Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: seromukotympanum, wysiękowe zapalenie ucha.
• Nagromadzenie płynu surowiczego i/lub śluzowego w uchu środkowym za nienaruszoną błoną bębenkową, która nie wykazuje oznak stanu zapalnego.
  • W przeciwieństwie do ostrego zapalenia ucha środkowego zwykle nie ma bólu ani zaczerwienienia błony bębenkowej.

Epidemiologia

• Dzieci
  • Do końca 4. roku życia wysięki tympanalne występują nawet u 80% dzieci.¹
  • Szczyt w pierwszych 2 latach życia.
  • Częstość występowania gwałtownie spada po 6. roku życia. 
  • Najczęściej choroba ustępuje samoistnie, ale u 30–40% chorych nawraca. U 10% chorych, utrzymując się powyżej 3 miesięcy, przybiera postać procesu przewlekłego.
• Dorośli
  • Płyn w uchu środkowym występuje również czasami u dorosłych po infekcji górnych dróg oddechowych lub po podróży samolotem.
  • W bardzo rzadkich przypadkach przyczyną niedrożności odpływu jest guz nosogardła, dlatego jednostronny uporczywy wysięk tympanalny u dorosłych powinien być skonsultowany przez laryngologa. 

Etiologia i patogeneza

• Występowanie wysięku tympanalnego w infekcjach wirusowych górnych dróg oddechowych, jako pozostałość po ostrym zapaleniu ucha środkowego lub samoistnie w przypadku zaburzonej funkcji przewodu pokarmowego.

Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych

• Zakażenie może prowadzić do obrzęku błony śluzowej zarówno przewodu, jak i ucha środkowego, z upośledzonym odpływem wydzieliny z ucha środkowego.

Upośledzona czynność trąbki słuchowej

• Upośledzona czynność trąbki słuchowej zwykle z powodu obrzęku błony śluzowej w wyniku infekcji wirusowej lub z powodu hiperplastycznych i skolonizowanych przez drobnoustroje migdałków.
  • Rzadka przyczyna u dorosłych: guz.
• Utrzymująca się dysfunkcja trąbki słuchowej prowadzi do podciśnienia w uchu środkowym.
  • W jego konsekwencji powstaje wysięk, zaburzenie funkcjonowania wyściółki jamy bębenkowej i transportu wydzieliny przez trąbkę Eustachiusza do nosogardzieli.
• W przypadku przedłużających się zaburzeń wentylacji przewodów, błona śluzowa bębenka przekształca się w wydzielniczy, śluzotwórczy nabłonek.
  • W kontekście metaplazji błony śluzowej rozwija się wielowarstwowy nabłonek z komórkami kubkowymi wytwarzającymi śluz.
  • Utrata rzęskowych komórek nabłonkowych, która prowadzi do dalszego utrudniania transportu śluzu.
• Nawracające zaburzenia wentylacji przewodów u dzieci wynikają również z niedojrzałości ich budowy, które są krótkie, szerokie i prawie poziomo dochodzą do nosogardzieli.
• Patologiczne warunki powstające w jamie bębenkowej sprzyjają rozwojowi zakażeń zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych.

Czynniki predysponujące

• Bierne palenie.
• Płeć męska.
• Odwiedzanie świetlic dla dzieci.
• Powiększone, przerośnięte migdałki.
• Atopia (obrzęk alergiczny ujścia kanalików).
• Wady rozwojowe twarzoczaszki.
• Trisomia 21.
• Refluks przełykowo–gardłowy (u małych dzieci).

ICD–10

• H65.0 Ostre surowicze zapalenie ucha środkowego.
• H65.2 Przewlekłe surowicze zapalenie ucha środkowego.
• H65.3 Przewlekłe śluzowe zapalenie ucha środkowego.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
• Ostre zapalenie ucha środkowego.
• Wyciek płynu mózgowo–rdzeniowego z ucha w stanie po urazie.
• U dorosłych, jeśli wysięk tympanalny utrzymuje się, należy wyjaśnić przyczynę ograniczonej funkcji trąbki Eustachiusza (infekcja, guz).

Wywiad 

• Zwykle tylko kilka lub brak objawów, ewentualnie powtarzające się krótkie epizody z bólem ucha.
• U pacjentów stwierdza się przewodzeniowy ubytek słuchu.
  • Niemowlęta nie reagują odpowiednio na głosy lub dźwięki otoczenia.
  • Wyjątkowo głośna mowa przy obustronnym wysięku tympanalnym.
  • U dzieci z powodu niedosłuchu możliwe są zmiany zachowania (nadpobudliwość, „zagapianie się”, nieposłuszeństwo), zaburzenia rozwoju mowy i obniżenie wyników w szkole.
• U dzieci z podejrzeniem wysięku tympanalnego należy zebrać wywiad lekarski:
  • Możliwe przyczyny
    • między innymi informacje o chorobach alergicznych.
  • Czas trwania i zakres ubytku słuchu.
  • Czynniki ryzyka, takie jak wady rozwojowe.
  • Konsekwencje, zwłaszcza problemy z mową, językiem, uczeniem się i zaburzeniami rozwojowymi.
• Dorośli często zgłaszają uczucie ucisku i pełności w uchu.
  • Uczucie „waty w uchu”.

Badanie fizykalne

• W przypadku podejrzenia wysięku tympanalnego należy zbadać błonę bębenkową pod powiększeniem optycznym.
• W przypadku utrzymującego się wysięku tympanalnego lub niejasnych wyników badań ucha, pacjent wymaga skierowania do laryngologa celem wykonania oceny mikroskopowej.
• Badanie jamy ustnej i części ustnej gardła oraz rynoskopia przednia w celu określenia:
  • zakażeń
  • skrzywienia przegrody, odchyleń w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia.
• U dorosłych z uporczywym wysiękiem tympanalnym bez innej rozpoznawalnej przyczyny należy przeprowadzić dalszą diagnostykę nosogardła i okolicy trąbki w celu wykluczenia guza.
• Otoskopia
  • W wysięku tympanalnym płyn jest często widoczny za niezapalną, często cofniętą błoną bębenkową
    • częściowo zwiększone wtłoczenie naczyniowe błony bębenkowej pod mikroskopem
    • czasem bębenek mieni się na niebiesko.
  • Płyn z wysięku może wydawać się przez błonę bębenkową przejrzysty lub żółtawy, w zależności od jego lepkości.
  • Za błoną bębenkową znajdują się np. pęcherzyki powietrza.
• Orientacyjne badanie słuchu kamertonem może wykryć przewodzeniowy ubytek słuchu w przypadku jednostronnego wysięku, ale możliwe tylko u dzieci współpracujących i starszych.
  • Chore ucho Rinne–ujemne i lateralizacja do chorego ucha w teście Webera.

Diagnostyka specjalistyczna

• Otoskopia pneumatyczna
  • Niezalecana według wytycznych USA.
  • Badanie ruchomości błony bębenkowej pod kątem zmian ciśnienia
    • Ograniczona w przypadku wysięku tympanalnego.
  • Czułość 94% i swoistość 80% w wykrywaniu płynu w uchu środkowym.²
• Tympanometria
  • Jeśli wyniki badań otoskopowych/mikroskopowych są niejasne, należy wykonać tympanometrię, jeśli podejrzewa się wysięk tympanalny.
  • Obiektywne badanie słuchu z określeniem oporu błony bębenkowej.
  • Typowy płaski tympanogram z wypełnionym płynem uchem środkowym („linia wydzielnicza”).
• Rynoskopia tylna i w razie potrzeby endoskopia
  • W celu wykluczenia nowotworu u dorosłych oraz oceny nosa i migdałków u dzieci.
• Audiometria progu dźwięku
  • Badanie słuchu dziecka.
  • Może być przeprowadzana zwykle dopiero od 4. roku życia (wymagana współpraca pacjenta).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku utrzymywania się płynu przez 3–4 miesiące i/lub ubytku słuchu/zaburzeń rozwoju mowy skierowanie do gabinetu laryngologicznego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa słuchu i samopoczucia.
• Unikanie niekorzystnego rozwoju zachowania, mowy i zdolności uczenia się.
• Profilaktyka nawracających bólów ucha i zapalenia ucha.

Zalecenia dla pacjentów

• Wentylacja przewodu może być wspierana przez ruchy żucia i połykania (manewr Valsalvy) oraz przez nadmuchiwanie balonu nosowego (manewr Politzera).

Manewr Politzera

• Balon jest przymocowany do „noska” i nadmuchany przez jedno nozdrze, podczas gdy drugie jest zamknięte.
• Zobacz film o tej metodzie: autoinflacja balonu nosowego – University of Southhampton.
• Procedurę przeprowadzono u 320 dzieci w wieku 4–11 lat.³
  • Po 1 miesiącu 47% pacjentów z grupy eksperymentalnej miało prawidłowy tympanogram w porównaniu z 36% dzieci z grupy kontrolnej. Po 3 miesiącach wyniki wyniosły odpowiednio 50% i 38%.
• W analizie Cochrane uznano tę metodę za przydatną w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego ze względu na niski koszt i niewielkie powikłania lub ich brak.⁴
• Uwaga: przeciwwskazanie ropny katar (rozprzestrzenianie się drobnoustrojów)!

Leczenie zachowawcze

• Poprawa wentylacji przewodu za pomocą manewrów Valsalvy i Politzera (patrz powyżej zalecenia dla pacjentów).
• U dzieci z wysiękiem tympanalnym bez dodatkowych czynników ryzyka (dysmorfia czaszkowo–twarzowa, rozszczep podniebienia, istniejący wcześniej niedosłuch odbiorczy, niedowidzenie, zaburzenia rozwoju mowy), przed rozważeniem interwencji chirurgicznej należy odczekać około 3 miesięcy, licząc od początku wysięku lub, jeśli początek jest niejasny, od momentu postawienia diagnozy.
• Glikokortykosteroidy systemowe, antybiotyki lub leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane w leczeniu wysięku tympanalnego u dzieci bez dodatkowych objawów towarzyszących.

Farmakoterapia

• U 75% dzieci z ostrą formą wysiękowego zapalenia ucha następuje samoistne wyleczenie.
• Krople do nosa (leki zmniejszające przekrwienie) łagodzą uczucie zatkania nosa, ale nie poprawiają wyraźnie wentylacji.
• Ani doustne, ani donosowe glikokortykosteroidy nie są zalecane.⁵
  • Można rozważyć zastosowanie glikokortykosteroidów miejscowych w przypadku alergicznego nieżytu nosa lub przerostu migdałków.
• Leki przeciwhistaminowe lub leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej podawane doustnie (również w połączeniu) nie wpływają korzystnie na wyniki leczenia w porównaniu z placebo, zamiast tego występuje więcej działań niepożądanych.⁶
• Nie należy stosować antybiotyków.
  • W analizie Cochrane'a antybiotyki przynoszą niewielkie korzyści w ustępowaniu wysięku tympanonowego, natomiast nie przynoszą korzyści w zakresie poprawy słuchu lub częstości kolejnych wstawień rurki tympanostomijnej.⁷

Leczenie chirurgiczne

• W celu zapobiegania zaburzeniom rozwoju mowy spowodowanym niedosłuchem przewodzeniowym, zalecana jest interwencja chirurgiczna, jeśli wysięk bębenkowy utrzymuje się dłużej niż 3–4 miesiące (bardziej w przypadku czynników ryzyka).
• Stosowane procedury to rurki tympanostomijne, adenotomia i/lub paracenteza.
• U dzieci z wysiękami tympanalnymi utrzymującymi się dłużej niż około 3 miesiące i problemami ze słuchem, należy zalecić paracentezę/założenie rurki tympanalnej.
  • „Problemy ze słuchem” opisują funkcjonalną ocenę tego, jak dziecko radzi sobie ze słuchem w swoim środowisku, niezależnie od progu słyszenia.
• U dzieci z czynnikami ryzyka (patrz wyżej) rurkę tympanostomijną proponuje się we wczesnym okresie, jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo, że wysięk nie zostanie wchłonięty w krótkim czasie.

Rurka tympanostomijna

• Wskazania
  • Dzieci z wysiękiem tympanalnym i grożącym uszkodzeniem błony bębenkowej w wyniku retrakcji.
  • Wady rozwojowe twarzoczaszki, takie jak rozszczep wargi i podniebienia przejawiające uporczywy wysięk.
  • W przypadku wyraźnych zaburzeń rozwoju mowy.
  • W przypadku jednostronnego lub obustronnego niedosłuchu oraz dodatkowych objawów, które można przypisać wysiękowi tympanalnemu.
    • Problemy z równowagą, ból ucha, problemy szkolne i problemy z zachowaniem.
• Mechanizmy działania według metaanalizy⁸
  • Znacząca poprawa słuchu w porównaniu z podejściem zachowawczym dopiero po 1–3 miesiącach, ale już nie po 12–24 miesiącach.
  • Zmniejszenie liczby nawrotów ostrego zapalenia ucha środkowego.
  • Uwaga: po 12–24 miesiącach większość rurek tympanostomijnych już wypadła!
• Środki ostrożności dotyczące aktywności w wodzie
• Metaanaliza nie zaleca specjalnych środków ostrożności w przypadku rurek tympanostomijnych podczas aktywności w wodzie, ponieważ bezwzględne zmniejszenie ryzyka wystąpienia wycieku z ucha z powodu, np. zatyczek do uszu jest bardzo niskie.⁹

Adenotomia

• Usunięcie migdałka gardłowego w leczeniu przetrwałego surowiczego zapalenia ucha przynosi największe korzyści u dzieci ≥ 4 lat.¹⁰
• W Polsce zalecana dla dzieci powyżej 3 roku życia w przypadku przerostu migdałka gardłowego ograniczającego (w więcej niż 60%) drożność części nosowej gardła (istotne pogorszenie oddychania przez nos), przewlekłego lub nawracającego zapalenia zatok przynosowych i błony śluzowej nosa, wad zgryzu.¹¹
• W przypadku przerostu migdałka gardłowego i wysiękowego zapalenia ucha >3 miesięcy, u starszych dzieci należy zalecić adenotomię i paracentezę, a w razie potrzeby założenie rurki tympanostomijnej jako postępowanie wstępne.
  • Połączenie adenotomii i paracentezy jest lepsze od samej paracentezy lub izolowanego założenia rurki tympanostomijnej pod względem długoterminowych wyników.

Zapobieganie

• Karmienie piersią ma działanie ochronne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z reguły surowicze zapalenie ucha środkowego leczy się samoistnie.
• Tempo samoistnego ustępowania zmian zmniejsza się, im dłużej utrzymuje się wysięk tympanalny.
  • Po ostrym zapaleniu ucha środkowego wyleczenie po 3 miesiącach występuje w 75% przypadków.
  • Przewlekłe wysięki tympanalne trwające dłużej niż 3 miesiące goją się po 6–12 miesiącach tylko w około 30% przypadków.

Powikłania

• Przewodzący ubytek słuchu i opóźniony rozwój mowy
  • Przetrwałe wysiękowe zapalenie ucha jest najczęstszą przyczyną zaburzeń słuchu u dzieci.
• Zmiana w ostre ropne zapalenie ucha środkowego.
• Zawroty głowy.
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego, ewentualnie z perlakiem.

Rokowanie

• Przy prawidłowej diagnostyce i leczeniu rokowanie jest dobre.
• U większości pacjentów spontaniczna regresja w warunkach „uważnej obserwacji”.
• W przypadku utrzymującego się wysięku dostępne są opcje leczenia chirurgicznego w celu przywrócenia funkcji słuchu.

Dalsze postępowanie

• Dzieci z wysiękiem tympanalnym powinny być obserwowane aż do ustąpienia wysięku.
• W przypadku leczenia chirurgicznego, obserwacja jest zwykle prowadzona przez specjalistę.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Surowicze zapalenie ucha środkowego jest częstym i niegroźnym schorzeniem.
• Zwykle ustępuje samoistnie.
• Przy odpowiednim leczeniu nie należy obawiać się trwałej utraty słuchu.
• W przypadku pacjentów z drenażem (rurka tympanostomijna) zakaz kąpieli lub stosowanie zatyczek do uszu nie jest konieczne.

Ilustracje