Informacje ogólne

Definicja

• Zmniejszenie upowietrznienia miąższu płucnego, prowadzące do zmniejszenia wymiany gazowej.

Częstość występowania

• Częstość występowania różna w zależności od przyczyny
• Niedodma okołooperacyjna występuje u nawet 90% pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu.¹

Etiologia i patogeneza^2-4

• Niedodmę w zależności od zajętego obszaru można podzielić na:
  • niedodmę całego płuca
  • niedodmę płatową
  • niedodme segmentową
  • niedodmę subsegmentową

Wrodzona niedodma

• Niepełne wykształcenie większych lub mniejszych segmentów płuc w momencie narodzin może być spowodowane niewystarczającym tworzeniem się surfaktantu w pęcherzykach płucnych (np. w przypadku porodu przedwczesnego).
• Niedodmę może też spowodować aspiracja śluzu lub płynu owodniowego.

Niedodma nabyta

• Niedodma kompresyjna⁵
  • z płynem lub powietrzem w jamie opłucnowej
  • z uniesioną przeponą z powodu porażenia, wodobrzusza lub guza jamy brzusznej
  • w przypadku zapadnięcia się ściany klatki piersiowej po urazie lub interwencji chirurgicznej
  • przy obecności guza w klatce piersiowej
• Niedodma obturacyjna (resorpcyjna)
  • obturacja oskrzeli np. z powodu nagromadzenia wydzieliny, ciała obcego lub guza^6-7
  • Nowe porcje powietrza nie mogą dostać się do obwodowych części płuc, a obecne już powietrze ulega resorpcji, pozostawiając nieupowietrzniony obszar.
  • W przypadku guzów węzłów chłonnych wnękowych może dochodzić do niedodmy całego płata środkowego.
  • Przewlekłą niedodmę płata środkowego określa się również jako zespół płata środkowego.
• Niedodma u pacjentów wentylowanych mechanicznie (w okresie okołooperacyjnym i na oddziale intensywnej terapii)
  • dysfunkcja rzęsek i brak odruchu kaszlowego w wyniku znieczulenia
  • rozkurcz mięśni gładkich¹
  • płytki oddech nawet po ekstubacji, zredukowane ruchy przepony i nieefektywny kaszel z powodu bólu

Czynniki predysponujące

• Po operacji w obrębie klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej
• Stany zapalne dróg oddechowych
• Przewlekłe choroby płuc, takie jak POChP, astma, mukowiscydoza
• Intensywna terapia, zwłaszcza z zastosowaniem wentylacji mechanicznej
• Stany związane z obecnością guza wewnątrz klatki piersiowej

ICD-10

• J98 Inne zespoły zaburzeń oddychania
  • J98.1 Zapadnięcie się płuca
• P28 Inne zaburzenia oddechowe rozpoczynające się w okresie okołoporodowym
  • P28.0 Pierwotna niedodma u noworodka
  • P28.1 Inne i nieokreślone postacie niedodmy u noworodka

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka radiologiczna

Diagnostyka różnicowa

• Zmiany zapalne i naciekowe płuca i opłucnej

Wywiad lekarski

• Czynniki predysponujące w historii choroby
• Obecność duszności, kaszlu, bólu w klatce piersiowej

Badanie fizykalne

• Większe obszary niedodmy można wstępnie zdiagnozować na podstawie badania fizykalnego.  
• Osłabiony szmer oddechowy, stłumiony odgłos przy opukiwaniu, szmer oskrzelowy 
• W ciężkich przypadkach sinica, tachypnoe, tachykardia

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Rutynowe badania laboratoryjne: morfologia krwi, CRP, pulsoksymetria

RTG klatki piersiowej

• Zmiany są często segmentowe lub płatowe.⁵
  
  • Może też dochodzić do rozsianych, mniejszych nacieków.
• Klasyczny obraz niewielkiej niedodmy to klinowaty, jednorodny cień z wierzchołkiem skierowanym w kierunku wnęki 
• Tkanka niedodmowa jest pozbawiona powietrza, często ostro odgraniczona i dochodzi do utraty objętości.
• Charakterystyczny obraz niedodmy dolnego płata:
  • Wnęka jest przesunięta ku dołowi.
  • Kontur przepony jest niewyraźny po zajętej stronie.
• Charakterystyczny obraz niedodmy górnego płata:
  • Wnęka jest przesunięta dogłowowo.
• Charakterystyczny obraz niedodmy płata środkowego:
  • Kontur prawej części serca jest niewyraźny.
  • W projekcji bocznej widoczne jest lekko klinowate zagęszczenie z wierzchołkiem skierowanym ku wnęce, a podstawa znajduje się w najbardziej przednim kącie przeponowo-żebrowym.
• W niedodmie języczka lewa krawędź serca jest rozmyta.
• W przypadku rozległej niedodmy zmniejszona objętość może powodować przemieszczenie śródpiersia i cieni naczyń w kierunku zajętej strony, a także uniesienie przepony po zajętej stronie.

Diagnostyka specjalistyczna

• Gazometria krwi tętniczej  

Tomografia komputerowa

• Celem dokładnej oceny płuc, wykrycia przyczyny leżącej u podłoża niedodmy i diagnostyki różnicowej⁸

USG płuc

Bronchoskopia

• Jest zwykle wskazana w przypadku rozległej niedodmy w celu wykrycia leżących u jej podłoża przyczyn, takich jak guzy, ciała obce lub ucisk oskrzeli.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Z reguły wymagane jest natychmiastowe lub wczesne skierowanie w celu zdiagnozowania przyczyny.
• W niewielkiej niedodmie skąpoobjawowej bez dowodów na poważną chorobę podstawową można przyjąć postawę wyczekującą z obserwacją i poszukiwaniem przyczyn.
• Przyjęcie do szpitala jest konieczne, jeśli objawy przemawiają za poważną chorobą podstawową, w razie sinicy lub duszności.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie niedodmy

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od etiologii i rozległości procesu.
• Ważne jest, aby niedodmę odróżnić od zapalenia płuc, które wymaga antybiotykoterapii.
• Niewielka niedodma z reguły ustępuje samoistnie.

Leczenie farmakologiczne

• Skuteczna analgezja pooperacyjna może zapobiegać hipowentylacji.
• Leki rozszerzające oskrzela, takie jak salbutamol, mogą ułatwiać odkrztuszanie wydzieliny.
• Antybiotykoterapia w przypadku zapalenia płuc

Leczenie zabiegowe

• Bronchoskopia
  • do diagnostyki (wyjaśnienie etiologii niedodmy) i leczenia (usunięcie niedrożności)
• U pacjentów wentylowanych mechanicznie¹
  
  • Wentylacja mechaniczna z optymalnie dobranym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP)
• Leczenie chirurgiczne w przypadku przewlekłej niedodmy

Dalsze leczenie

• Fizjoterapia z drenażem

Profilaktyka

• Fizjoterapia pooperacyjna u pacjentów po rozległych zabiegach chirurgicznych obejmuje:
  • ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia stabilizujące postawę i ruch oraz odkrztuszanie
• U pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową (ARDS) na oddziale intensywnej terapii ułożenie na brzuchu zmniejsza częstość występowania niedodmy. 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W zależności od przyczyny i rozległości niedodmy
• Niewielka niedodma zwykle ustępuje samoistnie.

Powikłania

• Zapalenie płuc
• Niewydolnośc oddechowa

Rokowanie

• Rokowanie zależy od przyczyny niedodmy.
• W przypadku niewielkiej niedodmy rokowanie jest dobre, a wyleczenie następuje samoistnie.

Dalsze postępowanie

• Kontrola radiologiczna i kliniczna
• Kontrolne RTG klatki piersiowej po kilku tygodniach w przypadku czynników ryzyka raka płuc 

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• W większości przypadków niedodma zanika samoistnie.
• W przypadku wystąpienia gorączki, wzmożonego kaszlu lub duszności należy niezwłocznie udać się do lekarza.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Niedodma

Ilustracje

Płuca z niedodmą u pacjenta wentylowanego mechanicznie: 1. niedodma płata górnego, 2. regularnie wentylowane płuca, 3. rurka dotchawicza, 4. centralny cewnik żylny

Niedodma spowodowana guzem: 1. niedodma płata górnego, 2. wtórne uniesienie przepony