Informacje ogólne

Definicja

• Wyprysk kontaktowy to stan zapalny skóry właściwej i naskórka,wywoływany przez czynnik toksyczny lub alergeny w miejscu narażenia, przebiegający z rumieniem i świądem.
• Rozróżnia się ostry, podostry i przewlekły wyprysk kontaktowy.
• Wyprysk kontaktowy można sklasyfikować jako toksyczny z podrażnienia lub alergiczny.
  • Toksyczny wyprysk kontaktowy z podrażnienia to nieswoista reakcja skóry na drażniące środki chemiczne.¹
  • Alergiczny wyprysk kontaktowy jest opóźnioną reakcją nadwrażliwości (reakcja typu IV).
  • Szczególną formą alergii jest białkowe kontaktowe zapalenie skóry, w którym pośredniczą IgE.

Epidemiologia

• 1-roczny współczynnik chorobowości 10%, chorobowość w ciągu całego życia 15% populacji.
• Toksyczny wyprysk kontaktowy z podrażnienia stanowi 80% przypadków.
• Wyprysk kontaktowy występuje w przybliżeniu dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• Najczęstszą postacią u niemowląt jest pieluszkowe zapalenie skóry.
• Jest drugą najczęstszą chorobą zawodową po urazach (np. u fryzjerów, personelu medycznego itp.).
• Zapalenie skóry rąk jest najczęstszą lokalizacją wyprysku kontaktowego. Na skórze rąk lokalizuje się 64% przypadków alegicznego wyprysku kontaktowego i nawet 80% przypadków wyprysku toksycznego z podrażnienia.²

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

• Często współistnieje wyprysk alergiczny i toksyczny.
• Toksyczny wyprysk kontaktowy jest zależny od dawki i zwykle nie rozprzestrzenia się na obszary niepodrażnione.
• W przypadku alergicznego wyprysku kontaktowego konieczne jest wcześniejsze narażenie na alergen.

Toksyczny wyprysk kontaktowy z podrażnienia

• Toksyczny wyprysk kontaktowy z podrażnienia to nieswoista reakcja skóry na zewnętrzny czynnik szkodliwy.
• Pacjenci chorujący na atopowe zapalenie skóry są bardziej podatni na toksyczny wyprysk dłoni z podrażnienia z powodu upośledzonej funkcji barierowej skóry.
• Reakcja zależy od toksyczności, ilości, czasu trwania kontaktu i stanu bariery skórnej.
• Ostry toksyczny wyprysk kontaktowy rozwija się bezpośrednio po zadziałaniu substancji toksycznej (np. kwasy, zasady, wapno palone, rozpuszczalniki, wata szklana, bodźce termiczne lub mechaniczne, promieniowanie itp.).
• W przewlekłym toksycznym kontaktowym zapaleniu skóry powtarzające się narażenie na substancje szkodliwe przez długi czas powoduje uszkodzenie skóry, nawet przy niskich dawkach.

Alergiczny wyprysk kontaktowy

• Reakcja alergiczna typu IV po wcześniejszym uczuleniu.
• Reakcja alergiczna typu IV jest opóźnioną reakcją komórkową, która wymaga uczulonych limfocytów T.
• Głównie nieostro odgraniczone zmiany w miejscu kontaktu z alergenem, zmiany obejmujące sąsiednie obszary skóry są częste.
• Najczęstszą przyczyną kontaktowego zapalenia skóry są metale: nikiel, kobalt, chrom i perfumy.²
• Alergia na nikiel jest jedną z najczęstszych alergii kontaktowych.²

Szczególne postaci

• Krwiopochodny wyprysk kontaktowy: reakcja po ogólnoustrojowej ekspozycji na alergen u pacjentów po uczuleniu naskórka.
• Powietrznopochodny wyprysk kontaktowy: wywołany przez lotne alergeny kontaktowe.
• Fotoalergiczny wyprysk kontaktowy: tylko na skórze wystawionej na działanie światła, wywołany przez fotoalergeny.
• Fototoksyczny wyprysk kontaktowy: tylko na skórze wystawionej na działanie światła, wyzwalany przez chromofory (np. fitofotodermatozę).
• Białkowe kontaktowe zapalenie skóry: reakcja typu natychmiastowego, skaza atopowa.

Czynniki predysponujące

• Zaburzona funkcja bariery skórnej, np. z powodu atopowego zapalenia skóry lub nieprawidłowej pielęgnacji.
• Bezpośredni kontakt ze szkodliwymi dla skóry substancjami chemicznymi lub alergenami.
• Nadmierny kontakt z wodą i środkami czyszczącymi.
• Nikiel i perfumy są najczęstszymi przyczynami alergii kontaktowych.

ICD-10

• L23 Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
  • L23.9 Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry o nieokreślonej przyczynie.
• L24 Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia.
  • L24.9 Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia o nieokreślonej przyczynie.
• L25 Nieokreślone kontaktowe zapalenie skóry.
  • L25.9 Nieokreślone zapalenie skóry o nieokreślonej przyczynie.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Czynnik toksyczny lub alergen jako czynnik wyzwalający.
• Zapalenie naskórka i skóry właściwej.
• Typowe objawy to świąd, rumień, złuszczanie, tworzenie się pęcherzyków i nadżerek.
• W ciężkich postaciach występują grudki i pęcherze, ból i uczucie napięcia skóry.
• Często występuje mieszany wyprysk: alergiczny i z podrażnienia.
• Wtórne nadkażenie bakteryjne, przez dermatofity lub grzyby drożdżowe, rzadziej także przez wirusy, może utrudnić rozpoznanie i leczenie.

Diagnostyka różnicowa

• Liszajec zakaźny.
• Róża.
• Wyprysk drobnoustrojowy.
• Wyprysk endogenny:
  • wyprysk pieniążkowaty
  • wyprysk łojotokowy
  • wyprysk keratotyczny
  • wyprysk atopowy
  • wyprysk na podłożu zastoinowym.
• Łuszczyca odwrócona.
• Łuszczyca dłoni i stóp.
• Neurodermit.
• Świerzb.
• Grzybice.
• Łupież pstry.
• Łupież różowy.
• Toczeń rumieniowaty.
• Liszaj płaski.
• Zapalenie skórno-mięśniowe.
• Chłoniak skórny z komórek T.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Szczegółowy wywiad lekarski dotyczący przebiegu klinicznego i możliwych czynników wyzwalających.
• Ze względu na złożoność możliwych czynników wyzwalających dla niektórych grup zawodowych istnieją standaryzowane kwestionariusze.
• Należy wykluczyć następujące typowe czynniki wyzwalające: rozpuszczalniki, długotrwały kontakt z wodą, detergenty, pyły, powszechne alergeny kontaktowe, narażenie na światło słoneczne, skaza atopowa.
• Ewentualnie powtórzyć wywiad lekarski po przeprowadzeniu testów naskórkowych.

Badanie fizykalne

• 

  Wyprysk kontaktowy
  Ostry alergiczny wyprysk skórny:
  • w zajętym obszarze skóry występuje rumień i obrzęk, z pęcherzykami ewentualnie pęcherzami i nadżerkami
  • prawie zawsze występuje świąd
  • nieostro odgraniczone zmiany rumieniowe
  • częste są reakcje rozproszone na sąsiednie obszary skóry.
• Wyprysk z podrażnienia:
  
  • w większości ostro odgraniczony
  • miejsce predylekcyjne: dłonie
  • bez reakcji rozproszonych.
• Przewlekły wyprysk: 
• skóra jest zwykle sucha, popękana i swędząca
• wyprysk jest niewyraźnie odgraniczony
• Na nadkażonym wyprysku może pojawić się wysięk i strupy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Test naskórkowy (test płatkowy).
  • Wybór odpowiedniej serii testów, w zależności od narażenia zawodowego i prywatnego, w razie potrzeby również substancji swoistych dla pacjenta.
  • Odczyt reakcji na test do co najmniej 3. dnia, a w razie potrzeby dodatkowo 7–10 dni po rozpoczęciu testu.
  • Jeśli wynik jest ujemny, a podejrzenie utrzymuje się, można rozważyć zmodyfikowane wersje testu naskórkowego i dodatkowe procedury testowe.
• Nie powinny być wykonywane w ostrej fazie, ponieważ występuje wtedy wiele wyników fałszywie dodatnich.
• Jeśli podejrzewa się alergię kontaktową na białko, przydatny może być test punktowy.
• Jednoznaczne potwierdzenie diagnostyczne toksycznego wyprysku kontaktowego z podrażnienia nie jest możliwe. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie lekarskim i negatywnym wyniku testu naskórkowego.
• Ewentualnie biopsja skóry w celu wykluczenia innych chorób.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Testy naskórkowe i bardziej specjalistyczne uzupełniające procedury testowe.
• Przy podejrzeniu choroby zawodowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Zapobieganie dalszym wypryskom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy unikać kontaktu z substancjami toksycznymi lub alergenami.
• Terapia miejscowa produktami do pielęgnacji skóry jest istotną częścią leczenia i pozwala ograniczyć stosowanie glikokortykosteroidów.
• Mokre na mokre: na sączący wyprysk kontaktowy — żel, balsam lub krem.
• Tłuszcz na suche: na suchy wyprysk przewlekły — emulsje typu „woda w oleju”.
• Produkty pielęgnacyjne o nieodpowiedniej zawartości wody/lipidów lub ze składnikami alergizującymi mogą opóźniać gojenie.
• Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo stanowią terapię pierwszego rzutu zarówno przy wyprysku kontaktowym z podrażnienia, jak i alergicznym.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie substancji wyzwalających.
• W przypadku ostrego wyprysku kontaktowego działanie łagodzące mogą mieć zimne okłady.
• Unikanie mydeł i detergentów, mycie produktami do kąpieli dla skóry wrażliwej.

Leczenie farmakologiczne

Terapia miejscowa glikokortykosteroidami

• Należy wybrać wystarczająco silne glikokortykoidy o indeksie terapeutycznym ≥2 (im wyższy indeks terapeutyczny, tym lepszy stosunek efektu do skutków ubocznych), np.:
  • propionian flutikazonu
  • furoinian mometazonu.
• Na twarz, w okolicach wyprzeniowych i okolicach odbytu powinno stosować się glikokortykosteroidy o niskiej sile działania.
• Początkowo nakładać cienką warstwę 1–2 x dziennie, a następnie stopniowo zmniejszać.
• Przykład planu stopniowego podawania glikokortykosteroidów:
  • tydzień 1-2, maść nanosić rano i wieczorem
  • następnie 1 x dziennie wieczorem aż do wyleczenia
  • następnie 2 x w tygodniu wieczorem, np. w sobotę i niedzielę przez 8-12 tygodni.
• Leczenie przerywane przy terapii długoterminowej, np. 2 x w tygodniu przez 6 miesięcy, może pomóc zmniejszyć działania niepożądane.
• Jeśli stan skóry pogarsza się w trakcie leczenia, należy wziąć pod uwagę alergię kontaktową na glikokortykosteroidy.

Leczenie miejscowe inhibitorami kalcyneuryny

• Takrolimus i pimekrolimus są zarejestrowane tylko w leczeniu atopowego zapalenia skóry. 
• Przy wyprysku kontaktowym są one mniej skuteczne niż glikokortykosteroidy, ale mogą stanowić uzupełnienie leczenia wyprysku kontaktowego ze względu na brak ryzyka ścieńczenia skóry.
• Należy zwrócić uwagę na fotokancerogenność.

Leczenie ogólnoustrojowe

• W bardzo ciężkich, ostrych przebiegach, ogólnoustrojowe glikokortykoidy mogą być stosowane przez krótki czas (maks. 2 tygodnie).
• W przypadku wyprysku kontaktowego nie jest wskazana długotrwała ogólnoustrojowa terapia glikokortykosteroidami.
• Długotrwałe doustne podawanie cyklosporyny A może być przydatne u pacjentów z opornym na leczenie zapaleniem skóry dłoni.
• Aliretynoina jest zatwierdzona do leczenia ciężkiego przewlekłego zapalenia skóry dłoni, które nie reaguje na inne środki terapeutyczne (teratogenność CAVE). (niedostępna w Polsce).

Leczenie UV 

• Skuteczna metoda leczenia szczególnie w przypadku zapalenia skóry dłoni.
• Nie wolno stosować u dzieci ze względu na długotrwałe zagrożenie.
• W niektórych postaciach w celu zintensyfikowania efektu można zastosować terapię PUVA (PUVA: psoralen + UVA).

Inne

• W przypadku nadkażenia, w razie potrzeby, roztwory antyseptyczne, takie jak nadmanganian potasu lub oktenidyna.
• Leczenie miejscowe olejem łupkowym lub dziegciami jest czasami stosowane w leczeniu zapalenia skóry dłoni.

Zapobieganie

• Osoby pracujące ze znanymi substancjami toksycznymi i potencjalnie powodującymi wyprysk, powinny chronić skórę przed kontaktem z tymi substancjami, nosząc rękawice i inne wyposażenie ochronne.
• Istnieje wiele produktów do ochrony, oczyszczania i pielęgnacji skóry, które pracodawcy mogą zapewnić pracownikom w celu zapobiegania chorobom zawodowym skóry.
• Kremy ochronne, środki nawilżające o wysokiej zawartości tłuszczu i bawełniane rękawiczki skutecznie zapobiegają wypryskowi kontaktowemu z podrażnienia.³
• Unikanie kontaktu skóry z metalami zawierającymi nikiel (biżuteria, guziki).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest zmienny; naprzemienne okresy z niewielkim nasileniem objawów i nagłym zaostrzeniem wyprysku.
• W przypadku potwierdzonego alergicznego wyprysku kontaktowego istnieje tendencja do rozwoju nowych alergii kontaktowych.

Powikłania

• Wtórne nadkażenia.
• Przewlekły wyprysk może prowadzić do nadmiernego rogowacenia.
• Jeśli szkodliwy czynnik wniknie głęboko w skórę, np. tatuaż, mogą powstawać blizny i ziarniniaki.

Rokowanie

• Alergiczny wyprysk kontaktowy jest chorobą trwającą przez całe życie.
• Toksyczny wyprysk kontaktowy można wyleczyć poprzez unikanie toksycznych substancji.
• Całkowite przywrócenie prawidłowej funkcji barierowej skóry może potrwać kilka tygodni po klinicznym wyleczeniu wyprysku kontaktowego.

Uznanie za chorobę zawodową

• Jeżeli zapalenie skóry dłoni powtarza się po kontakcie ze szkodliwą substancją w związku z pracą zawodową, schorzenie może zostać uznane za chorobę zawodową.
• Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu za chorobę zawodową decyduje Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny.
• Wówczas można wdrożyć następujące działania:
  • badanie materiałów zastępczych
  • odpowiednie zabezpieczenia
  • specjalistyczne środki terapeutyczne
  • zaniechanie działań niosących zagrożenie
  • orzeczenie zmniejszenia zdolności zarobkowych do wypłaty renty.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wyprysk kontaktowy.
• Informacje ogólne o zapaleniu skóry dłoni.

Ilustracje

Wysypka grudkowo-pęcherzykowa nad wargą. Alergia kontaktowa na maść.

Zapalenie skóry dłoni z rozpadlinami, łuszczeniem i liszajowaceniem.

Wyprysk kontaktowy z powodu alergii na nikiel na zapięciu spodni.

Alergiczny wyprysk kontaktowy spowodowany alergią na nikiel z powodu dużego pęku kluczy w kieszeni spodni.

Przewlekłe zapalenie skóry dłoni u osoby sprzątającej. Dłonie.

Przewlekły wyprysk z suchą, popękaną i zliszajowaciałą skórą.

Odpowiedź na test płatkowy.

Dodatni wynik testu naskórkowego przy alergii kontaktowej na niektóre rośliny. Grudki i pęcherzyki jako objaw silnej reakcji pozytywnej.

Nadkażenie bakteryjne w wyprysku kontaktowym obu dłoni.