Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zapalna w okolicy pieluszkowej, często z wtórną kolonizacją przez Candida.
• Występuje zarówno u noszących pieluchy niemowląt i małych dzieci (typ I), jak również u dorosłych z nietrzymaniem moczu lub wymagających opieki, noszących pieluchy (typ II lub zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu [incontinence-associated dermatitis – IAD]).

Epidemiologia

• Jedna z najczęstszych chorób skóry u niemowląt, zwykle pomiędzy 7.–12. miesiącem życia.
• Wraz ze wzrostem liczby osób starszych wymagających opieki znacznie wzrasta również częstość występowania pieluszkowego zapalenia skóry u dorosłych.

Etiologia i patogeneza

• Zamknięta przestrzeń i ciepłe, wilgotne środowisko w obszarze przylegania pieluchy powodują macerację górnej warstwy skóry jako bariery ochronnej, przyczyniając się do przenikania substancji drażniących, alergizujących oraz mikroorganizmów do głębszych warstw skóry.
• Sprzyja to kolonizacji grzybami drożdżowymi, zwłaszcza Candida albicans, które występują w jelitach.

Czynniki predysponujące¹

• Wydłużony czas kontaktu z moczem i stolcem (zbyt rzadkie zmiany pieluch).
• Niedostateczna higiena skóry.
• Przewlekłe pocieranie skóry przez pieluchę.
• Płynny stolec, wysoka częstotliwość wypróżnień.
• Podwójne nietrzymanie (kału i moczu).
• Wstępnie uszkodzona bariera ochronna skóry, pH skóry >5,5.
• Kwaśne i pikantne potrawy (spożywane również przez matki karmiące piersią).
• Wrodzone wady układu moczowego.
• Długotrwała antybiotykoterapia.
• Biegunki, stolce o kwaśnym pH.
• Uczulenie na substancje zawarte w pieluszce oraz produktach stosowanych do pielęgnacji okolicy pieluszkowej.

ICD-10

• L22 Pieluszkowe [serwetkowe] zapalenie skóry.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny i wywiad lekarski.

Diagnostyka różnicowa

• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Atopowe zapalenie skóry.
• Alergiczny wyprysk kontaktowy.
• Łuszczyca (w postaci łuszczycopodobnego zapalenia pieluszkowego Jadassohna).¹
• Róża.

Badanie fizykalne¹

• Niewyraźne odgraniczone zaczerwienienie z objawami maceracji, obszarami sączenia, strupami, pęcherzykami i nadżerkami. 
  

  Pieluszkowe zapalenie skóry
• Zazwyczaj zapalenie skóry występuje wszędzie tam, gdzie jest pieluszka, a tym samym substancje wyzwalające stykają się bezpośrednio ze skórą (ważne w diagnostyce różnicowej: brak zajęcia fałdów skórnych).
• Grzyby drożdżakowe rozmnażają się głównie w fałdach skórnych ze względu na ciepłe, wilgotne środowisko sprzyjające kolonizacji. 
• Zakażenie grzybicze można rozpoznać klinicznie po brzeżnym złuszczaniu, grudkach i krostach, a także po ogniskach satelitarnych. 
• Nadkażenie bakteryjne może prowadzić do powstawania ropnych krost, pęcherzy lub miodowo żółtych strupów..
• W przypadku gorączki i rozprzestrzeniającego się zaczerwienienia należy również rozważyć różę.
• Jeśli zajęte są również inne obszary ciała, zwłaszcza skóra głowy, fałdy zauszne, zewnętrzne kanały słuchowe, przyśrodkowe części górnych powiek, twarz, okolica okołopępkowa, pośladki i kończyny po stronie wyprostnej, może to być początkowa manifestacja łuszczycy w okresie niemowlęcym.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie lub leczenie zapalenia.
• Zapobieganie zakażeniom wtórnym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dla chorej skóry najlepiej jest, aby czas kontaktu z substancjami wyzwalającymi był jak najkrótszy.
• Na otaczającą zdrową skórę w celach profilaktycznych można nakładać lipofilową pastę cynkową.
• Uszkodzona skóra powinna być leczona preparatami hydrofilowymi, aby zapobiec dodatkowej okluzji.

Zalecenia

• Częste zmiany pieluch co 3–4 godziny.
• Zdejmowanie pieluchy tak często i na tak długo, jak to możliwe, aby umożliwić dostęp powietrza do skóry.
• Stosowanie w miarę możliwości pieluszek jednorazowych (szczególnie tzw. oddychających, które obok polimerów przekształcających substancje płynne w żel, są wyposażone w mikroporowate membrany).
• Mycie ciepłą wodą, w miarę możliwości bez jednorazowych chusteczek nawilżanych.
• Ostrożne osuszanie, bez pocierania.

Leczenie farmakologiczne¹

• Hydrofilowe maści cynkowe (działanie osłaniające, przeciwzapalne, osuszające).
• W przypadku zakażenia grzybiczego dodatkowo miejscowo mikonazol lub nystatyna.
• W przypadku ciężkich, erozyjnych i sączących się zmian lub silnego świądu: ewentualnie krótkotrwałe stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów o słabej sile działania (np 0,5-1,0% hydrokortyzon) zwykle 2 x dziennie przez 3–5 dni.
  • Należy unikać stosowania glikokortykosteroidów o dużej sile działania, w szczególności fluorowanych, z uwagi na ryzyko miejscowych i systemowych działań niepożądanych.
• Ewentualnie dodatkowe leczenie antyseptyczne chlorheksydyną lub oktenidyną.
• W ciężkich przypadkach możliwa ogólnoustrojowa antybiotykoterapia po wcześniejszym ustaleniu oporności.
  • Miejscowo działające antybiotyki zwykle nie są wskazane.
• W rzadkich przypadkach konieczne jest leczenie ogólnoustrojowe itrakonazolem lub flukonazolem.
  • Zobacz także artykuł Zakażenia grzybicze skóry.
  • Dawkowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych u wcześniaków i noworodków: flukonazol (6 mg na kg m.c. co 72 godziny p.o. lub i.v.)¹.

Przewlekłe pieluszkowe zapalenie skóry

• Aby zmniejszyć rezerwuar drożdży w jelitach lub w przypadku jednoczesnych pleśniawek jamy ustnej: zawiesina nystatyny 100 000 j.m 4 x na dobę przez 2 tygodnie.
  • Ze względu na wysoką osmolarność nystatyny nie zaleca się jej stosowania u noworodków z niedowagą i niedojrzałych wcześniaków.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Powikłania

• Wtórne zakażenie bakteryjne albo grzybicze.
• Rozprzestrzenianie się zakażenia od miejscowego owrzodzenia do rozległej martwicy tkanek (np. ropnia moszny lub zgorzeli Fourniera) lub ogólnoustrojowo z gorączką do posocznicy.

Rokowanie

• Nawroty pojawiają się często.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Czynniki prowadzące do choroby i sposoby ich unikania.
• Częstość występowania choroby.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Pieluszkowe zapalenie skóry

Ilustracje

Okluzyjny, trwały kontakt z moczem i kałem maceruje górną warstwę skóry

Pieluszkowe zapalenie skóry