Czym są wypadnięcie krążka międzykręgowego i zespół rwy kulszowej?

Przy wypadnięciu krążka międzykręgowego (wypadnięciu dysku) krążek międzykręgowy znajdujący się pomiędzy trzonami kręgów w kręgosłupie jest uszkodzony i przesunął się w kierunku kanału kręgowego. Nie zawsze jest to bolesne. Wypadnięcie krążka międzykręgowego może wystąpić w dowolnym miejscu kręgosłupa. Najczęściej jednak dzieje się to w dolnej części pleców, czyli odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Jeśli krążek międzykręgowy podrażnia lub uciska korzenie nerwowe, wielu chorych odczuwa w plecach ból, który obejmuje również nogi. Najczęstszy jest tzw. ból kulszowy. Jest to forma bólu korzeni nerwowych, która jest wywoływana przez krążek międzykręgowy uciskający nerw kulszowy (łac. nervus ischiadicus). Prowadzi to do bólu w plecach, który promieniuje z tyłu nogi, w dół do stopy. Ból ciągnie się zgodnie z przebiegiem nerwu kulszowego (rwa kulszowa lub zespół rwy kulszowej).

Z kolei lumbago, potocznie zwane „postrzałem”, to ból pleców bez promieniowania do nóg. Połączenie lumbago i rwy kulszowej nazywane bywa rwą kulszową z bólem lędźwiowo-krzyżowym.

Objawy

Ból związany z wypadnięciem krążka międzykręgowego często pojawia się bardzo nagle, na przykład podczas podnoszenia ciężkiego przedmiotu. Ból może pojawić się również wiele godzin lub dni po takim zdarzeniu, czasem w okresie długiego siedzenia. W większości przypadków przyczyny bólu nie można dokładnie określić.

Objawy mogą się znacznie różnić u poszczególnych osób zarówno pod względem zakresu, jak i nasilenia, nawet przy takiej samej formie wypadnięcia krążka międzykręgowego. Jednostronny ból nogi jest zwykle silniejszy niż ból pleców. Ból promieniuje do stopy lub jej palców.

Jeśli nerw jest uciśnięty lub uszkodzony w większym stopniu, oprócz bólu mogą wystąpić inne objawy:

• Zaburzenia odczuwania dotyku/drętwienie w obszarze tylnej części nogi i zewnętrznej części stopy
• Nieprawidłowe odczucia (uczucie mrowienia) w opisanej wyżej okolicy
• Osłabienie mięśni w stopach (chodzenie na czubkach palców lub piętach staje się utrudnione)

Poważną sytuacją jest, gdy pacjent zgłasza ból i drętwienie wewnętrznej strony ud i pośladków połączone z problemami z oddawaniem moczu i wypróżnianiem (zespół stożka rdzeniowego). Są to objawy poważniejszego uszkodzenia nerwów, wymagające natychmiastowej hospitalizacji i operacji.

Ból z powodu wypadnięcia krążka międzykręgowego jest dolegliwością dotykającą około 0,2–0,5% osób w krajach uprzemysłowionych. Jednak tylko około połowa przypadków wypadnięcia krążka międzykręgowego powoduje dolegliwości, pozostałe pozostają niezauważone lub są wykrywane przypadkowo.

Przyczyny

Kręgosłup składa się z trzonów kręgów, między którymi znajdują się krążki międzykręgowe. Krążki międzykręgowe pełnią funkcję amortyzatorów. Umożliwiają one przemieszczanie się poszczególnych kręgów względem siebie, np. podczas zginania pleców.

Każdy krążek międzykręgowy składa się z twardego pierścienia zewnętrznego i miękkiego galaretowatego jądra leżącego w środku. Mocny pierścień zewnętrzny jest zwykle nieco cieńszy w części tylnej i może ulec rozerwaniu w efekcie zużycia związanego z wiekiem lub dużego obciążenia. Części miękkiego rdzenia mogą wtedy wysunąć się i spowodować swego rodzaju wybrzuszenie na zewnętrznej stronie krążka międzykręgowego. Takie wybrzuszenie nazywane jest wypadnięciem lub przepukliną krążka międzykręgowego.

Jeśli wysunięty krążek naciska na jeden z nerwów, które biegną w kanałach między kręgami bezpośrednio w pobliżu krążków, może to prowadzić do bólu i ewentualnego uszkodzenia nerwu.

U większości ludzi wypadanie krążków międzykręgowych jest wynikiem pogarszania się ich stanu w wyniku zużywania się. Z biegiem lat zmniejsza się elastyczność krążków międzykręgowych: zmniejsza się w nich zawartość płynu, stają się bardziej kruche i pojawiają się na nich drobne spękania. Tego typu zmiany są częścią normalnego procesu starzenia, który rozpoczyna się już w młodości. Krążki międzykręgowe nie starzeją się jednak w tym samym tempie u wszystkich ludzi.

Różne czynniki zwiększają ryzyko wypadnięcia krążka międzykręgowego:

• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (zużycie)
• Palenie tytoniu
• Sport z dużym obciążeniem ciężarami
• Zawody wymagające jednostronnego obciążenia fizycznego lub praca jako kierowca autobusu/zawodowy kierowca

Problemy z krążkami międzykręgowymi występują częściej w grupie wiekowej powyżej 30. roku życia, ale są możliwe również u dzieci.

Rozpoznanie

Do zdiagnozowania ostrego bólu pleców zwykle wystarczają wywiad i badanie fizykalne (neurologiczne) przeprowadzone przez lekarza rodzinnego. To, który nerw jest dotknięty, lekarze często potrafią określić na podstawie dokładnej lokalizacji drętwienia, osłabienia mięśni i bólu, a także specjalnych badań. Przydatność zdjęć rentgenowskich w rozpoznawaniu wypadnięcia krążka międzykręgowego jest ograniczona. Dalsze badania innymi technikami obrazującymi, takimi jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, są konieczne tylko w rzadkich przypadkach:

• Gdy w jednej nodze albo w obu nogach występują postępujące objawy porażenia.
• Gdy jest zaburzona funkcja pęcherza moczowego lub jelit.
• Gdy pomimo wielotygodniowego leczenia utrzymują się ciężkie objawy.
• Gdy istnieje podejrzenie, że przyczyną bólu jest inna choroba, np. nowotwór.
• Gdy pacjent przeszedł już operację.

Lekarz zwykle ma uzasadnione powody, aby na początku podchodzić do badań z dużą ostrożnością: badania obrazowe mogą wykazać rzekomą przyczynę bólu pleców, która w rzeczywistości nie ma nic wspólnego z dolegliwościami. Błędne rozpoznanie może prowadzić do niepotrzebnego leczenia, które może nawet zaszkodzić.

Leczenie

Większość osób z wypadającym krążkiem międzykręgowym leczy się „zachowawczo”, czyli bez operacji. Do metod leczenia należą przede wszystkim ćwiczenia, odprężenie i odciążenie, leki przeciwbólowe lub znieczulające miejscowo, a także terapie manualne i fizykalne.

Ruch i odprężenie 

W przeszłości powszechnie zalecano osobom z wypadnięciem krążka międzykręgowego odpoczynek w łóżku od jednego do dwóch tygodni. Dziś wręcz przeciwnie: często zdecydowanie zaleca się utrzymanie aktywności. Długotrwałe leżenie osłabia mięśnie i kości, co może prowadzić do kolejnych problemów zdrowotnych.

Zachowanie aktywności zamiast odpoczynku w łóżku jest też korzystne dla ogólnej mobilności organizmu. O ile ból na to pozwala, rozsądnie jest więc kontynuować normalne czynności życiowe. Ponadto udowodniono, że trening ruchowy może skutecznie zapobiegać ponownym dolegliwościom.

Ćwiczenia relaksacyjne mogą być również warte wypróbowania w przypadku bólu pleców. Na sposób odczuwania bólu i radzenia sobie z bólem mogą mieć wpływ psychika lub poziom ogólnego napięcia u danego człowieka.

U niektórych pacjentów ból łagodzi zimno (np. kompresy chłodzące), u innych ciepło (np. okład błotny).

Leki łagodzące dolegliwości

W celu złagodzenia dolegliwości spowodowanych przez rwę kulszową (ischialgię) po wypadnięciu krążka międzykręgowego można stosować różne leki. Należą do nich przede wszystkim środki przeciwbólowe, ale także przeciwskurczowe i przeciwzapalne. Najczęściej stosowane są następujące środki:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), na przykład diklofenak, ibuprofen i naproksen. Mają one działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Ponieważ NLPZ częściowo hamują krzepnięcie krwi, leki te mogą powodować krwawienia. Mogą one być łagodne, jak np. krwawienie z nosa czy dziąseł, lecz czasem mogą wystąpić poważniejsze krwawienia, np. z przewodu pokarmowego. W niektórych przypadkach NLPZ mogą również powodować wrzody żołądka. Ponadto leki z grupy NLPZ mogą wpływać na czynność nerek. W przypadku astmy, choroby układu sercowo-naczyniowego lub wrzodów żołądka, przed użyciem NLPZ najlepiej skonsultować się z lekarzem.

Paracetamol: także paracetamol jest lekiem przeciwbólowym, ale nie należy do grupy NLPZ. Paracetamol jest uważany za dobrze tolerowany i może być alternatywą zwłaszcza dla osób, które nie tolerują leków przeciwbólowych z grupy NLPZ. Dotyczy to osób z problemami żołądkowymi, a także niektórych osób z astmą. Jednak paracetamol w większych dawkach może uszkodzić wątrobę i nerki. Dlatego zarówno młodzież, jak i dorośli nie powinni przekraczać maksymalnych ilości dobowych podanych w ulotkach dołączonych do opakowania. Oprócz prawidłowej dawki dobowej należy również zachowywać minimalny odstęp czasowy między kolejnymi dawkami. Duża dawka powinna być przyjmowana tylko przez krótki czas.

W przypadku braku reakcji na powyższe leki:

Opioidy: silne środki przeciwbólowe, które mogą być stosowane tylko przez krótki czas i tylko pod kontrolą lekarza. Opioidy różnią się mocą, niektóre są również dostępne w postaci plastrów. Silne opioidy nie są zalecane w leczeniu bólu pleców.

Leki przeciwdrgawkowe: leki te są zwykle stosowane w przypadku padaczki, ale niektóre są również zatwierdzone do leczenia nerwobólu (neuralgii). Do ich działań niepożądanych zalicza się: to senność i zmęczenie. W związku z tym lek może upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów.

Leki przeciwdepresyjne: są zwykle stosowane w leczeniu depresji. Niektóre z tych środków są również dopuszczone do leczenia bólu. Możliwe działania niepożądane to nudności, suchość w ustach, niskie ciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca oraz zmęczenie.

Opioidy, leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne stosuje się zwykle tylko w przypadku przedłużających się dolegliwości i niewystarczającego działania leków przeciwbólowych.

Glikokortykosteroidy: środki przeciwzapalne. Powinny być rozważane tylko wtedy, gdy inne metody leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego są niewystarczające.

Terapie manualne i fizykalne

Gimnastyka lecznicza jest pomocna w korygowaniu złej postawy i napięcia mięśni w przypadkach ograniczonej mobilności z powodu bólu. Terapia manualna nie jest zalecana.

Zastrzyki w okolice kręgosłupa

W tego typu leczeniu iniekcyjnym leki przeciwzapalne, takie jak glikokortykosteroidy, są wstrzykiwane w bezpośrednie sąsiedztwo podrażnionego korzenia nerwowego.

Podczas tego leczenia towarzysząca tomografia komputerowa lub zdjęcie RTG kręgosłupa zapewnia, że zastrzyk zostanie zastosowany we właściwym miejscu.

Zastrzyki w pobliżu kręgosłupa mogą mieć działania niepożądane, takie jak krwawienie wtórne, zakażenie i uszkodzenie nerwów. Nie została udowodniona długoterminowa skuteczność.

Operacja

Jeśli ból nie zmniejszy się w ciągu kilku tygodni/miesięcy, można rozważyć interwencję chirurgiczną w celu odciążenia uszkodzonego nerwu, w zależności od stopnia dolegliwości.

Szybko narastające objawy porażenia i przedłużający się silny ból wymagający leczenia środkami narkotycznymi (opioidami) wymagają jednak szybkiej operacji, podobnie jak zespół ogona końskiego (patrz wyżej).

Bardzo przydatne po operacji okazały się trening i konsultacja pod nadzorem fizjoterapeuty. Należy trenować zarówno mięśnie jak i kondycję fizyczną.

Przebieg

U większości osób dotkniętych chorobą ból i ograniczenia ruchowe wynikające z wypadnięcie krążka międzykręgowego ustępują po pewnym czasie bez konieczności przeprowadzania operacji. Często dochodzi do wyleczenia samoistnego.

Jeśli mimo terapii objawy utrzymują się przez dłuższy czas, staje się coraz mniej prawdopodobne, że znikną same lub dzięki leczeniu zachowawczemu (bez operacji). Często nawet po częściowym ustąpieniu bólu, po jakimś czasie chory ponownie odczuwa dolegliwości.

Większość osób cierpiących na dolegliwości związane z rwą kulszową cierpiała w przeszłości na ból pleców. Wiele osób ma nawracające dolegliwości także po epizodzie rwy kulszowej. Większość z osób, które pracowały w momencie zachorowania, jest w stanie wrócić do pracy. Osoby wykonujące pracę szczególnie wymagającą fizycznie i z uporczywymi epizodami bólu mogą odnieść korzyści z przekwalifikowania się w kierunku pracy mniej wymagającej fizycznie.

Rokowanie

Większość osób czuje się lepiej już po kilku tygodniach. Po kilku miesiącach większość osób nie odczuwa już dolegliwości. Jednak nawet po ustąpieniu objawów wypadnięcie krążka międzykręgowego może pozostać.

Przy operacji przepukliny krążka międzykręgowego jest on usuwany wraz z usunięciem pozostałości treści krążka międzykręgowego (dysku). W większości przypadków ból ustępuje natychmiast po operacji. Krążek międzykręgowy staje się jednak cieńszy i mniej elastyczny. Dodatkowo ograniczona jest ruchomość w tym obszarze pleców.

Operacja nie gwarantuje ustania dolegliwości – po operacji dolegliwości mogą się utrzymywać, a nawet po jakimś czasie nasilić.

Po operacji obowiązują takie same zalecenia dotyczące pracy i obciążeń jak zwykle. Także w tym przypadku ważne jest zachowanie aktywności. Aby zapobiec ponowemu wypadnięciu krążka międzykręgowego, zasadnicze znaczenie ma ukierunkowane ogólne wzmocnienie mięśni. W tej kwestii można uzyskać poradę od lekarzy specjalistów i/lub fizjoterapeutów.

Dodatkowe informacje

• Zespół ogona końskiego
• Ból pleców – aktywność w walce z trwałym bólem
• Ostry ból pleców
• Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha
• Ból pleców – dlaczego ruch jest właściwy
• Ból, programy leczenia wielokierunkowego
• Ból pleców – czy potrzebuję RTG, TK lub MRI?
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Uszkodzenie nerwu kulszowego – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (recenzent)
• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalista medycyny ogólnej, Monachium
• dr n. med. Susanne Meinrenken, Brema