeuropejskie zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze, wczesnoletnie lub wiosenno-letnie kleszczowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, 2-fazowa gorączka mleczna, ang. Tick-borne encephalitis (TBE), niem. Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Epidemiologia

• Klesczeowe zapalenie mózgu (KZM) należy do najczęściej rozpoznawanych neuroinfekcji wirusowych w Polsce.¹
  • Głównie w rejonach północno-wschodnich.²
• Ryzyka zachorowania po ugryzieniu przez kleszcza nie można wiarygodnie oszacować, ponieważ dane dotyczące rozpowszechnienia zakażenia wśród kleszczy są bardzo zróżnicowane (0,2–9,3%). Nie każde ukłucie przez zakażonego kleszcza powoduje przeniesienie wirusa.
• Duża część zakażeń przebiega bezobjawowo lub nie występuje druga faza zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
• Europa³
• KZM występuje endemicznie w znacznej części Europy Środkowej, w tym w Polsce, Niemczech, Czechach, Austrii, Szwajcarii oraz na niektórych obszarach Francji (Alzacja) i Holandii.
• Ponadto obszary ryzyka obejmują północne Włochy, dużą część Skandynawii oraz wschodnią i południowo-wschodnią część Europy. W tym kontekście należy wymienić w szczególności kraje bałtyckie: Łotwę, Estonię i Litwę.
• Nie ma ryzyka wystąpienia KZM na Półwyspie Iberyjskim ani w Wielkiej Brytanii.
• Poza Europą ryzyko zakażenia w wyniku kontaktu z kleszczami jest obecne szczególnie w Rosji, Mongolii, północnych Chinach i północnej Japonii.
• Liczbę zachorowań na KZM w Polsce szacuje się na 150 do ponad 250 przypadków rocznie.⁴
  • Graficzna reprezentacja zachorowań w latach 1996–2021 na stronie szczepienia.pzh.gov.pl.
  • Liczba może być znacznie niedoszacowana.¹
  • Istnieją naukowe przesłanki świadczące o tym, że różnice w zapadalności na KZM raportowanej w poszczególnych województwach mogą być niemiarodajne z powodu braku właściwej diagnostyki neuroinfekcji wirusowych na znacznym obszarze Polski.¹
• W Polsce, wg danych NIZP-PZH w 2022 r. odnotowano 446 zachorowań na KZM (zapadalność 1,18 przypadków/100 000 osób/rok)- wzrost w porównaniu z 2021 r. gdy odnotowano 210 zachorowań.⁵
  • Najwięcej występuje na obszarach województw:
    • podlaskiego (zapadalność 11,52/100 000 osób/rok)
    • warmińsko-mazurskiego (4,89/100 000 osób/rok).⁵
  • Kryterium wysokiej endemiczności zgodne z definicją WHO spełnia jedynie województwo podlaskie.¹
• Sezonowość
• Najwięcej zakażeń występuje w okresie od marca do października (wiosna, lato).
• Wiek i płeć
• Choroba dotyczy częściej dorosłych i ma cięższy przebieg u dorosłych niż u dzieci.
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
  • Dane europejskie z 2020 r. wskazują na stosunek mężczyzn do kobiet: 1,5:1.⁶
• Ryzyko zachorowania wzrasta między 40. a 60. rokiem życia.⁶
• Kleszcze występują do wysokości geograficznej ok. 1500 m n.p.m.
• Wilgotne lato i łagodna zima sprzyjają rozprzestrzenianiu się kleszczy.⁷
  • Globalne ocieplanie i zmiany klimatyczne mogą się przyczyniać do wzrostu chorób przekazywanych przez kleszcze.⁸

Etiologia i patogeneza

• Zakażenie wywołuje wirus KZM (TBEV – tick-borne encephalitis virus), który należy do rodziny Flaviviridae (flawiwirusów).¹
  • Jest to wirus typu ssRNA (+) zawierający jednoniciowy kwas rybonukleinowy o dodatniej polarności.
• Trzy znane podtypy wirusa zostały nazwane zgodnie z ich głównym obszarem występowania:
• podtyp środkowoeuropejski, zachodni (TBEV-Eu) 
• podtyp syberyjski, wschodni (TBEV-Sib)
• podtyp dalekowschodni (TBEV-FE).
• Zakażenia wywołane przez podtyp wschodni i dalekowschodni mają często cięższy przebieg.⁹
• Wirus jest przenoszony na człowieka poprzez ukłucia zakażonych kleszczy (główny wektor).
• Gatunkiem kleszcza odpowiedzialnym za przenoszenie choroby w Europie Zachodniej i Środkowej jest kleszcz pospolity (Ixodes ricinus); w Europie Wschodniej, Rosji i Azji — I. persulcatus. Jest to ten sam gatunek kleszcza, który może również przenosić krętki Borrelia i powodować boreliozę.
• Rezerwuarem wirusa są głównie małe gryzonie (myszy), ale także jeże, kozy, owce i bydło.
• W przeciwieństwie do boreliozy, wirusy KZM przenoszone są w ciągu pierwszych kilku minut po ukłuciu kleszcza.¹
• Rzadko opisywano również pojedyncze przypadki po wypiciu zakażonego niepasteryzowanego mleka koziego lub owczego tzw. epidemie mleczne.¹
  • Szacuje się, że ok. 1% wszystkich przypadków KZM jest skutkiem spożycia niepasteryzowanych produktów mlecznych.¹
• Zakażenie człowiek-człowiek zostało opisane jedynie w kontekście przeszczepów narządów lub przetoczeń krwi.¹
• Do namnażania się patogenu wymagana jest minimalna temperatura około 5°C. 
• Od miejsca ukłucia, wirus wędruje do okolicznych węzłów chłonnych, z których rozprzestrzenia się po całym organizmie. Po replikacji w narządach limfatycznych krążący w krwiobiegu wirus przekracza barierę krew-mózg i trafia do OUN.¹

Czynniki sprzyjające ukłuciu przez kleszcza

• Przebywanie w regionach, gdzie żyje gatunek kleszcza Ixodes ricinus.
• Klasycznym siedliskiem kleszczy są rzadkie lasy, obrzeża lasów, wysokie trawy i krzewy. Zaliczają się tu również parki i ogrody miejskie.
• Kleszcze przebywają w roślinności blisko ziemi, nie spadają z drzew.
• Są one aktywne od temperatury 6–8°C i wymagają dużej wilgotności powietrza.¹

ICD-10

• A84 Wirusowe zapalenie mózgu wywołane przez wirusy przenoszone przez kleszcze.
  • A84.0 Dalekowschodnie zapalenie mózgu wywołane przez wirusy przenoszone przez kleszcze (rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu).
  • A84.1 Środkowoeuropejskie zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze.
  • A84.8 Inne zapalenia mózgu wywołane przez wirusy przenoszone przez kleszcze (owcze wirusowe zapalenie mózgu i rdzenia, choroba wywołana przez wirus Powassan).
  • A84.9 Wirusowe zapalenie mózgu wywołane przez wirusy przenoszone przez kleszcze, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Znaczne pogorszenie stanu ogólnego z wysoką gorączką i bólem głowy.
• Pobyt w obszarze ryzyka wystąpienia KZM.
  • KZM należy brać pod uwagę również poza obszarami ryzyka.
• Ukłucie przez kleszcza, jeśli pacjent je sobie przypomina.
  • Około 1/3 chorych nie zgłasza ukłucia przez kleszcza.
• Ewentualnie także spożycie niepasteryzowanego mleka (koziego, owczego, rzadziej krowiego).¹
• Możliwe deficyty neurologiczne (w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu lub zapalenia rdzenia kręgowego).
• Cechy stanu zapalnego we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).
• Serologicznie potwierdzone zakażenie KZM.

Diagnostyka różnicowa

• Neuroborelioza 
• Rzadko przebiega z wysoką gorączką lub bólem głowy.
• Częściej zaburzenia czucia i ból w obrębie tułowia i kończyn.
• Inne bakteryjne lub wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
• Szczególnie ważne jest odróżnienie od opryszczkowego zapalenia mózgu.
• Wykrycie typowych zmian w okolicy skroniowej w obrazowaniu mózgu metodą magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI).
• dodatni wynik badania PCR płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku wirusa opryszczki (Herpes simplex virus — HSV).
• Do czasu potwierdzenia rozpoznania zaleca się terapię przeciwwirusową przeciwko opryszczkowemu zapaleniu mózgu.
• Grypa we wczesnej fazie choroby.
• Zakażenie SARS-CoV-2.

Wywiad i badanie fizykalne

• Okres inkubacji od ukłucia przez kleszcza do wystąpienia objawów wynosi od 7 do 14 dni,⁴ z zakresem 5–28 dni.¹
  • Po zakażeniu drogą pokarmową jest on krótszy i trwa 3–4 dni. ¹
• Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, od bezobjawowego do bardzo ciężkiego przebiegu choroby.
  • Wg danych europejskich, nawet 2/3 zakażeń wirusem KZM może być bezobjawowa.⁷
• Faza 1 (faza wiremii, faza gorączkowa, faza zwiastunowa)
• Możliwe ukłucie przez kleszcza w wywiadzie lekarskim.
• Objawy grypopodobne ze znacznym pogorszeniem stanu ogólnego¹:
  • wysoka gorączka (99%)
  • zmęczenie (63%)
  • apatia (62%)
  • ból głowy i bóle stawowo-mięśniowe (54%)
  • zawroty głowy
  • ewentualnie ból brzucha, biegunka.²
• Czas trwania około 4 dni (zakres 1–8 dni).
• Według danych europejskich u 70–80% chorych po pierwszej fazie dochodzi do wyzdrowienia.⁷
• Dane polskie znacząco się różnią – sugerują, że jedynie 13–26% chorych po pierwszej fazie zdrowieje¹ (możliwość błędu statystycznego z niedoszacowania przypadków choroby).
• Okres pozornego zdrowia.
  • Przerwa bez gorączki przez kilka dni (zazwyczaj 8–11 dni).
• Faza 2 (faza neurologiczna, faza neuroinfekcji, związana z inwazją wirusa do OUN)
  • U 20–30% zakażonych (wg danych europejskich).⁷
  • Postać oponowa, w ok. 50% przypadków — izolowane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).
  • Postać mózgowa, w ok. 40% przypadków — zapalenie mózgu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu). 
  • Postać mózgowo-rdzeniowa, w ok. 10% przypadków — zapalenie rdzenia kręgowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego, ew. z zajęciem korzeni nerwów).
  • Do objawów neurologicznych należą m.in.:¹
  • gorączka do 40°C
  • ból głowy
  • sztywność karku (objawy oponowe)
    • nieobecne u 10–30% chorych
  • wymioty
  • zaburzenia równowagi, zawroty głowy
  • zaburzenia świadomości (31%)
  • dezorientacja
  • objawy psychiatryczne
  • napady drgawkowe
  • mioklonie
  • ataksja (18%)
  • porażenia nerwów czaszkowych (11%)
    • powodując zaburzenia połykania, mowy i słuchu
  • porażenia mięśni twarzy i szyi
  • porażenia mięśni oddechowych
  • niedowłady kończyn (15%).
  • Mogą również występować objawy laryngologiczne, w tym:
    • jednostronny ubytek słuchu
    • szumy uszne
    • zawroty głowy.
  • Czasami jedynym objawem jest gorączka.
• Ogólnie łagodny przebieg u dzieci, z tendencją do cięższego przebiegu u dorosłych i osób starszych.
  • Sporadycznie jednak ciężkie dysfunkcje neurologiczne mogą wystąpić również u dzieci.

Badania uzupełniające

• Faza 1
• Często małopłytkowość i leukopenia/ granulocytopenia (najczęściej neutropenia), i nieznacznie zwiększona aktywność aminotransferaz.¹
• W tym czasie wyniki badań serologicznych mogą być nadal ujemne.
• Faza 2 (faza neurologiczna)
• We krwi w fazie neurologicznej zwykle się obserwuje: leukocytoza >10 000 komórek/mikrolitr, podwyższony OB i/lub wzrost stężenia białka C-reaktywnego.¹ 
• Swoiste dla KZM przeciwciała IgM pojawiają się 2–4 tygodnie po ukłuciu kleszcza, przeciwciała IgG – 1–2 tygodnie później.
• Dopiero wykrycie obu przeciwciał świadczy o zakażeniu; nieznacznie podwyższone izolowane przeciwciała IgM mogą być również wynikiem reakcji krzyżowej.
• Badanie przeciwciał przeciwko KZM nie jest dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej.
• W przypadku podejrzenia KZM chorzy powinni zostać skierowani do szpitala.
  • W Polsce obowiązkowa hospitalizacja osób podejrzewanych o zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i
    mózgu.
  • Diagnostyka serologiczna i dalsza prowadzona jest wówczas w warunkach stacjonarnych.

Diagnostyka w szpitalu

• Swoiste przeciwciała IgM i IgG przeciwko wirusowi KZM 
• Metodą diagnostyczną z wyboru jest jednoczesne wykrycie przeciwciał IgM i IgG swoistych dla wirusa KZM w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) lub znaczny wzrost stężenia przeciwciał pomiędzy 2 próbkami w odstępie 2–4 tygodni oznaczanych przy zastosowaniu metody ELISA lub testem chemiluminescencyjnym (CLIA).¹
• Przeciwciała można wykryć na początku 2. fazy choroby (IgM – 2–4 tygodnie po ukąszeniu kleszcza, IgG – 1–2 tygodnie później).
• Dopiero wykrycie obu przeciwciał świadczy o zakażeniu; nieznacznie podwyższone izolowane przeciwciała IgM mogą być również wynikiem reakcji krzyżowej.
• Czynniki zakłócające:
  • Występowanie silnej reaktywności krzyżowej przeciwciał z innymi flawiwirusami (wirus żółtej gorączki, wirus dengi, wirus japońskiego zapalenia mózgu, wirus Zachodniego Nilu, prawdopodobnie również po odpowiednich szczepieniach).¹
  • Szczepienia przeciwko KZM również mogą przez dłuższy czas powodować obecność wykrywalnych poziomów przeciwciał IgM swoistych dla KZM.
  • Rzadko, np. w przypadku immunosupresji, nie można wykryć przeciwciał.
• Badanie PMR 
• W pierwszej fazie choroby wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego mogą jeszcze być prawidłowe.
• Zwiększona pleocytoza.¹
  • Zazwyczaj dochodzi do wzrostu liczby komórek, na początku dominują granulocyty, a później limfocyty.
• Zaburzenie bariery krew-PMR.
• Zwiększone stężenie białka (często >100 mg/dl).¹
  • Wewnątrzoponowa synteza immunoglobulin klasy M, G i A.
• Swoisty dla KZM indeks przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym/surowicy jest podwyższony u 95% pacjentów po 2–3 tygodniach.
• Prawidłowy lub nieznacznie podwyższony poziom mleczanów.
• Prawidłowe stężenie glukozy.¹
• W początkowej fazie choroby (gorączkowej) możliwe jest wykrycie materiału genetycznego wirusa we krwi lub w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (RT-PCR), ale wynik ujemny nie wyklucza choroby.¹
• Diagnostyka obrazowa
• Wynik rezonansu magnetycznego jest przydatny w diagnostyce różnicowej z opryszczkowym zapaleniem mózgu, co często jest konieczne, szczególnie na początku.¹
• U ok. 20% pacjentów występują zmiany sygnału we wzgórzu i ciele modzelowatym.
• W przypadku immunosupresji ogniska zapalne można czasem wykryć także w innych obszarach mózgu i rdzenia kręgowego.
• Nie ma korelacji między opisanymi nieprawidłowościami w badaniach obrazowych a rokowaniem w chorobie, więc nie ma przekonujących wskazań do wykonania rezonansu.
• Może występować podwyższone ciśnienie śródczaskowe.
• Badanie kleszczy na obecność czynników zakaźnych, takich jak krętki Borrelia lub wirusy KZM, nie jest uważane za przydatne.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Wszyscy pacjenci z podejrzeniem KZM powinni być kierowani do szpitala.

Obowiązek zgłaszania do PSSE

• Lekarz ma obowiązek zgłaszenia podejrzenia lub rozpoznania zapalenia opon mózgowo rdzeniowych lub mózgu o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej składając druk ZLK-1 w wersji papierowej lub poprzez gabinet.gov.pl ¹⁰

Leczenie

Ogólne informacje o terapii

• Nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego dla wirusa KZM, dlatego stosuje się terapię objawową¹:
  • leczenie przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.
• W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie.
• Ścisłe monitorowanie stanu neurologicznego.
• Leczenie objawowe gorączki, bólu głowy i napadów padaczkowych, ew. nadciśnienia śródczaskowego.
• Intensywna terapia w przypadku porażenia mięśni oddechowych lub ciężkich zaburzeń świadomości (ok. 5% pacjentów).
• W razie potrzeby środki lecznicze z zakresu rehabilitacji, terapii zajęciowej i logopedii.

Farmakoterapia

• Leczenie bólu głowy np. paracetamolem lub metamizolem, a także lekami przeciwzapalnymi, takimi jak diklofenak lub ibuprofen.
• Do czasu potwierdzenia rozpoznania można rozważyć terapię przeciwwirusową przeciwko opryszczkowemu zapaleniu mózgu.
  • acyklowir i.v. 10 mg/kg co 8 h przez 7–21 dni lub do uzyskania poprawy klinicznej, następnie p.o. (w sumie ≥10 dni leczenia w zależności od stanu klinicznego).¹¹
• W przypadku obrzęku mózgu¹:
  • 20% roztwór mannitolu i.v., hipertoniczna sól (3% roztwór NaCl) oraz, w wyjątkowych sytuacjach, glikokortykosteroidy
  • możliwe jest wykorzystanie hipotermii terapeutycznej, a w pojedynczych przypadkach rozważa się również przeprowadzenie kraniektomii odbarczającej. 
• W przypadku napadów i stanów padaczkowych¹:
  • dożylne podawanie leków z grupy benzodiazepin, fosfenytoiny, kwasu walproinowego lub lewetyracetamu.

Zapobieganie

• Środki zapobiegawcze przeciwko ukłuciom kleszczy¹²
• Noszenie długich rękawów i spodni, jasnych ubrań (łatwiej zauważyć kleszcze), zakrywanie kostek, korzystanie ze ścieżek i szlaków zamiast chodzenia w wysokich trawach.
• Stosowanie środków odstraszających owady (repelentów) na skórę i odzież może zmniejszyć liczbę kleszczy, które się przyczepiają. Jednak efekt ten szybko zanika (po kilku godzinach).⁷
• Szybkie usuwanie znalezionych kleszczy ze skóry czy ubrań; po spędzeniu czasu na łonie natury dokładne sprawdzanie, czy nie ma kleszczy, zwłaszcza u dzieci.
• Ze względu na szybkie przenoszenie wirusa KZM, zalecenia te są bardziej skuteczne w zapobieganiu boreliozie, która jest przenoszona dopiero w późniejszym etapie aktu ssania.
• Należy w miarę możliwości usunąć wszystkie części kleszcza, aby uniknąć zakażenia.
  • W tym celu należy chwycić kleszcza pęsetą lub specjalnym narzędziem do usuwania kleszczy blisko powierzchni skóry, czyli za aparat gębowy (nigdy za tułów!), i powoli pod kątem prostym wyciągnąć go ze skóry.
  • Jeśli to możliwe, kleszcza nie należy obracać, a w żadnym wypadku nie wolno go przed usunięciem skrapiać olejem ani klejem.
  • Po usunięciu kleszcza wymagana jest staranna dezynfekcja rany. W razie potrzeby należy podać szczepionkę przeciw tężcowi.
• Ze względu na opisywane w pojedynczych przypadkach przenoszenie KZM poprzez niepasteryzowane mleko od zwierząt z obszarów endemicznych, należy unikać spożywania niepasteryzowanego mleka i produktów mlecznych pochodzących od zwierząt z obszarów endemicznych dla KZM.^1,13
• Nie ma dowodów na skuteczność czynnego uodpornienia po ekspozycji, więc nie należy jej zalecać (jedynie szczepienia przed-ekspozycyjne).
• Ze względu na możliwość pogorszenia przebiegu choroby (przez zjawisko antibody enhancement) w Europie nie jest wskazane stosowanie immunoglobulin (uodpornienie bierne) w rutynowym leczeniu chorych na KZM.¹

Szczepienie ochronne (profilaktyka przed-ekspozycyjna)

• Zaleca się szczepienia ochronne:
• jako szczepienie zalecane dla osób przebywających na obszarach ryzyka:
  • osoby zamieszkujące tereny o wysokiej endemiczności zgodnie z definicją WHO (≥5 przypadków/100 000 osób/rok) należy objąć szczepieniem populacyjnym¹
  • mieszkańcom terenów o niskiej i umiarkowanej endemiczności (1–5 przypadków/100 000 osób/rok) rekomenduje się szczepienie przeciw KZM, zwłaszcza obciążonym zwiększonym ryzykiem zachorowania na KZM, a także dzieciom oraz osobom w wieku podeszłym¹ 
  • osobom obciążonym zwiększonym ryzykiem zachorowania na KZM zamieszkującym obszary, na których KZM występuje rzadko (<1 przypadek/100 000 osób/rok), należy zalecać szczepienie przeciw KZM¹
  • osobom szczególnie często podejmującym aktywność fizyczną poza pomieszczeniami (np. biegacze, spacerowicze, grzybiarze, właściciele psów, myśliwi, rodziny z małymi dziećmi) i innym osobom podejmującym aktywność na świeżym powietrzu, w szczególności turystom i uczestnikom obozów i kolonii¹⁴
• w przypadku zagrożeń zawodowych (np. pracownicy leśnictwa, osoby narażone w rolnictwie, żołnierze, funkcjonariusze straży pożarnej i granicznej)¹⁵
• w przypadku podróży do obszarów ryzyka.
• Porady dotyczące szczepień powinny uwzględniać czas trwania, zakres i charakter zagrożenia oraz mobilność pacjenta.
• Należy zwrócić uwagę na sezonowość zachorowań: od kwietnia do listopada.
• Dogodną porą na rozpoczęcie szczepienia jest okres poza aktywnością kleszczy (późna jesień, zima, wczesna wiosna).¹
  • Pierwsze 2 dawki należy podać zimą, by zapewnić ochronę przed okresem wegetacyjnym kleszczy.¹
• Dzieci mogą być szczepione od ukończenia 1. roku życia.
  • Ponieważ ryzyko wystąpienia reakcji gorączkowych jest zwiększone u dzieci w wieku <3 lat (ok. 15%), należy dokładnie omówić wskazania z rodzicami.
• Szczepionki zawierają inaktywowane wirusy; należą do kategorii „nieżywych".¹⁵
• Szczepienie chroni przed wszystkimi 3 podtypami wirusa KZM.
  • Obie dostępne na rynku szczepionki chronią zarówno przed środkowoeuropejskim podtypem wirusa KZM, jak i przed podtypem dalekowschodnim i syberyjskim.¹

Schematy szczepień

Schemat szczepienia Encepur® zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego

• pierwsze szczepienie, drugie szczepienie po 1–3 miesiącach i trzecie szczepienie 9–12 miesięcy po drugim szczepieniu
• przyśpieszony schemat: szczepienia w dniach 0., 7. i 21.
• dawki przypominające:
  • 1. szczepienie przypominające po 3 latach, zgodnie z programem szybkiego schematu po 12–18 miesiącach
  • kolejne szczepienia przypominające dla osób <50 lat co 5 lat, od 50 lat co 3 lata¹

Schemat szczepienia FSME immun® zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego

• pierwsze szczepienie, drugie szczepienie po 1–3 miesiącach i trzecie szczepienie 5–12 miesięcy po drugim szczepieniu
• przyśpieszony schemat: pierwsze szczepienie, drugie szczepienie po 2 tygodniach i trzecie szczepienie 5–12 miesięcy po drugim szczepieniu
• dawki przypominające:
  • 1. szczepienie przypominające po 3 latach
  • kolejne szczepienia przypominające dla osób <60 lat co 5 lat, od 60 lat co 3 lata¹

• Szczepienie podstawowe składa się z 3 dawek. Do ograniczonej czasowo ochrony szczepiennej, np. na wyjazd, wystarczą 2 dawki szczepienia, ale do długotrwałej ochrony wymagane są 3 dawki szczepienia.

 

• Po pełnym uodpornieniu podstawowym można założyć całkowitą ochronę u 99% zaszczepionych. Z reguły 98% jest chronionych już po 2 szczepieniach, a ochrona ta utrzymuje się przez około 1 rok.
• Zapomniane szczepienia przypominające lub niepełne szczepienia podstawowe nie są powodem do wykonania nowego szczepienia podstawowego, nawet jeśli charakterystyki produktów leczniczych częściowo temu przeczą.
• Badania wskazują, że ochrona poszczepienna utrzymuje się znacznie dłużej niż 3–5 lat po szczepieniu podstawowym i szczepieniu przypominającym.
• Szczepionki obu producentów można stosować wymiennie. Preferowane jest jednak uodpornienie podstawowe szczepionką jednego producenta.
• Nie ma wystarczającego doświadczenia ze szczepieniami w ciąży, dlatego należy dokonać dokładnej oceny ryzyka.
  • Zgodnie z wytycznymi WHO zaleca się szczepienie kobiet ciężarnych żyjących na terenach wysoce endemicznych (zapadalność ≥5/100 000/rok).¹⁶  
• W warunkach immunosupresji zwykle nie jest możliwe zbudowanie niezawodnej ochrony poszczepiennej.
• Szczepienie jest na ogół dobrze tolerowane, choć u ok. 10% zaszczepionych występują miejscowe lub ogólnoustrojowe reakcje na szczepionkę.
• Ryzyko niepowodzenia szczepienia wynosi ok. 1:800 000/rok.
• Niestety w Polsce wskaźnik szczepień na KZM jest niski.¹⁷

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Duża część zakażeń przebiega bezobjawowo lub nie przechodzi do fazy 2. zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (70–95%).
• Według danych polskich u 74–87% zakażonych osób rozwija się 2. faza choroby z objawami neurologicznymi¹ (według danych europejskich u 20–30%).⁷
  • Jest to w ok. 50% przypadków izolowane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
  • W ok. 40% przypadków to zapalenie mózgu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu). 
  • W ok. 10% — zapalenie rdzenia kręgowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego).
• Możliwy jest kilkuletni przebieg z zaburzeniami funkcji poznawczych i ewentualnie innymi resztkowymi objawami neurologicznymi.
  • Powikłania neurologiczne mogą ujawniać się nawet po 4 latach od wystąpienia ostrej fazy KZM.¹
• Ryzyko braku całkowitego powrotu do zdrowia jest większe u osób, u których przebieg infekcji był cięższy.¹
  • Łagodny przebieg u dzieci.
  • Ma tendencję do cięższego przebiegu u starszych pacjentów i mężczyzn, często z przedłużoną rekonwalescencją i trwałymi deficytami.
  • W przypadku stosowania leków immunosupresyjnych (np. rytuksymab) zwiększa się ryzyko wystąpienia ciężkiego i śmiertelnego przebiegu.
• Długotrwałe działania rehabilitacyjne są konieczne u około 40% pacjentów z KZM.

Powikłania

• U 35–58% chorych z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego dochodzi do trwałych powikłań neurologicznych.⁴
• U dzieci powikłania mają zazwyczaj charakter poznawczo-behawioralny¹:
  • wysokie ryzyko zaburzeń poznawczych^1,18
  • zaburzenia uwagi i sprawności psychomotorycznej, depresja, zmiany w EEG, zaburzenia pamięci operacyjnej i obniżenie inteligencji (w skali Wechslera) oraz towarzyszące charakterystyczne zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego wskazujące na rozlane uszkodzenia neuronalne.¹
• podczas gdy u starszych chorych dominują powikłania neurologiczne:
  • zespoł pozapalny postencefaliczny (ang. postencephalitic syndrome – PES) występuje u nawet 50% chorych po ostrym KZM wywołanym przez europejski podtyp TBEV i może powodować różne nieswoiste objawy neurologiczne i neuropsychiatryczne, a także resztkowe zaburzenia neurologiczne.¹
• U chorych z porażeniami, zaniki mięśni.²
• Przedłużająca się rekonwalescencja.

Rokowanie

• Ciężkość objawów ostrej fazy KZM u dorosłych koreluje z odległym rokowaniem.¹
• Nieprawidłowości neurologiczne mogą być przejściowe, ale mogą też utrzymywać się przez dłuższy czas. Ustąpienie ubytków neurologicznych następuje u 20% pacjentów.
• Przebieg oponowy ma najlepsze rokowanie i zwykle ustępuje bez następstw.
• Przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu często występuje kilkutygodniowe objawy, m.in.:
  • ból głowy
  • zmęczenie
  • zmniejszenie odporności
  • labilność emocjonalna
  • zaburzenia koncentracji, koordynacji i pamięci
  • zaburzenia słuchu lub mowy
  • porażenia.
• Częstość występowania zespołu pozapalnego postencefalicznego (ang. postencephalitic syndrome – PES) zmniejsza się między 6. a 12. miesiącem po zachorowaniu, ale dolegliwości utrzymujące się po 12 miesiącach często pozostają długoterminowo. Po 3 latach nie należy już oczekiwać cofnięcia się objawów.
• Najgorsze rokowanie w zapaleniu mózgu i rdzenia kręgowego (najczęściej występuje w połączeniu z zapaleniem pnia mózgu)¹: 
  • ok. 50% pacjentów zachowuje trwałe deficyty 
  • 30% dotkniętych chorobą umiera.
• U dzieci przebieg jest łagodniejszy, ale u części pacjentów po wyleczeniu opisywane są również deficyty neuropsychologiczne.
  • Dzieci po przebytym KZM powinny być objęte opieką psychologiczną oraz otolaryngologiczną w celu kontroli rozwoju psychicznego oraz wczesnego wykrycia możliwych ubytków słuchu.¹
• Śmiertelność spowodowana KZM u dorosłych sięga 5%, przy czym w następstwie zakażenia podtypem syberyjskim – 3%, a zakażenia podtypem dalekowschodnim 20–40%.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kleszczowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (KZM)
• Ugryzienie przez kleszcza

 Opracowanie

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Aleksandra Danieluk (recenzent)
• Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
• Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
• Anneke Damberg (recenzent/redaktor)
• Birgit Wengenmayer (recenzent/redaktor)