Jak definiuje się zaparcia (obstrukcję)?

Istnieje duża zmienność w częstości wypróżnień u dzieci. Niemowlęta karmione piersią mogą mieć od 1 wypróżnienia w ciągu 10–14 dni do 12 wypróżnień dziennie. U małych dzieci częstość waha się od co 2 dni do kilku razy dziennie. Zaparcia, medycznie nazywane obstrukcją, definiuje się jako ≤2 wypróżnienia na tydzień w okresie od jednego do dwóch miesięcy. Stolec jest często twardy, o dużej objętości i bolesny przy oddawaniu. Dzieci unikają wtedy wypróżnień, co pogłębia problem. Zaparcia mogą się również objawiać tym, że dzieci wydalają przy każdym wypróżnieniu tylko niewielkie ilości stolca, a wypróżnianie jest możliwe tylko w niepełnym zakresie. Zaparciom u dzieci może również towarzyszyć nietrzymanie stolca (enkopreza) lub zanieczyszczanie się kałem, co widoczne w postaci zabrudzeń bielizny. 

Nawet jedna trzecia dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ma zaparcia. Objawy często zaczynają się już w pierwszym roku życia.

Co się dzieje w jelicie?

Praca jelit zależy od regularnych posiłków i wypróżniania. Jeśli naturalne odruchy opróżniania jelita są zaburzone i wypróżnienia są opóźnione, zaburza to pracę jelit. Konsekwencją może być dyskomfort i niedostateczne wypróżnianie, a także twarde, zbite stolce. Próby wydalania stałych lub dużych mas kałowych niesą ze sobą ryzyko powstania pęknięć w odbytnicy (szczelina odbytu).

W przypadku zaparć u dzieci, które już nauczyły się korzystać z toalety, może wtórnie dochodzić do nietrzymania kału. Może to być spowodowane tym, że zatrzymany stolec jest rozkładany przez bakterie, przez co staje się płynny, co powoduje mimowolne nietrzymanie stolca lub biegunkę.

Dieta niskobłonnikowa i mała aktywność fizyczna mogą sprzyjać rozwojowi zaparć.

Przyczyny

Wyróżnia się czynnościowe i fizyczne przyczyny zaparć. U 90–95% dzieci zaparcia mają przyczynę czynnościową. Mechanizm, który za tym stoi, można opisać w następujący sposób: dzieci świadomie napinają dno miednicy lub mięsień zwieracz odbytu, aby opóźnić defekację. Dolne partie jelita rozciągają się przy tym, a znajdujące się powyżej jelito zatrzymuje dalszy transport stolca. W jelitach ze stolca usuwana jest woda w skutek czego stolec twardnieje. Może się również zdarzyć, że parcie na stolec jest odczuwane w mniejszym stopniu. Małe dzieci często mogą mieć złe doświadczenia, np. po zapaleniu jelita, po pomiarze temperatury termometrem w odbycie lub po włożeniu czopka, co może prowadzić do odmowy wypróżnienia i w konsekwencji skutkować zaparciami. Ponadto zaparcia mogą pojawić się w związku ze zmianą codziennych warunków podczas podróży oraz w sytuacjach o złych warunkach sanitarnych (często w szkołach). 

Do przyczyn fizycznych (organicznych) można zaliczyć np.:

• bolesne uszkodzenia w okolicy odbytu, np. szczeliny odbytu
• uszkodzenia neurologiczne, np. paraplegię, porażenie mózgowe
• mukowiscydozę (zwykle zauważalna już po urodzeniu)
• malformacje jelit
• zaburzenia metaboliczne
• nietolerancje pokarmowe, np. celiakię
• leki.

Przyczyny fizyczne zaparć stanowią tylko 5% przypadków. Za zaparcia mogą też częściowo odpowiadać zaburzenia psychiczne.

Leczenie

Oprócz wykluczenia i leczenia wszelkich przyczyn fizycznych lub psychicznych, należy sprawdzić i w razie potrzeby zmienić nawyki żywieniowe i schemat aktywności fizycznej. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów naukowych na terapeutyczną skuteczność zwiększenia ilości błonnika w diecie, spożycia płynów czy ćwiczeń fizycznych. Jeśli wystąpiło zaparcie, przydatne może być podanie środka przeczyszczającego, aby najpierw całkowicie opróżnić okrężnicę.

Nauka rytmu wypróżnień

Wprowadzenie regularnych nawyków wydalania ma kluczowe znaczenie w leczeniu zaparć. Jeśli dzieci nie mają ustalonego rytmu wydalania, należy go wyćwiczyć. Dzieci powinny być nakłaniane do wypróżnienia około 5–10 minut po jedzeniu, na przykład po śniadaniu lub po kolacji, ponieważ żołądek jest pobudzony przez spożyty pokarm i wysyła sygnał do jelita grubego do wypróżnienia.

Nie ma jednoznacznych zaleceń co do tego, czy należy rozpraszać uwagę za pomocą rozrywki, np. książek czy komiksów, czy jest to działanie pogarszające skuteczność. Należy zadbać o odpowiednią deskę sedesową i w razie potrzeby możliwość ustawienia wyżej stóp. Pozycja ze zgiętymi nogami może ułatwić wypróżnianie. Dla mniejszych dzieci przydatny może być nocnik. Na toalecie nie powinno się spędzać więcej niż 10 minut, gdyż z medycznego punktu widzenia nie ma to sensu i może zwiększać frustrację.

Jeśli dziecko — i jelita — przyzwyczają się do tej regularnej, codziennej rutyny, jelita mogą wznowić swoją regularną pracę, tworząc tym samym najważniejszy warunek bezproblemowego wypróżniania Jeśli chęć wypróżnienia się pojawi się w innym czasie, dzieci powinny móc oczywiście korzystać z toalety w każdej chwili. Należy unikać przymusowego i wstydliwego charakteru treningu i po każdej jednostce treningu nagradzać lub chwalić dziecko.

W przypadku dzieci w wieku szkolnym można również prowadzić dziennik wypróżnień, który dostarczy informacji o ewentualnych czynnikach wyzwalających.

Aktywność fizyczna

Bierność i brak aktywności mogą przyczyniać się do powstawania zaparć u dzieci. Wskazana może być zwiększona aktywność fizyczna.

Wystarczająca ilość błonnika pokarmowego

Błonnik może zapobiegać zaparciom. Jeśli dzieci nie lubią jeść chleba razowego, można zaproponować im np. chleb chrupki. Zboża, surowe warzywa czy owoce również zawierają odpowiednią ilość błonnika pokarmowego. 

Słodycze, żywność wysokotłuszczowa i fast foody sprzyjają zaparciom, dlatego nie powinny być spożywane regularnie albo spożywane tylko w małych ilościach.

Wystarczająca podaż płynów

Należy zapewnić wystarczającą ilość płynów do picia, najlepiej wody lub niesłodzonej herbaty. Napoje z dużą zawartością cukru mogą wzmagać utrudnione wypróżnianie. Dlatego nie należy oferować soków ani słodzonych napojów orzeźwiających. Jednak picie powyżej potrzeb organizmu zwiększa głównie produkcję moczu. Wykazano, że nadmierne spożycie mleka może pogorszyć zaparcia. Spożycie mleka powinno być zatem ograniczone.

Zapotrzebowanie na płyny zmienia się w zależności od wieku i poziomu aktywności. W razie wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem.

Środki przeczyszczające

Środki przeczyszczające mogą początkowo złagodzić istniejące zaparcia. Może się jednak zdarzyć, że środki przeczyszczające będą musiały być również przyjmowane przez dłuższy czas. U dzieci należy pamiętać, że środki przeczyszczające nigdy nie powinny być podawane bez konsultacji z lekarzami. Nie wszystkie leki przeczyszczające dla dorosłych mogą być odpowiednie dla dzieci. Należy omówić z lekarzem, jaki środek można zastosować, w jakiej dawce i na co należy zwrócić uwagę podczas jego przyjmowania.

W razie potrzeby, u dzieci może być wskazane zrobienie lewatywy, jeśli podawanie doustnych środków przeczyszczających okaże się niewystarczające. Należy pamiętać, że lewatywa może być dla dziecka dość inwazyjną i traumatyzującą metodą leczenia. Dlatego należy rozważyć konieczność jej wykonania w porozumieniu z lekarzem. Dziecko, które jest dobrze poinformowane i świadome celu leczenia, zazwyczaj nie poniesie uszczerbku w związku z zastosowaniem takiej metody leczenia.

Rokowanie

Często konieczna jest długotrwała terapia pod ścisłym nadzorem lekarskim. W miarę ustępowania objawów, można stopniowo odstawiać leczenie. Terapia jest skuteczniejsza, jeśli zostanie rozpoczęta wcześnie (<3 miesięcy od wystąpienia objawów). Po roku około 50-60% dzieci jest skutecznie leczonych. Konieczne może być podawanie środków przeczyszczających przez dłuższy czas. U dzieci stosunkowo często dochodzi do nawrotu zaparć.

Dodatkowe informacje

• Enkopreza (nietrzymanie kału) u dzieci
• Szczelina odbytu
• Obstrukcja u dzieci — informacje dla personelu medycznego