Regional content

Content

Informacje ogólne

• Przegląd różnych form zakażeń opryszczką zwykłą znajduje się w artykule opryszczka zwykła.

Definicja

• Ostre zapalenie dziąseł wywołane zakażeniem wirusami opryszczki zwykłej, głównie typu HSV–1, sporadycznie także HSV–2.¹
  • Postać ostra.
  • Postaci nawracające (w przypadku HSV–1 najczęściej jako opryszczka wargowa).
    

    Owrzodzenia błony śluzowej w zakażeniu opryszczką pospolitą jamy ustnej
• Jest najczęstszą manifestacją pierwotnego zakażenia HSV w dzieciństwie.¹
• W większości przypadków pierwotne zakażenie ma charakter subkliniczny, ale u 10–30% pacjentów objawia się ostrym opryszczkowym zapaleniem dziąseł i jamy ustnej.²
• Synonimy: aftowe zapalenie jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej.

Epidemiologia

• Ostre opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej występuje przede wszystkim u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat, głównie w wieku od 1 do 3 lat.
• Zakażenia wirusem HSV–1 jamy ustnej występują również u młodszych dorosłych, ale wtedy częściej w postaci infekcji w tylnej części gardła (opryszczkowe zapalenie gardła).³
• Nie wydaje się, aby istniały jakiekolwiek wahania sezonowe.
• Na całym świecie w ostatnich dekadach wzrosła częstość występowania zakażeń HSV.

Etiologia i patogeneza

• Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej, który jest wirusem DNA.
• Do zakażenia HSV–1 dochodzi zwykle w dzieciństwie.
  • Wirus jest zwykle przenoszony z wydzieliną pęcherzykową, śliną oraz przez bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi i skórą. Możliwe jest również zakażenie od osób bez objawów.
  • Okres inkubacji wynosi 3–6 dni, w niektórych przypadkach od 2 dni do 2 tygodni.
  • W wieku 30 lat 50% osób w krajach wysoko rozwiniętych ma przeciwciała w porównaniu z 80% w krajach biedniejszych.
• Objawy śluzówkowo–skórne zakażenia HSV-1 są spowodowane zniszczeniem tkanki, bezpośrednią konsekwencją replikacji wirusa i lizy komórek.¹
• Wniknięcie HSV–1 do błon śluzowych lub skóry umożliwia wirusowi penetrację do czuciowych i autonomicznych zakończeń nerwowych, które transportują wirusa do jąder zwojów komórek nerwowych, takich jak jądro nerwu trójdzielnego, gdzie przechodzi w stan latencji do czasu reaktywacji.
• Reaktywacja powoduje nawracającą opryszczkę zwykłą (więcej informacji w artykule opryszczka zwykła).

Czynniki predysponujące

• U osób z niedoborem odporności zakażenie HSV–1 może mieć ciężki przebieg i zagrażać życiu.

ICD–10

• B00 Zakażenia wywołane przez wirusy opryszczki [Herpes simplex].
  • B00.2 Zapalenie dziąseł i jamy ustnej oraz gardła i migdałków wywołane przez wirus opryszczki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Pierwotne zakażenie jamy ustnej jest zwykle bezobjawowe.
• Rozpoznanie opryszczkowego zapalenia dziąseł i jamy ustnej zwykle opiera się na objawach klinicznych.
• Reaktywacja zakażenia HSV–1 objawia się najczęściej nawracającą opryszczką wargową, rzadziej opryszczką narządów płciowych lub innymi formami manifestacji. Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach:
  • Opryszczka zwykła.
  • Opryszczka narządów płciowych u kobiet.
  • Opryszczka narządów płciowych u mężczyzn.

Diagnostyka różnicowa

• Opryszczkowe zapalenie gardła
  • Grudki i pęcherzyki w tylnej części gardła wywołane przez wirusy Coxsackie (tzw. herpangina).
• Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (Hand, Foot and Mounth Syndrome – HFMS)
  • Grudki i pęcherzyki w przedniej części jamy ustnej, policzkach i języku spowodowane przez wirusy Coxsackie.
  • Egzema na dłoniach i stopach często występuje w tym samym czasie.
• Półpasiec
  • Zwykle prowadzi do większego bólu i tkliwości.
  • Obszary dotknięte chorobą są zazwyczaj ostro rozgraniczone i jednostronnie zlokalizowane.
• Zmiana pierwotna kiły (wrzód weneryczny).
• Kandydoza.
• Rumień wielopostaciowy
  • Zwykle występują typowe zmiany skórne (zmiany docelowe) oraz większe pęcherze na błonie śluzowej jamy ustnej.
  • Rumień wielopostaciowy często wywołany nawrotem infekcji opryszczki zwykłej.
• Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej.
• Zapalenie kącików ust.⁴
• Liszajec zakaźny.⁴
• Zespół Stevensa–Johnsona.⁴

Wywiad lekarski

Postać ostra

• Choroba występuje najczęściej u dzieci.
• W fazie zwiastunowej dziecko skarży się na dyskomfort/ból, nie chce jeść i pić, ogólnie źle się czuje, jest rozdrażnione, może mieć gorączkę, ewentualnie węzły chłonne są powiększone i tkliwe.
• Zmiany pęcherzykowe można zauważyć w jamie ustnej na wczesnym etapie: na błonie śluzowej, języku, wargach i dziąsłach, ewentualnie także wokół ust.
• Zmiany chorobowe łatwo krwawią i mogą być pokryte czarnym strupem.
• Choroba ustępuje po 7–14 dniach.

Postaci nawracające

• Przetrwałe zakażenie jest często bezobjawowe.
• Nawroty objawiają się zwykle jako opryszczka wargowa, ale mogą też występować w jamie ustnej, często na tylnej powierzchni błony śluzowej podniebienia jako opryszczka nawrotowa jamy ustnej.
• Nawroty mogą zostać wywołane m.in. przez stres, światło słoneczne, zimno, uraz i menstruację.⁵

Badanie fizykalne²

• Pacjenci z zakażeniem wirusem opryszczki często zgłaszają się dopiero po zakończeniu fazy pęcherzykowej, co utrudnia rozpoznanie (patrz rozdział diagnostyka różnicowa).
• Opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej 
  • Bolesne zmiany błony śluzowej policzków i dziąseł oraz języka z nadmiernym wydzielaniem śliny i nieprzyjemnym zapachem z ust.
  • Ściśle rozmieszczone, wypełnione płynem, żółtawe pęcherzyki.
  • Pęcherzyki rozwijają się przez kilka dni. Często zgrupowane w skupiska, szybko pękają, pozostawiając nadżerki, które łączą się w większe owrzodzenia.
  • Etap owrzodzenia trwa około 12 dni.
    • Z czego około 6 dni to powstawanie nadżerek/owrzodzeń i 6 dni gojenie się.
  • Około 2/3 chorych dzieci ma również zmiany pęcherzykowe w okolicy ust.
  • Większość dzieci ma przez około 4 dni ma gorączkę powyżej 38,0°C i powiększone węzły chłonne szyjne.
• Nawrót opryszczki zwykłej
  • Wysypka na błonach śluzowych i/lub osutka charakteryzują się małymi pęcherzykami, często ułożonymi w skupiska.
  • Są one mniej rozległe, a objawy mniej nasilone niż zakażenie pierwotne oraz znacznie mniej bolesne niż półpasiec.
  • Pęcherzyki szybko pękają, pozostawiając pokryte fibryną, zlewające się owrzodzenia i strupy na wardze, który znikają po 7–14 dniach.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule opryszczka zwykła.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Jeśli podejrzewa się odwodnienie, w razie potrzeby należy wykonać morfologię krwi i podać preparaty zawierające elektrolity.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku wątpliwości lub w celu potwierdzenia rozpoznania lub rodzaju HSV, można zlecić badanie wirusologiczne. W przypadku dzieci odbywa się to zazwyczaj w ośrodku pediatrycznym.
• Więcej informacji można znaleźć także w artykule opryszczka zwykła.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku powikłań (patrz poniżej) takich jak:
  • odwodnienie
  • podejrzenie bakteriemii (np. wysoka lub utrzymująca się gorączka).

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Dzieci z ostrym zapaleniem dziąseł i jamy ustnej powinny pić dużo wody, rozważyć zalecenie ssania kostek lodu, ponieważ odwodnienie jest najczęstszym powikłaniem.
• Zakażenie pierwotne można leczyć acyklowirem w formie doustnej, ale pacjenci zwykle zgłaszają się na tyle późno, że terapia nie jest już przydatna.
• Nawracająca opryszczka jamy ustnej często wymaga leczenia.

Farmakoterapia

• Acyklowir
  • Można oczekiwać, że celowana terapia przyniesie korzyści tylko wtedy, gdy zostanie wcześnie rozpoczęta.
  • Obecnie nie ma wystarczających dowodów na skuteczność w leczeniu zapalenia dziąseł i jamy ustnej (stan na wrzesień 2018).
  • Jedyny opublikowany dotychczas przegląd systematyczny dotyczący tego zagadnienia został wycofany przez Cochrane Collaboration ze względu na braki metodologiczne.⁶
• Środki przeciwbólowe: paracetamol lub ibuprofen.
• Nie ma wiarygodnych dowodów na skuteczność stosowania leków przeciwhistaminowych H1 lub środków znieczulających miejscowego.⁷

Zakażenie opryszczką w czasie ciąży

• Nawroty opryszczki są częste w ciąży, ale rzadko prowadzą do zagrożenia dla dziecka.
• W przypadku zakażenia w okresie okołoporodowym można rozważyć cesarskie cięcie.
  • Codzienne podawanie acyklowiru w dawce 400 mg od 36 tygodnia ciąży do czasu porodu może zmniejszyć częstość występowania nawrotów opryszczki i wydalania wirusów podczas porodu.⁸
• Większość ekspertów zaleca leczenie przeciwwirusowe acyklowirem (400 mg 3 x dziennie) lub walacyklowirem (500–1000 mg 2 x dziennie) przez 7–10 dni w przypadku pierwotnego zakażenia opryszczką narządów płciowych w czasie ciąży (gdy oczekiwane korzyści z leczenia przewyższają zagrożenie – ograniczone doświadczenie).
• Ostre pierwotne zakażenie HSV może prowadzić do samoistnego poronienia, przedwczesnego porodu lub wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu.
• W pojedynczych przypadkach dochodzi do zakażenia uogólnionego (wiremii), co może prowadzić do zgonu matki i dziecka.

Uwagi szczególne

• U pacjentów poddawanych chemioterapii
  • Wykazano, że acyklowir skraca czas wydalania wirusa, ból i dyskomfort oraz całkowity czas trwania zakażenia.
• Szczepy HSV oporne na acyklowir opisano u pacjentów z AIDS oraz po przeszczepach narządów.
  • W takich przypadkach jako alternatywę należy podać foskarnet (60 mg/kg m.c. 3 x dziennie dożylnie, podany we wlewie w ciągu 1 godziny przez 3 tygodnie). Lek nie jest dostępny w Polsce.
• W ciężkich przypadkach można rozważyć pozarejestracyjne podanie brywudyny (dorośli 125 mg 1 x dziennie, dzieci 5–15 mg/kg m.c. 3 x dziennie). Lek nie jest dostępny w Polsce.
  • Niezatwierdzony dla pacjentów z immunosupresją.

Zapobieganie

• Terapia przeciwwirusowa
  • W przeprowadzonych badaniach nie wykazano istotnej statystycznie skuteczności acyklowiru w profilaktyce opryszczki wargowej.⁹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ustępuje samoistnie w ciągu 7–14 dni.
• Wydalanie wirusa może trwać przez kolejne 3 tygodnie.
• Cięższy przebieg i zwiększone ryzyko powikłań występuje u pacjentów z obniżoną odpornością.

Powikłania²

• Z reguły choroba ta stanowi duże obciążenie dla chorych dzieci, ze względu na:
  • ból błony śluzowej
  • odwodnienie z powodu:
    • braku przyjmowania płynów
    • nadmiernego wydzielania śliny
    • gorączki.
• Wtórna bakteriemia
  • Przez ogólnoustrojowe infekcje powszechnymi bakteriami flory migdałków u dzieci, takimi jak Kingella kingae lub Streptococcus pyogenes.
  • Uszkodzona przez wirusy błona śluzowa stanowi wrota zakażenia.
• Objawy opryszczki wargowej z wysoką gorączką występują również zazwyczaj w ciężkich zakażeniach meningokokowych i zakażeniach pneumokokowych.
• Ryzyko wystąpienia poważniejszych objawów zakażenia HSV, np. wirusowego zapalenia mózgu, nie koreluje z częstością nawrotów postaci wargowych (więcej informacji w artykule opryszczka zwykła).

Rokowanie

• Początkowa manifestacja przeważnie jest samoograniczająca się.
• Opryszczka zwykła jest najczęstszą manifestacją nawrotów.

Ilustracje

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenie opryszczką zwykłą w jamie ustnej.