Czym jest torbielowatość nerek?

Torbielowatość nerek jest związana najczęściej z chorobą dziedziczną, zwaną autosomalnie dominującą wielotorbielowatością nerek (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD). Charakteryzuje się powstawaniem w nerkach licznych pęcherzyków wypełnionych płynem (torbieli). W zaawansowanym stadium choroby czynność nerek często jest poważnie ograniczona. Poza nerkami ADPKD w różnym stopniu dotyka inne narządy. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle między 30. a 50. rokiem życia. Nadciśnienie tętnicze może wystąpić już u młodych dorosłych, jeszcze przed możliwym do zdiagnozowania pogorszeniem się czynności nerek.

Pojedyncze torbiele nerek są zwykle nieszkodliwe i mogą zostać wykryte podczas badania obrazowego przez przypadek. Szczególnie u osób starszych występują one stosunkowo często.

Autosomalnie dominująca wielotorbielowatość nerek jest jedną z najczęściej występujących chorób dziedzicznych. Częstotliwość występowania tej choroby w Europie Środkowej wynosi ok. 1:1000 mieszkańców, mężczyźni i kobiety chorują z podobną częstością. U 2/3 chorych znane są inne przypadki niewydolności nerek wśród krewnych. W mniej niż 10% przypadków choroba jest spowodowana nowo powstałą mutacją genetyczną. 

Przyczyny

Zdjęcie TK torbieli nerki

Torbielowatość nerek (autosomalnie dominująca wielotorbielowatość nerek) jest chorobą dziedziczną. Analiza podłoża genetycznego wykazała, że ulec zmianie mogą dwa geny: PKD1 (85–90% przypadków) lub PKD2 (10–15% przypadków). Te zmiany (mutacje) genów prowadzą do rozwoju torbieli nerek. Przebieg schorzenia w przypadku mutacji PKD1 jest cięższy niż przy mutacji PKD2 – niewydolność nerek wystąpi u takich chorych około 20 lat wcześniej.

Wraz z wiekiem rośnie liczba i wielkość istniejących torbieli. Powiększenie nerek spowodowane rozrostem torbieli postępuje w sposób ciągły, jest mierzalne i ostatecznie prowadzi do poważnego upośledzenia funkcji nerek. Szybsze powiększanie się wymiarów nerek oznacza szybszy postęp upośledzenia ich czynności. Schyłkowa niewydolność nerek w miarę upływu czasu wystąpi u około 50% dotkniętych pacjentów.

Jak rosną torbiele nerek?

Tempo wzrostu torbieli u poszczególnych pacjentów z torbielowatością nerek (ADPKD) jest bardzo różne. U pacjentów z w pełni rozwiniętą chorobą powiększenie nerki ma związek ze zwiększoną objętością torbieli. Ostatnie badania wskazują, że rozrost torbieli i powiększenie nerek u większości pacjentów z ADPKD jest procesem ciągłym. Rozrost nerek wiąże się przy tym z równomiernym powiększaniem się objętości torbieli, które uciskają pozostały, zdrowy miąższ nerki, pogłębiając niewydolność narządu. Tempo zachodzenia tego procesu jest różne w zależności od pacjenta. Obydwie nerki rozrastają się w tym samym tempie, co wygląda na zmienną "zaprogramowaną" genetycznie. Istnieją jednak przypadki, w których rozrost nerek zachodzi niesymetrycznie.

Objawy i dolegliwości

Przebieg choroby charakteryzuje się powstawaniem w nerkach torbieli, które mogą rozwijać się latami i tym samym w coraz większym stopniu upośledzać czynność nerek. U około połowy pacjentów ostatecznie dochodzi do rozwoju niewydolności nerek.

W większości przypadków torbielowatość nerek w dzieciństwie i okresie dojrzewania nie daje żadnych objawów. Choroba jest zwykle wykrywana między 30. a 50. rokiem życia. Przed pogorszeniem się czynności nerek u większości pacjentów zaczyna występować nadciśnienie tętnicze. Niektórzy pacjenci uskarżają się na krew w moczu lub bóle w boku, które mogą być pierwszymi objawami choroby. Częściej niż u reszty społeczeństwa, u chorych występują infekcje dróg moczowych oraz kamienie nerkowe. W około 70% przypadków choroba występuje rodzinnie, tzn. co najmniej jedna osoba z kręgu najbliższych krewnych również cierpi na torbielowatość nerek.

Osoby dotknięte torbielowatością nerek często obserwują u siebie występowanie zmian w innych narządach. Najczęstsze są torbiele wątroby, które mogą być przyczyną znacznego powiększenia wątroby z objawami ucisku na ten narząd, nie prowadzi to jednak do niewydolności wątroby. Torbiele mogą też wystąpić w trzustce lub w pęcherzykach nasiennych. Sporadycznie pojawiają się m.in. poszerzenia tętnic w mózgu (tętniaki), które zwiększają ryzyko wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego. Mogą wystąpić również uszkodzenia zastawek serca (wypadanie płatka zastawki mitralnej i/lub niewydolność zastawki mitralnej).

Diagnostyka

Rozpoznanie można postawić, jeśli znany jest członek rodziny, u którego wcześniej zdiagnozowano torbielowatość nerek, w takim przypadku zaleca się, aby pozostali członkowie rodziny poddali się badaniom przesiewowym w kierunku tej choroby. Objawy takie jak krew w moczu należy skonsultować z lekarzem. Badanie lekarskie może wykazać powiększenie nerek. Lekarz powinien zmierzyć ciśnienie tętnicze oraz zlecić badania moczu i krwi, aby sprawdzić ogólny stan zdrowia oraz czynność nerek i wątroby. Za pomocą badania USG, rezonansu magnetycznego (RM) lub tomografii komputerowej (TK) możliwe jest wykrycie torbieli oraz ocena wielkości nerek. W przypadku podejrzenia zmian w naczyniach krwionośnych zasadne będzie przeprowadzenie innych procedur diagnostyki obrazowej.

We wczesnej fazie nie istnieją pewne rokowania co do rozwoju choroby. Ocena czynności nerek za pomocą badania krwi (stężenie kreatyniny i eGFR) ma ograniczone znaczenie. Stężenie kreatyniny rośnie dopiero w późniejszym stadium choroby, gdy miąższ nerki ulegnie poważnemu i trwałemu uszkodzeniu. Przebieg wielotorbielowatości nerek można monitorować za pomocą regularnie prowadzonej diagnostyki obrazowej w zakresie ich rozrostu, w tym celu można wykonać np. badanie USG lub RM.

Czy inni członkowie rodziny powinni poddać się badaniu?

Członkom rodziny, którzy chcą dowiedzieć się, czy odziedziczyli chorobę, zaleca się wykonanie badania USG. Podczas badania nie można jednak z całą pewnością wykluczyć torbielowatości nerek u osób poniżej 30 roku życia. Jeśli nie można postawić jednoznacznej diagnozy, do dyspozycji pozostaje analiza genetyczna realizowana we współpracy z genetykiem klinicznym.

Jeśli członek rodziny, w której stwierdzono przypadek ADPKD, nie chce poddać się badaniom obrazowym, od 30. roku życia zalecania jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego.

Poszerzenie tętnic w mózgu (tętniaki) występuje u 4–6% pacjentów z torbielowatością nerek. Dorosłym pacjentom z rodzin, w których zdarzały się przypadki pęknięcia tętniaków, zaleca się przeprowadzenie obrazowania naczyń krwionośnych metodą rezonansu magnetycznego (angiografii RM).

Leczenie

Celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby oraz uniknięcie rozwoju schyłkowej niewydolności nerek.

Zaleca się picie wystarczającej ilości płynów, unikanie napojów zawierających kofeinę. Ponadto należy ograniczyć spożycie soli kuchennej i rzucić palenie. Powinno się unikać leków uszkadzających nerki oraz środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny (tzw. „minipigułki”), ponieważ sprzyjają one wzrostowi torbieli w obrębie wątroby.

Leczeniem torbielowatości nerek zajmują się specjaliści chorób nerek (nefrolodzy). Terapia ma przede wszystkim na celu złagodzenie objawów i zapobieganie powikłaniom. Nadciśnienie tętnicze jest leczone farmakologicznie, aby jak najbardziej oddalić moment pojawienia się niewydolności serca i nerek, w tym celu przepisuje się najczęściej tak zwane inhibitory ACE (m.in. enalapryl, ramipryl). Powikłania takie jak infekcje dróg moczowych oraz kamienie nerkowe są leczone jak u pacjentów bez wielotorbielowatości nerek. 

W razie wystąpienia terminalnej niewydolności nerek wdrażana jest terapia nerkozastępcza (dializowanie), u niektórych pacjentów jako alternatywną formę terapii można rozważyć przeszczep nerki.

Do dyspozycji lekarzy pojawiają się nowe leki, których zadaniem jest spowolnienie wzrostu torbieli. Jednym z nich jest tolwaptan, który od 2021r. jest dostępny w ramach leczenia ADPKD w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ. Lek można stosować u pacjentów z szybko postępującą chorobą, w tej kwestii należy skonsultować się ze swoim lekarzem.

Powikłania

Oprócz niewydolności nerek w przebiegu torbielowatości nerek mogą wystąpić inne dolegliwości lub powikłania:

• Bóle
  • Najczęstszym powikłaniem są przewlekłe dolegliwości bólowe pleców lub brzucha.
  • Ból może pojawić się również w związku z infekcją, krwawieniem do torbieli lub kamieniami nerkowymi.
• Krwiomocz
  • Do większych krwawień dochodzi, gdy pęka torbiel w miedniczce nerkowej, ale mogą pojawiać się również w związku z kamieniami nerkowymi lub infekcją dróg moczowych.
• Kamienie nerkowe
  • Do 20% pacjentów z ADPKD cierpi na kamienie nerkowe.
• Nadciśnienie tętnicze
  • U większości pacjentów obserwuje się nadciśnienie tętnicze.
• Zakażenia
  • Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych powikłań.
  • Infekcja może pojawić się w świetle torbieli nerki.
• Choroby naczyń krwionośnych
  • Zwiększone jest ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego, obecnie można przeprowadzić profilaktyczny zabieg, podczas którego zamyka się poszerzenie tętnicy (tętniaka).
  • Podwyższeniu ulega również ryzyko wystąpienia dusznicy bolesnej, zawału serca lub zaburzeń pracy zastawek serca.

Przebieg choroby i rokowanie

Przebieg choroby charakteryzuje się powstawaniem w nerkach torbieli, które mogą powoli rozwijać się latami i tym samym w coraz większym stopniu upośledzać czynność nerek. U około połowy pacjentów ostatecznie dochodzi do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, która wymaga wdrożenia dializ lub przeszczepu. W przypadku mutacji PKD1 schyłkowa niewydolność nerek pojawia się w średnim wieku 54 lat, zaś dla mutacji PKD2 średnia tego wieku wynosi 74 lata.

Indywidualny przebieg choroby może być bardzo różny. Rokowanie jest niekorzystne w przypadku dużej objętości nerki, wczesnego wieku wystąpienia nadciśnienia tętniczego i powikłań takich jak krwiomocz, kamienie nerkowe, zainfekowane torbiele oraz białko w moczu.

Dodatkowe informacje

• Powikłana infekcja dróg moczowych
• Kamienie nerkowe
• Niewydolność nerek
• Dializa
• Nadciśnienie tętnicze
• Torbiele nerek
• Dusznica bolesna
• Zawał serca
• Krwiomocz
• Wielotorbielowatość nerek – informacje dla lekarzy