Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Owrzodzenie podudzi definiowane jest jako ubytek skóry i tkanki podskórnej podudzi, który może sięgać do kości.
• Tętnicze owrzodzenie podudzi jest konsekwencją zaawansowanej choroby tętnic obwodowych (PAD).

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości
  • Tętnicze owrzodzenie podudzi stanowi około 15% przypadków owrzodzeń podudzi.
  • Współczynnik chorobowości przewlekłego owrzodzenia podudzi wynosi 0,5–1,0%.
• Wiek
  • Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po 65.–70. roku życia.
  • Średni wiek chorych: 75-80 lat.
• Płeć
  • Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Przyczyną choroby jest choroba tętnic obwodowych (PAD).
• PAD w około 95% ma podłoże miażdżycowe, pozostałe 5% powodowane jest rzadszymi przyczynami, takimi jak np. zapalenie naczyń.
• Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju PAD są: palenie tytoniu i cukrzyca.

Patogeneza

• Niedokrwienie tętnicze skóry prowadzące do powstania owrzodzenia może być spowodowane przez:
  • postępującą miażdżycę
  • zatorowość tętniczą.
• Szczególnie u osób w wieku podeszłym skóra łatwiej ulega uszkodzeniom, a rany gorzej się goją, między innymi z powodu:
  • zmniejszonej zdolności antyoksydacyjnej
  • pogorszenia właściwości mechanicznych tkanki łącznej skóry
  • zmniejszenia gęstości i światła naczyń krwionośnych skóry.
• Owrzodzenie tętnicze jest końcowym etapem przewlekłej PAD.
• U niektórych pacjentów z PAD występuje cukrzyca z tendencją do owrzodzeń neuropatycznych, w związku z czym może również występować owrzodzenie mieszane („owrzodzenie nerwowo–niedokrwienne”).

Obraz kliniczny

• W przebiegu PAD często występuje chromanie przestankowe, a ostatecznie ból spoczynkowy.
• Charakterystyczne jest nasilenie dolegliwości w czasie leżenia z uniesionymi nogami.
• Tętno na tętnicach kończyn dolnych osłabione lub niewyczuwalne.
• Zaniki mięśniowe – smukłe stopy i podudzia.
• Dystalne części podudzi często blade i chłodne w dotyku.
• Zmiany troficzne – sucha, błyszcząca, częściowo pozbawiona włosów skóra („łysina piszczelowa”)
  • z powodu zmniejszonego natlenienia ewentualnie również jaskrawo–sina.
• Kruche, przerostowe paznokcie.
• Częste cechy tętniczych owrzodzeń:
  • głównie martwicze i głębokie
  • wątła i słaba ziarnina lub jej brak
  • mała skłonność do krwawień
  • bolesność.
• Tendencja do towarzyszących zakażeń tkanek miękkich.

Miejsca predysponowane

• Miejscami predysponowanymi dla owrzodzeń są tkanki odżywiane przez końce gałęzi tętniczych lub miejsca zwiększonego ucisku miejscowego.
  • Owrzodzenia tętnicze umiejscowione są bardziej dystalne niż owrzodzenia żylne.
• Często w okolicy skrajnych części ciała (pięta, opuszki palców, grzbietowa strona palców, okolica międzypalcowa).
• Przy lokalizacji na podudziach często zajęte są także (szczególnie po minimalnym urazie):
  • obszar wokół kostki bocznej
  • krawędź piszczeli.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu.
• Cukrzyca.
• Hipercholesterolemia.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Wiek.
• Niewłaściwa pielęgnacja skóry i stóp.

ICD–10

• I70 Miażdżyca.
  •  I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn.
• L97 Owrzodzenie kończyny dolnej, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• L98 Inne choroby skóry i tkanki podskórnej, niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Obraz kliniczny.
• Potwierdzenie PAD.

Diagnostyka różnicowa

• Owrzodzenie żylne podudzi (przewlekła niewydolność żylna).
• Neuropatia cukrzycowa i zespół stopy cukrzycowej (cukrzyca).
• Owrzodzenie mieszane (tętniczo–żylne).
• Owrzodzenie uciskowe (odleżyna).
• Zapalenie naczyń.
• Owrzodzenie pourazowe.
• Choroba nowotworowa.
• Piodermia zgorzelinowa.
• Wrzodziejący obrzęk limfatyczny.
• Owrzodzenie Martorellego.
• Wrzodziejące obumieranie tłuszczowate.
• Kalcyfilaksja (przewlekła choroba nerek).

Wywiad lekarski

• Owrzodzenie
  • umiejscowienie
  • rozmiar
  • pierwsze wystąpienie, nawrót
  • progresja
  • ból.
• Objawy PAD
  • chromanie przestankowe
  • ból spoczynkowy
  • ból zależny od pozycji (nasilający się przy uniesieniu nóg).
• Choroby współistniejące, czynniki ryzyka
  • rozpoznanie PAD
  • palenie tytoniu
  • cukrzyca
  • hipercholesterolemia
  • nadciśnienie tętnicze
  • unieruchomienie.
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
  • diagnostyka w kierunku PAD
  • leczenie, w tym interwencje/zabiegi chirurgiczne dotyczące PAD
  • wcześniejsze leczenie ran.

Badanie fizykalne

Stan naczyń

• Szczegółowe informacje na temat oceny stanu naczyń krwionośnych można znaleźć w artykule PAD
  • badanie skóry
  • badanie palpacyjne tętna
  • osłuchiwanie (aorta, tętnice biodrowe)
  • próba Ratschowa.
• Patrz tabela różnicowanie PAD od neuropatii.

Owrzodzenie 

• Najczęstsze lokalizacje to stopy lub dolna 1/3 podudzia.
• Na stopie, głównie nad stawami palców, okolica pięty.
• W przypadku podudzia zwykle dotyczy jego przedniej części (krawędzi kości piszczelowej) lub kostki bocznej.
• Często wyraźnie odgraniczone, jakby „wybite“, stosunkowo głębokie
• Dno owrzodzenia zwykle nie krwawi.
• Powierzchnia żółtawo–brązowawa do szaro–czarnej, obecna sucha martwica.
• Zwykle brak ziarniny.
  

  Owrzodzenia tętnic
• Mogą być widoczne odsłonięte ścięgna, mięśnie, kości.
• Otaczająca skóra zimna i blada.
• W owrzodzeniach czysto tętniczych brak obrzęku.

Badania uzupełniające 

Wskaźnik kostka–ramię (ABI)

• Określenie wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index - ABI).
• Patrz tabela interpretacja wartości ABI.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi.
• CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

USG tętnic z kolorowym dopplerem

• Metoda z wyboru w diagnostyce zaburzeń przepływu w obrębie tętnic miednicy i kończyn dolnych.

Angiografia RM/TK lub cyfrowa angiografia subtrakcyjna

• Jeśli po wykonaniu USG konieczne są badania uzupełniające.

Przezskórny pomiar saturacji

• Badanie oceniające ryzyko amputacji przy krytycznym niedokrwieniu.

Leczenie

Cele leczenia

• Gojenie się ran.
• Poprawa perfuzji poprzez leczenie choroby podstawowej, zachowanie kończyny.

Ogólne informacje o leczeniu

• Główne elementy leczenia to:
  • leczenie PAD
  • leczenie ran.¹
• Uzupełniająco podstawowe znaczenie ma odpowiednia terapia bólu.
• Opieka nad pacjentami powinna być koordynowana przez lekarza rodzinnego.
• Pacjenci w wieku podeszłym wymagają opieki zespołowej (lekarz rodzinny, specjaliści i personel pielęgniarski).

Inne metody leczenia

Leczenie PAD

• Szczegółowe informacje na temat leczenia można znaleźć w artykule choroba tętnic obwodowych (PAD).
• Sposób leczenia zależy od stadium klinicznego; w stadiach III i IV według Fontaine'a priorytetem jest zachowanie kończyny.
• Głównymi elementami leczenia PAD są:
  • zwalczanie czynników ryzyka
  • ustrukturyzowany trening chodu
  • hamowanie agregacji płytek krwi
  • leki o działaniu wazoaktywnym
  • rewaskularyzacja interwencyjna/chirurgiczna
  • leczenie ran.
• U pacjentów geriatrycznych, zwłaszcza obłożnie chorych, należy szczególnie starannie rozważyć ryzyko okołozabiegowe/okołooperacyjne i oczekiwane korzyści.

Miejscowe leczenie ran

• Szczegółowe informacje na temat leczenia ran¹ można znaleźć w artykułach:
  • wtórne gojenie się ran
  • zakażenia ran
  • niegojące się rany
  • zakażenia skóry i ran w placówkach opiekuńczych.
• Ogólne cele leczenia miejscowego to:
  • stworzenie miejscowych warunków umożliwiających zagojenie się rany
  • utworzenie łożyska rany wolnego od ciał obcych, tkanek martwiczych i wysięku
  • profilaktyka stanów zapalnych i zakażeń
  • tworzenie i utrzymywanie optymalnie wilgotnego środowiska rany
  • ochrona brzegu rany i otaczającego obszaru (np. przed maceracją).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zgorzel i amputacja.

Rokowanie

• Przewlekłe zaburzenia gojenia się ran charakteryzują się:
  • wysokim potencjałem chorobowym
  • istotnym pogorszeniem jakości życia.
• Średni czas gojenia się owrzodzeń tętniczych podudzi wynosi 6,5 miesiąca w specjalistycznych warunkach ambulatoryjnych (głównie pacjenci kierowani przez lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów)
  • w ciągu 3 miesięcy wyleczonych jest 33%
  • w ciągu 6 miesięcy wyleczonych jest 44%.
• Dłuższy czas gojenia niż w przypadku owrzodzenia żylnego.
• Pacjenci z owrzodzeniami tętniczymi podudzi muszą być hospitalizowani częściej niż pacjenci z owrzodzeniami żylnymi lub owrzodzeniami o innej etiologii.

Dalsze postępowanie

• Ocena rany w trakcie gojenia powinna być przeprowadzana regularnie i z konsekwencjami terapeutycznymi w przypadku jakichkolwiek zmian.
• Realizacja działań terapeutycznych powinna być zawsze udokumentowana.
• Częstotliwość zmian opatrunku powinna być dostosowana do choroby podstawowej, stanu rany oraz potrzeb i celów pacjenta.
• Ocena bólu, jak również jego leczenie, powinny być udokumentowane i ocenione w trakcie terapii.
• Jeśli po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia zgodnie z zaleceniami, nie da się dostrzec oznak gojenia, należy rozważyć inne przyczyny w oparciu o starannie przeprowadzoną diagnostykę różnicową. W razie wątpliwości należy zasięgnąć opinii odpowiedniego specjalisty.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Tętnicze owrzodzenia podudzi lub stóp.
• Pielęgnacja stóp.

Ilustracje