Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadczynność przytarczyc (hyperparathyroidism – HPT) spowodowana jest przewlekłym nadmiernym wydzielaniem parathormonu (PTH).
  • W przypadku nieodwracalnej nadmiernej stymulacji przytarczyc we wtórnej nadczynności przytarczyc mówi się o trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc.
  • Pierwotna w wyniku autonomicznej nadprodukcji PTH.
  • Wtórna jako konsekwencja choroby podstawowej związanej z hipokalcemią (zwłaszcza przewlekłej choroby nerek).

Epidemiologia

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

• Trzecia co do częstości występowania choroba endokrynologiczna po cukrzycy i chorobach tarczycy.
• Występuje częściej niż rak jelita grubego.
• Choroba jest prawdopodobnie rzadziej diagnozowana, niż występuje.¹
  • Częstość występowania bezobjawowych przypadków nie jest dokładnie znana.
• Częstość występowania:
  • Współczynnik chorobowości: 1–3 na 1000 osób
  • Roczna zapadalność: 25–40 na 100 000 osób.
• Płeć:
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn: około 3:1.
  • W młodszym wieku występuje równie często niezależnie od płci.
• Wiek:
  • Rosnąca zapadalność u osób powyżej 50. roku życia.
  • Rzadko u dzieci.
• Genetyka:
  • U młodych pacjentów/dzieci PNP występuje rzadko i budzi podejrzenie mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN1, MEN2a).

Wtórna nadczynność przytarczyc (WNP)

• Częstość występowania WNP zależy głównie od epidemiologii przewlekłej choroby nerek.
  • Może ujawnić się już w stadium G2.
  • W stadiach G3–4 chorobowość WNP wynosi 40–82%.
  • Występuje w różnym stopniu u prawie wszystkich pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

Etiologia i patogeneza

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

• Przeważnie (>80% przypadków) spowodowana pojedynczym gruczolakiem przytarczyc.
  • W około 2% przypadków spowodowana mnogimi gruczolakami.
• Gruczolaki częściej lokalizują się w dolnej części gruczołów.
  • Możliwe jest również występowanie ektopowe (śródpiersie, grasica, tarczyca, za gardłem/przełykiem).²
• W 5–20% przypadków występuje przerost wszystkich czterech przytarczyc.
• Przerost wszystkich przytarczyc jest często uwarunkowany genetycznie i występuje rodzinnie.
• Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący.
  • MEN typu 1: przerost przytarczyc, guzy jelita i trzustki, guzy przysadki mózgowej.
  • MEN typu 2a: przerost przytarczyc, rak tarczycy, guz chromochłonny.
  • Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (multiple endocrine neoplasia – MEN) typ 1 i 2a.
  • Rodzinna izolowana nadczynność przytarczyc.
  • Ciężka pierwotna nadczynność przytarczyc noworodków.
  • Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna (familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH).
• Poniżej 1% przypadków z powodu nowotworu złośliwego gruczołu przytarczyc. 
• Wzrost stężenia PTH powoduje:
  • Hiperkalcemię z następujących powodów:
    
    • Stymulacja przebudowy kości (osteoliza > osteosynteza).
    • Zwiększona resorpcja wapnia z przewodu pokarmowego.
    • Zwiększona nerkowo–kanalikowa resorpcja wapnia (jednak ze zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem).
  • Hipofosfatemię spowodowaną zwiększonym wydalaniem fosforanów z moczem.
  • Kwasicę metaboliczną spowodowaną zwiększonym wydalaniem wodorowęglanów z moczem.
• W 80% przypadków choroba przebiega bezobjawowo.
• Powolny rozwój choroby; po 15 latach obserwacji (głównie bezobjawowych pacjentów) do rozwoju objawów dochodzi jedynie u 1/3 osób.
• Klasyczna triada objawów „kamica, noga i żołądek” (z niem. Stein–, Bein– und Magenpein] z powodu kamicy nerkowej, dystrofii przytarczyczkowej kości oraz dyspepsji/choroby wrzodowej).
  • Obecnie rzadko spotykana.
• Obecnie obraz kliniczny to niespecyficzne objawy oraz zmiany w nerkach i kościach:
  • zmęczenie, osłabienie, drażliwość
  • zaburzenia poznawcze (pamięć, koncentracja)
  • niepokój, depresja
  • kamica nerkowa (około 20%)
  • nefrokalcynoza (rzadko)
  • wielomocz/polidypsja
  • bóle kostne
  • osteoporoza, zwiększone ryzyko złamań
  • bóle mięśni
  • nudności/wymioty, dyspepsja
  • zapalenie trzustki
  • rzadko przełom hiperkalcemiczny.

Wtórna nadczynność przytarczyc

• Wtórna nadczynność przytarczyc występuje głównie jako konsekwencja przewlekłej choroby nerek.³
• Już we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek wzrost stężenia fosforanów w surowicy prowadzi do zwiększonej produkcji czynnika wzrostu fibroblastów 23 (FGF23) w osteocytach.
• FGF23 hamuje resorpcję fosforanów i obniża poziom kalcytriolu (1,25–dihydroksywitaminy D₃).
• Wywołany przez FGF23 niedobór kalcytriolu powoduje hipokalcemię.
• Poprzez hipokalcemię pobudzenie przytarczyc z wytworzeniem i wydzieleniem PTH.
• Przewlekłe narażenie na zaburzenia równowagi elektrolitowej prowadzi do przerostu tkanki przytarczyc, ewentualnie do transformacji guzkowej.⁴
  • Długotrwała nadmierna stymulacja może doprowadzić do autonomicznej produkcji hormonów przez przytarczyce (trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc).⁴
• Wywołane przez nadczynność przytarczyc zaburzenia metaboliczne skutkują zespołem zaburzeń mineralnych i kostnych związanych z PChN (chronic kidney disease – mineral bone disease – CKD–MBD). Występują: 
  • Kliniczne manifestacje osteodystrofii nerkowej:
    • bóle kostne
    • deformacja kości
    • złamania.
  • Zwiększona chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo–naczyniowych. 
  • Osteodystrofia (cztery rodzaje: osteitis fibrosa cystica – OFC, osteomalacja, adynamiczna choroba kości, formy mieszane)
  • Zwapnienia naczyń i zastawek serca.
  • Zwapnienia tkanek miękkich (rzadziej).

Czynniki predysponujące

• Pierwotna nadczynność przytarczyc:
  • wcześniejsze narażenie na promieniowanie
  • leczenie litem.⁵
• Wtórna nadczynność przytarczyc:
  • przewlekła choroba nerek
  • niedobór witaminy D.

ICD–10

• E21 Nadczynność przytarczyc i inne choroby przytarczyc.
  • E21.0 Pierwotna nadczynność przytarczyc.
  • E21.1 Wtórna nadczynność przytarczyc niesklasyfikowana gdzie indziej.
  • E21.2 Nadczynność przytarczyc, inna.
  • E21.3 Nadczynność przytarczyc, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Wyniki badań laboratoryjnych:
  • hiperkalcemia
  • stężenie parathormonu (PTH) podwyższone lub w górnych granicach normy.
• Rzadko wyniki badań laboratoryjnych charakterystyczne dla PNP mogą być spowodowane stosowaniem diuretyków tiazydowych, zatruciem litem lub witaminą D (w razie potrzeby odstawienie z normalizacją w ciągu 2–3 miesięcy).

Wtórna nadczynność przytarczyc

• Wyniki badań laboratoryjnych:
  • podwyższone stężenie parathormonu (PTH)
  • hipokalcemia
  • przy przewlekłej chorobie nerek:
    • podwyższone stężenie kreatyniny
    • 25–OH–Vit–D₃ w normie lub obniżone
  • przy niedoborze witaminy D₃:
    • stężenie kreatyniny w normie
    • 25–OH–Vit–D₃ znacznie obniżone.

Wywiad

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP)

• Najczęściej przypadkowe wykrycie hiperkalcemii podczas rutynowej kontroli przez lekarza rodzinnego.⁶
• Pacjenci są często bez– lub skąpoobjawowi, z niespecyficznymi dolegliwościami nerwowo–mięśniowymi i neuropoznawczymi, takimi jak: ból mięśni, zmęczenie, zmniejszona aktywność.
• Manifestacje nerkowe występują obecnie najczęściej przy PNP (kamica nerkowa u 20–30%).
• Bardziej wyraźne objawy hiperkalcemii są rzadziej spotykane.
• Ewentualnie dodatni wywiad rodzinny (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza, MEN).
• Możliwe objawy przy hiperkalcemii:⁶
  • Nerkowe: kolka nerkowa, wielomocz, polidypsja.
  • Mięśniowo–szkieletowe: bóle kostne, złamania, bóle stawów, bóle mięśni.
  • Objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności/wymioty, bóle brzucha, zaparcia.
  • Neurologiczne: zaburzenia pamięci, problemy z koncentracją, dezorientacja, zmęczenie, niepokój, depresja.
  • Sercowo–naczyniowe: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, duszność, kołatanie serca, omdlenia.
  • Brak wyraźnej korelacji między nasileniem objawów a poziomem parametrów laboratoryjnych.⁷

Wtórna nadczynność przytarczyc (WNP)

• Przede wszystkim wywiad lekarski i objawy:
  • przewlekłej choroby nerek lub
  • niedoboru witaminy D.

Badanie fizykalne

• Skóra: 
  • bladość (przy niedokrwistości nerkopochodnej)
  • zwapnienia w tkankach miękkich.
• Serce i układ krążenia:
  • nadciśnienie, objawy choroby układu krążenia.
• Jama brzuszna: 
  • możliwe objawy ostrego zapalenia trzustki.
• Układ mięśniowo–szkieletowy: 
  • deformacje kości, osłabienie mięśni.
• Ocena neurologiczna: 
  • deficyty poznawcze.

Diagnostyka laboratoryjna (POZ, głównie AOS) 

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Zalecana diagnostyka laboratoryjna w przypadku PNP to oznaczenie następujących parametrów:⁸
  • parathormon
  • wapń (Ca)*
  • fosforany
  • kreatynina*
  • ALP (fosfataza alkaliczna)*
  • 25–hydroksywitamina D₃ 
  • 24–godzinna zbiórka moczu (wydalanie wapnia).

     * Możliwe do wykonania w POZ.

Wtórna nadczynność przytarczyc

• Zalecenia zgodnie z wytycznymi KDIGO:⁹
  • CKD G3a–G3b: Ca, fosforany, PTH co 6–12 miesięcy.
  • CKD G4: Ca, fosforany co 3–6 miesięcy, PTH co 12 miesięcy.
  • CKD G5: Ca, fosforany co 1–3 miesiące, PTH co 3–6 miesięcy.
  • Od CKD4 ALP co 12 miesięcy (przy zwiększonym PTH nawet częściej).
• W czasie leczenia ewentualne skrócenie odstępów czasowych w celu oceny efektu.⁹
• Od CKD G3a ocena 25–hydroksywitaminy D₃, w razie potrzeby powtórzyć po interwencji terapeutycznej.⁹

Diagnostyka specjalistyczna (AOS)

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Lokalizacja gruczolaków przytarczyc

• Badania lokalizacyjne należy wykonać, gdy są ustalone wskazania do zabiegu chirurgicznego; rozpoznanie nadczynności przytarczyc stawia się na podstawie badań laboratoryjnych.
  • Nie można wiarygodnie wykryć przerostu wielogruczołowego za pomocą obecnych metod obrazowania.
• Badanie USG szyi* (możliwe do wykonania w POZ):
  • Badanie obrazowe z wyboru w celu lokalizacji gruczolaków przytarczyc (czułość >70%).
  • Również do oceny tarczycy.
• Scyntygrafia Tc–99m–MIBI:
  • Zwiększa dodatkowo czułość USG.¹⁰
  • Wykrycie 60–70% gruczolaków przytarczyc.
• Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM):
  • Czułość niższa niż w przypadku USG i scyntygrafii. 
• PET:
  • Alternatywa, jeśli lokalizacja nie jest możliwa przy użyciu innych metod.
• Selektywne pobieranie krwi żylnej:
  • Inwazyjna procedura lokalizacji poprzez pomiar stężenia PTH.
  • Dawniej często wykonywana, obecnie ma mniejsze znaczenie w porównaniu z procedurami nieinwazyjnymi.

Obrazowanie (USG/TK) nerki/dróg moczowych

• USG nerek i dróg moczowych*¹¹ możliwe do zlecenia w POZ.
• Wykrywanie złogów nerkowych, nefrokalcynozy.

Densytometria kostna¹¹

• Po rozpoznaniu PNP należy standardowo wykonać densytometrię kostną kręgosłupa lędźwiowego, kości udowej i dystalnej części kości promieniowej.

Badanie okulistyczne

• Czasem możliwe złogi wapniowe w rogówce (keratopatia wstążkowa).

Konsultacja genetyczna

• Zalecana u pacjentów <40. roku życia z MEN.¹²

Wtórna nadczynność przytarczyc

Diagnostyka obrazowa przytarczyc

• Obrazowanie jak w pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Densytometria kostna

• W stadiach CKD G3a–G5D z zaburzeniami gospodarki wapniowo–fosforanowej lub czynnikami ryzyka osteoporozy należy wykonać densytometrię kostną w celu oceny ryzyka złamań.⁹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia pierwotnej lub wtórnej nadczynności przytarczyc.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Cel skierowania
  • Diagnostyka potwierdzająca/wykluczająca rozpoznanie? Leczenie chirurgiczne? Monitorowanie?
• Wywiad
  • Objawy?
  • Kamica nerkowa?
  • Osteoporoza?
• Badanie fizykalne:
  • Brak cech szczególnych.
• Badania uzupełniające:
  • Wapń.
  • Ewentualnie wyniki USG (przytarczyc, układu moczowego – złogi nerkowe?) i densytometria (osteoporoza).

Leczenie

Cele leczenia

• Pierwotna nadczynność przytarczyc:
  • Skuteczne leczenie hiperkalcemii, unikanie powikłań takich jak kamica nerkowa, osteoporoza.
• Wtórna nadczynność przytarczyc:
  • Minimalizacja patologicznej przebudowy kości, jak również zwapnień poza układem kostnym, i redukcja związanej z tym chorobowości/śmiertelności.

Ogólne informacje na temat leczenia

• Opcje leczenia zależą od rodzaju nadczynności przytarczyc i indywidualnej sytuacji:
  • zabieg chirurgiczny (paratyreoidektomia)
  • leczenie farmakologiczne
  • obserwacja i monitorowanie.

Szczegółowe leczenie w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc

Objawowa PNP

• Paratyreoidektomia jest wskazana i jest leczeniem z wyboru u wszystkich pacjentów z objawową PNP.
  • Poza klasycznym zabiegiem chirurgicznym dostępne są również procedury małoinwazyjne.
  • W wybranych przypadkach można rozważyć radioablację.
  • Uzasadniona jest pooperacyjna suplementacja, np. 1000 mg wapnia i 1000 j.m. witaminy D przez 12 miesięcy (profilaktyka „zespołu głodnych kości”, hungry bone disease).
• Ograniczenie spożycia wapnia w diecie nie obniża jego stężenia w surowicy.
• Bisfosfoniany obniżają poziom wapnia tylko chwilowo, efekt znika po kilku miesiącach.
• Kalcymimetyki (Cinacalcet) o działaniu obniżającym stężenie PTH – opcja tylko w wyjątkowych nieoperacyjnych sytuacjach, np. w przebiegu nowotworów złośliwych przytarczyc.
  • Cinacalcet nie wpływa na gęstość kości.

Bezobjawowa PNP

• Wskazanie do operacji u rzekomo bezobjawowych pacjentów jest przedmiotem dyskusji.
• Zgodnie z aktualnymi zaleceniami amerykańskimi wskazanie do zabiegu chirurgicznego istnieje wtedy, gdy przy bezobjawowej PNP spełnione jest jedno z poniższych kryteriów:^8,11,13
  • Wiek <50 lat.
  • Stężenie wapnia: Ca w surowicy >0,25 mmol/l (1 mg/dl) powyżej górnej granicy normy lub Ca w moczu >10 mmol/dziennie.
  • Nerki: eGFR <60 ml/min lub dowody w badaniach obrazowych na kamicę nerkową lub nefrokalcynozę. 
  • Kości: osteoporoza ze wskaźnikiem T< -2,5 lub złamaniem kręgu.
  • Zaburzenia neuropoznawcze lub psychiatryczne, które mogą mieć związek z PNP.
• Coroczne monitorowanie można rozważyć u pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów do zabiegu chirurgicznego lub nie wyrażają na niego zgody.¹³
  • Badania laboratoryjne.
  • Densytometria kostna co 1–2 lata.
  • Diagnostyka obrazowa nerek.
• Przy leczeniu zachowawczym należy zwrócić uwagę na:
  • Nieograniczone spożycie wapnia nie pogarsza hiperkalcemii, ale niedobór wapnia może prowadzić do wzrostu stężenia PTH.
  • Prawidłowe nawodnienie (2,5–3 l/dziennie).
  • Odpowiednie spożycie wapnia na poziomie 800–1000 mg/dziennie (brak ograniczenia spożycia wapnia w diecie).
  • Uzupełnienie niedoborów witaminy D.  

Szczegółowe leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc

• Zmniejszenie stężenia PTH przy jednoczesnej kontroli stężenia wapnia i fosforanów w surowicy jest trudne do osiągnięcia.³
• Nie ma ogólnego międzynarodowego konsensusu między nefrologami i endokrynologami w zakresie leczenia WNP.⁴
• Elementy leczenia zachowawczego obejmują:³
  • preparaty z witaminą D
  • kalcymimetyki
  • dieta
  • leki wiążące fosforany
  • redukcję stężenia PTH
  • obniżenie stężenia fosforanów.
• Paratyreoidektomia jest opcją:
  • W przypadku leczenia WNP za pomocą paratyreoidektomii obserwuje się znacznie mniejszą liczbę przypadków trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc po przeszczepie nerki.
  • Przy ciężkiej WNP, która nie może być kontrolowana za pomocą leków.
  • Przed przeszczepem nerki.

Wytyczne KDIGO

• Zgodnie z wytycznymi KDIGO decyzje dotyczące leczenia nie powinny być podejmowane na podstawie pojedynczych pomiarów badań laboratoryjnych, ale na podstawie trendów laboratoryjnych z uwzględnieniem wszystkich wyników dotyczących równowagi kostno–mineralnej.⁹
• W wytycznych KDIGO w stadiach G3a–G5D (dializa) przewlekłej niewydolności nerek (przewlekłej choroby nerek) zaleca się między innymi:⁹
  • Optymalny zakres PTH nie jest znany; w przypadku utrzymujących się podwyższonych/podwyższających się wartości należy ocenić następujące czynniki modyfikujące:
    • Hiperfosfatemia.
    • Wysokie spożycie fosforanów.
    • Hipokalcemia.
    • Niedobór witaminy D.
  • Podwyższone stężenie fosforanów należy obniżyć do normalnego poziomu za pomocą diety lub w połączeniu z lekami wiążącymi fosforany (lub w razie potrzeby za pomocą dializy).
  • Należy unikać hiperkalcemii.
  • Niedobór witaminy D należy skorygować zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej.
  • Przy stadium G5D wartość PTH należy utrzymać w granicach od 2– do 9–krotności górnej granicy normy.
  • W stadium G5D z koniecznością leczenia obniżającego stężenie PTH należy podawać kalcymimetyki, kalcytriol lub aktywne analogi witaminy D (kalcymimetyki aktywują receptor wrażliwy na wapń, co powoduje obniżenie poziomu PTH).
  • Paratyreoidektomia u pacjentów z ciężką nadczynnością przytarczyc, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nerki i drogi moczowe:
  • kamica nerkowa
  • nefrokalcynoza.
• Układ mięśniowo–szkieletowy:
  • osteoporoza
  • osteodystrofia
  • złamania.
• Serce i układ krwionośny:
  • miażdżyca
  • zwapnienie zastawek serca.
• Układ pokarmowy:
  • choroba wrzodowa
  • zapalenie trzustki. 
• Skóra i tkanki miękkie:
  • zwapnienia (kalcyfikacja). 
• Ośrodkowy układ nerwowy:
  • zaburzenia poznawcze
  • depresja, zaburzenia lękowe.
• Przełom hiperkalcemiczny.

Przebieg i rokowanie

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Nawet u 3/4 pacjentów z bezobjawową nadczynnością przytarczyc przez lata nie obserwuje się ciężkich objawów.
  • Młodszy wiek i początek menopauzy są czynnikami ryzyka progresji PNP.
• Po 5–10 latach dochodzi do znacznego obniżenia gęstości kości, dlatego gęstość kości jest ważnym parametrem kontrolnym.
• Możliwy korzystny wpływ leczenia chirurgicznego na jakość życia nawet u pozornie bezobjawowych pacjentów.
• Wyleczalność sporadycznej PNP po skutecznej paratyreoidektomii: 95–99%.¹²
• Po udanym leczeniu chirurgicznym zwykle znaczny wzrost gęstości kości w ciągu roku, 2 lat.
• Znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia kamicy nerkowej po zabiegu chirurgicznym, ale ryzyko nadal nieco zwiększone w porównaniu z populacją ogólną.¹³

Wtórna nadczynność przytarczyc

• Przebieg i rokowanie zależą zasadniczo od choroby podstawowej, czyli najczęściej od przewlekłej choroby nerek.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadczynność przytarczyc.

Ilustracje