Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W przypadku radikulopatii szyjnej występują objawy i dolegliwości, związane z korzeniem nerwu w obrębie szyi i zazwyczaj powodujące ból ramienia (brachialgię, rwę barkową).¹
• Rozróżnia się przy tym zespoły podrażnienia korzenia (bez zaburzeń czucia lub niedowładu w obszarze unerwienia danego korzenia) i zespoły ucisku korzenia (z zaburzeniami czucia i/lub niedowładem w obrębie unerwienia danego korzenia).
• Przyczyny radikulopatii w odcinku szyjnym kręgosłupa obejmują, oprócz dyskopatii (częściej u młodszych pacjentów), również zmiany zwyrodnieniowe kości (osteochondroza, zwyrodnienie w stawach Luschki, spondyloartroza, kręgozmyk zwyrodnieniowy) ze zwężeniem otworów międzykręgowych (częstsze u starszych pacjentów).
• Od radikulopatii szyjnych należy odróżnić zespoły rzekomokorzeniowe w chorobach ortopedycznych, np. stawu ramiennego, co nie zawsze jest łatwe, zwłaszcza w przypadku zespołów korzeniowych.
• W przypadku faktycznej prolapsji krążka międzykręgowego, części miękkiego galaretowatego jądra miażdżystego dysku uwypuklają się do kanału kręgowego przez pęknięcie w pierścieniu włóknistym.
• W przypadku jedynie uwypuklenia krążka międzykręgowego pierścień włóknisty pozostaje nienaruszony, a samo uwypuklenie także może prowadzić do podrażnienia korzeni nerwów.

Częstość występowania

• Radikulopatia szyjna jest częstym schorzeniem układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego, powodującym ból i upośledzenie sprawności.
  • Roczna zapadalność wynosi około 80 przypadków na 100 000 osób ze zwiększoną częstością występowania w 5. i 6. dekadzie życia.
• Powyżej 45. roku życia wypadnięcie krążka międzykręgowego jest zjawiskiem dość częstym, a szczególnie u osób między 40. a 60. rokiem życia.
  • U młodszych osób elastyczność tkanki krążka międzykręgowego jest jeszcze z reguły zachowana.
  • U osób starszych pierwszoplanowe znaczenie mają kostne zmiany zwyrodnieniowe.
• Najczęściej zajęte są korzenie nerwowe C6 i C7.

Etiologia i patogeneza

• U podstaw wypadnięcia krążka międzykręgowego leży zwyrodnienie krążka z pęknięciami pierścienia włóknistego. Zniszczenie krążka międzykręgowego w wyniku urazu zdarza się niezwykle rzadko.
• Zmiany zwyrodnieniowe
  • Wraz z wiekiem w obrębie kręgów, krążków międzykręgowych i więzadeł pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe.
  • Kolagen zastępuje wiążące wodę w jądrze miażdżystym polisacharydy, które uległy degeneracji, zmniejsza się zawartość płynu w krążkach międzykręgowych. Wskutek tego krążki międzykręgowe ulegają degeneracji (spłaszczeniu).
  • Wskutek postępującej degeneracji części kostnych kręgosłupa wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo prolapsji krążka międzykręgowego.
  • Całkowite ekstruzje krążka międzykręgowego są rzadsze niż protruzje.²
• Progresja zmian
  • Protruzja to wypuklina krążka międzykręgowego bez przerwania ciągłości pierścienia włóknistego.
  • Prolapsja to uszkodzenie pierścieni włóknistych, ale z zachowaniem ciągłości ostatniego z nich. Zwykle dochodzi do uwypuklenie dysku poza obrys kręgosłupa.
  • Ekstruzja to stan, w którym dochodzi do przerwania ciągłości pierścienia włóknistego, a jądro miażdżyste wychodzi poza obręb krążka międzykręgowego. Stan ten określany jest też „przepukliną kręgosłupa”.
  • Sekwestracja to stan, w którym dochodzi do rozerwania jądra miażdżystego i z reguły przemieszczenia jego fragmentu do kanału kręgowego.
  • Protruzji krążka międzykręgowego mogą również towarzyszyć objawy korzeniowe, dlatego kliniczne różnicowanie protruzji i prolapsji może być trudne.
• Anatomia
  • Nerwy rdzeniowe szyjne wychodzą z rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i opuszczają kręgosłup nad odpowiednim kręgiem szyjnym, tzn. korzeń C5 wychodzi z przestrzeni między C4 i C5. Wypuklina krążka międzykręgowego na wysokości C4-C5 powoduje radikulopatię C5.¹
  • Istnieje 7 kręgów szyjnych i 8 korzeni szyjnych nerwów rdzeniowych.
• Podrażnienie włókien bólowych unerwiających pierścień włóknisty i więzadło podłużne tylne stanowi prawdopodobne wyjaśnienie niepromieniującego bólu towarzyszącego prolapsji krążka międzykręgowego.
• Ból korzeniowy towarzyszący prolapsji krążka międzykręgowego
  • Występuje na skutek połączenia mechanicznego ucisku tkanki nerwowej i wywołanego nim procesu zapalnego.
  • Zapalenie to może prowadzić do tak zwanego reaktywnego zapalenia korzeni nerwowych.
  • Późniejsze zwłóknienie korzeni nerwowych może powodować utrzymujące się bóle korzeniowe nawet po ustąpieniu lub chirurgicznym usunięciu prolapsji krążka międzykręgowego.
• Klasyfikacja prolapsji krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym
  • Prolapsja przyśrodkowa powoduje głównie objawy rdzeniowe.
  • prolapsja przypośrodkowa
  • Prolapsja boczna zwykle powoduje zespół korzeniowy i jest najczęstsza.

Mielopatia spondylotyczna/zespół szyjny

• W przeciwieństwie do wypadnięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, które występuje pod stożkiem rdzenia kręgowego, prolapsja w odcinku szyjnym może powodować ucisk zarówno na korzenie nerwowe, jak i na rdzeń kręgowy.
• Przyśrodkowa prolapsja krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym może więc uciskać na przednią część rdzenia kręgowego i tętnicę kręgową przednią.
• W ten sposób może dojść do mielopatii w wyniku połączenia dwóch mechanizmów - ucisku i niedokrwienia.
• Ważna jest staranna, interdyscyplinarna diagnostyka różnicowa zespołu kliniczno-neurologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem mikroangiopatii mózgowej (podkorowej encefalopatii naczyniowej, SVE), mielopatii demielinizacyjnej i przewlekłego zapalenia rdzenia.
• W mielopatii szyjnej występują również objawy ze strony dróg długich ze spastycznymi zaburzeniami chodu, wygórowaniem odruchów w kończynach dolnych, zaburzeniami czucia powierzchniowego, klonusami nieulegającymi zmęczeniu i objawami piramidowymi oraz dysfunkcją opróżniania pęcherza moczowego.
• Leczenie jest głównie zachowawcze i polega na stosowaniu fizjoterapii; wskazaniem do operacji są ostre deficyty neurologiczne.
  • Ostra mielopatia szyjna jest rzadka, ale stanowi pilne wskazanie do leczenia chirurgicznego.
  • W przypadku przewlekłych deficytów neurologicznych o wskazaniach do operacji decyduje zespół interdyscyplinarny.

Patofizjologia bólu w prolapsji krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym

• Mechanizmy powodujące bóle korzeniowe nie zostały jeszcze w pełni poznane.
• Ucisk korzeni nerwowych sam w sobie nie zawsze powoduje ból, chyba że uciśnięty jest również zwój rdzeniowy.^3-4 
• Niedotlenienie korzenia nerwowego i zwoju rdzeniowego może zwiększyć efekt ucisku.⁵ 
• Przy prolapsji krążka międzykręgowego uwalniają się lokalnie mediatory zapalne, takie jak metaloproteinazy macierzy (MMP), prostaglandyna E2, interleukina-6 i tlenek azotu, co może tłumaczyć skuteczność NLPZ w zmniejszaniu dolegliwości bólowych.⁶
• Procesy naprawcze i regeneracyjne powodują, że większość prolapsji z czasem ulega resorpcji.⁷

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje rodzinne
• Wrodzone wady i zniekształcenia kręgosłupa
• Palenie tytoniu 
  • Badania wskazują na zwiększone ryzyko prolapsji krążka międzykręgowego u palaczy.⁸
  • Jedną z przyczyn może być ograniczone krążenie krwi spowodowane uszkodzeniem naczyń krwionośnych w obszarze krążków międzykręgowych. Same krążki międzykręgowe są natomiast zaopatrywane drogą dyfuzji.

ICD-10

• M50.1 Choroba krążka międzykręgowego szyjnego z uszkodzeniem korzeni nerwów rdzeniowych
• M50.2 Inne przemieszczenie krążka międzykręgowego szyjnego
• M54.1 Choroby korzeni nerwów rdzeniowych
• G55.1 Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych i splotów nerwowych w zaburzeniach dotyczących krążka międzykręgowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do rozpoznania radikulopatii szyjnej niezbędne są kliniczne badanie neurologiczne i wywiad. Dalsze postępowanie diagnostyczne jest konieczne w odniesieniu do określonych grup pacjentów (zobacz poniżej).
• Ból i sztywność karku z objawami korzeniowymi^9-10
• Możliwe są deficyty neurologiczne ze strony odpowiedniego korzenia nerwowego.
• Diagnostyka prolapsji krążka międzykręgowego za pomocą RM

Diagnostyka różnicowa

• Spondyloza szyjna
• Stenoza kanału kręgowego w odcinku szyjnym
  • Może prowadzić do zaniku mięśni kończyn górnych i często symetrycznych niedowładów.
• Kompleksowy zespół bólu regionalnego (dystrofia odruchowa)
• Guzy pierwotne lub przerzuty do kanału kręgowego
• Choroby splotu ramiennego, np. zespół górnego otworu klatki piersiowej lub guz Pancoasta
• Ucisk na nerwy w kończynach górnych
• Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) powoduje jedynie objawy ruchowe, czucie zachowane.
• Mielopatia spowodowana inną przyczyną
  • np. niedoborem witaminy B12 i stwardnieniem rozsianym

Wywiad 

• Typowymi objawami radikulopatii szyjnej są ostry lub podostry, a z czasem również przewlekły, przeszywający ból i/lub parestezje w obszarze jednego lub rzadko kilku korzeni nerwowych.
  • Rozprzestrzenianie się zaburzeń czucia i bólu odpowiada anatomicznie dermatomom zajętych korzeni nerwowych.
• Wypadnięcia krążków międzykręgowych w odcinku szyjnym C5–Th1 są najczęstszą przyczyną i prowadzą do nagłego wystąpienia silnego bólu, początkowo zwykle w obrębie okolicy przykręgosłupowej, a potem także w obszarze zajętego dermatomu, czasem także w postaci miażdżącego bólu okolicy barkowej.

Badanie przedmiotowe

• Typowy obraz kliniczny
  
  • nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa szyjnego
  • wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
  • miejscowa bolesność opukowa lub uciskowa nad kręgosłupem
  • nasilenie dolegliwości podczas obrotu głowy lub odchylania jej do tyłu i/lub w zajętą stronę (z ograniczoną bierną ruchomością kręgosłupa szyjnego)
  • ból podczas kaszlu, parcia i kichania
  • w przypadku pośrodkowego wypadnięcia krążka międzykręgowego
    • najczęściej asymetryczne objawy obwodowe w obrębie kończyn górnych
    • objawy uszkodzenia dróg długich ze spastycznym zaburzeniem chodu, wygórowanymi odruchami w kończynach dolnych, klonusami nieulegającymi wygaszeniu i objawami piramidowymi oraz zaburzeniami opróżniania pęcherza
• Podczas badania przedmiotowego należy zidentyfikować swoiste przyczyny bólu. W przypadku dolegliwości korzeniowych oznacza to również upewnienie się, że objawy są rzeczywiście korzeniowe i próbę ustalenia, które korzenie nerwów zostały zajęte.
  • Ponadto należy wykluczyć niebezpieczne choroby wymagające pilnej interwencji w stanie ostrym (czerwone flagi „Red Flags”).
• Jako testy swoiste sprawdzają się:
  • testy objawów rozciągowych
    • Objaw rozciągowy w odcinku szyjnym kręgosłupa bada się przesuwając biernie do tyłu rękę wyprostowaną w stawie ramiennym lub zginając do przodu głowę pochyloną do zajętej strony. Powoduje to ból promieniujący do ramienia.
  • testy siły mięśniowej wybranych mięśni
    • kończyna górna: mięsień naramienny, dwugłowy i trójgłowy ramienia, siła stawów nadgarstkowych w wyproście i zgięciu, mięśnie wewnętrzne dłoni
    • rozpoznanie spastyczności jako objawu ze strony układu piramidowego z zajęciem rdzenia kręgowego
  • odruchy mięśniowe
    • kończyna górna: odruch ścięgnisty z mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia trójgłowego ramienia, odruch promieniowy
    • identyfikacja odruchów wygórowanych, odruchy patologiczne jako objawy piramidowe z zajęciem rdzenia kręgowego

Diagnostyka obrazowa

• Wskazaniami do wykonania badań obrazowych są:
  • bardzo silne bóle
  • dolegliwości niepoddające się leczeniu (prosty ból pleców po 4 tygodniach, ból korzeniowy po 2 tygodniach)
  • wyraźne zaburzenia neurologiczne
  • objaw alarmowy wskazujący na proces zapalno-nowotworowy lub uraz 
  • podejrzenie niestabilności segmentarnej
  • podejrzenie reumatologicznej choroby podstawowej
• Jeśli z wywiadu lekarskiego i oceny klinicznej wynika podejrzenie radikulopatii szyjnej, należy wykonać rezonans magnetyczny (RM) kręgosłupa szyjnego, jeśli mogłoby to mieć wpływ na decyzje terapeutyczne dla danego pacjenta.
  • W przypadku przeciwwskazań do wykonania RM lub dominujących zmian kostnych, wykonuje się cienkowarstwową TK kręgosłupa szyjnego z oknem kostnym.
    • Pozwala to w sposób pewny wykryć najczęstsze patologie (prolapsja lub protruzja krążka międzykręgowego, zwężenie otworów międzykręgowych, przerzuty do trzonów kręgów, nerwiaki lub oponiaki).
• Zdjęcia rentgenowskie odcinka szyjnego kręgosłupa bez środka cieniującego odgrywają obecnie w radikulopatii szyjnej podrzędną rolę.
  • Wykonanie zdjęć rentgenowskich zaleca się w następujących szczególnych przypadkach:
    • przed zabiegiem chirurgicznym w celu uwidocznienia lub wykluczenia patologii kostnych
    • w razie wątpliwości dotyczących kręgozmyku szyjnego, nieprawidłowości zęba kręgu obrotowego, niestabilności połączenia czaszkowo-szyjnego (w chorobach reumatycznych) na zdjęciach czynnościowych kręgów szyjnych

Czerwone flagi „Red Flags”

• Czerwone flagi (Red flags) wymagają szczególnej uwagi w diagnostyce różnicowej: objawy współistniejące i przebyte choroby, które pełnią rolę sygnałów ostrzegawczych, wymagają pilnego leczenia lub pogłębienia diagnostyki.
• Wskazują na:
  • choroby reumatyczne o podłożu zapalnym
    • m.in długotrwały ból dolnej części pleców (>12 tygodni) i początek przed 45. rokiem życia, podostry początek bólu lub występowanie sztywności porannej (≥30 min)
  • złamanie/osteoporozę
    • m.in. ciężki uraz lub ogólnoustrojowa terapia steroidowa
  • zakażenie
    • m.in. objawy ogólne, takie jak niedawna gorączka lub dreszcze, utrata apetytu, męczliwość
    • przebyte zakażenie bakteryjne
    • immunosupresja
  • radikulopatie/neuropatie
  • guz/przerzuty
    • m.in. starszy wiek, przebyte choroby nowotworowe, triada objawów onkologicznych i ból nocny

Swoiste objawy ze strony poszczególnych nerwów rdzeniowych

• Najczęściej zajęte są nerwy rdzeniowe C6 i C7, rzadziej C5 i C8.¹¹ 
  • zespół C4 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C3–C4)
    • ból promieniujący do dolnej części szyi i mięśnia czworobocznego
    • osłabienie czucia w dolnej części szyi
    • brak deficytów ruchowych
  • zespół C5 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C4–C5)
    • ból promieniujący wzdłuż przyśrodkowej części łopatki i bocznej strony ramienia do łokcia
    • zmniejszona siła mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego i podłopatkowego.
    • osłabienie czucia w bocznej górnej części ramienia
  • zespół C6 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C5–C6)
    • ból promieniujący do górnej części ramienia/przedramienia, kciuka i ewentualnie palca wskazującego od strony promieniowej
    • osłabienie czucia w przedramieniu, kciuku i ewentualnie palca wskazującego od strony promieniowej
    • osłabienie siły mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia ramienno-promieniowego i prostowników dłoni
    • możliwe osłabione odruchy z mięśnia dwugłowego i ramienno-promieniowego
  • zespół C7 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C6–C7)
    • promieniujący ból wzdłuż łopatki przyśrodkowo, po wyprostnej stronie ramienia i przedramienia oraz środkowego palca
    • osłabienie siły mięśnia trójgłowego ramienia, zginaczy nadgarstka i prostowników palców dłoni
    • możliwy osłabiony odruch z mięśnia trójgłowego ramienia
    • osłabienie czucia na tylnej stronie przedramienia i środkowego palca
  • zespół C8 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C7-Th1)
    • promieniujący ból w ramieniu, łokciowej części przedramienia, małym palcu
    • osłabienie siły zginaczy kciuka, odwodzicieli i mięśni wnętrza dłoni
    • osłabienie czucia w małym palcu
• Rzadko dochodzi do przyśrodkowej postaci wypadnięcia krążka międzykręgowego, które może powodować ucisk na rdzeń kręgowy i prowadzić do mielopatii z para- lub tetraplegią.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie czerwonych flag „Red Flags”.
• Diagnostyka laboratoryjna zwykle nie jest konieczna, jeśli już, to w celu wykluczenia dodatkowych czynników niebezpiecznego przebiegu (np. choroby reumatycznej, zakażenia).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie rentgenowskie
  • zwykle niemiarodajne^12-13
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
  • Rozpoznanie radikulopatii szyjnej opiera się na wywiadzie lekarskim oraz badaniu neurologicznym i powinno zostać potwierdzone badaniem obrazowym (najlepiej RM, z uwzględnieniem przeciwwskazań).
  • Decyzję o tym, czy i kiedy należy wykonać rezonans magnetyczny, podejmuje się indywidualnie.¹⁴
  • Badanie RM dostarcza wielu informacji bez znaczenia klinicznego: w badaniach w grupie pacjentów bezobjawowych u 57% stwierdzono prolapsję lub protruzję krążka międzykręgowego, u 26% zwężenie rdzenia kręgowego, a u 7% nawet ucisk na rdzeń kręgowy bez żadnych objawów.¹⁵
• TK
  • Badanie nie jest szczególnie miarodajne w ocenie zaawansowania radikulopatii szyjnej.¹⁶
  • Może być jednak pomocne w ocenie nieprawidłowości budowy kręgów, zwężenia kanału kręgowego lub skostnień więzadła podłużnego tylnego.
• Badania neurofizjologiczne
  • EMG, w razie potrzeby neurografia czuciowa
  • Mogą być przydatne, jeśli na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań nie da się odróżnić radikulopatii od innych przyczyn neurologicznych.¹⁷

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/specjalisty

• W przypadku ostrych, poważnych niedowładów lub mielopatii - hospitalizacja
• W przypadku przedłużającego się przebiegu bez oznak poprawy po zastosowaniu leczenia zachowawczego - skierowanie do ortopedy

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu, poprawa funkcji neurologicznych, zapobieganie nawrotom¹⁸
• Pełny powrót do sprawności

Ogólne informacje o leczeniu

• W razie braku deficytów powodujących niepełnosprawność postępowanie przede wszystkim zachowawcze (nieoperacyjne), a w przypadku szybko postępującego niedowładu - przede wszystkim operacyjne.
• Fizjoterapia w połączeniu z terapią manualną i ćwiczeniami ruchowymi powinna być stosowana na wczesnym etapie leczenia radikulopatii szyjnej spowodowanej prolapsją krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym.
• Ból powinno się leczyć wcześnie i w wystarczającym stopniu środkami przeciwbólowymi.
  • Oprócz klasycznych leków przeciwbólowych należy przy tym stosować substancje skuteczne w zwalczaniu bólu neuropatycznego.
• Operację należy zalecić pacjentom z opornym na leczenie, poważnym i spełniającym anatomiczne przesłanki radikulopatii zespołem bólowym po wyczerpaniu środków zachowawczych – o ile to możliwe – najpóźniej do 6 miesięcy po wystąpieniu objawów.
• W przypadkach bocznej i wewnątrzotworowej dyskopatii szyjnej jako metodę operacji można polecić ACDF (anterior cervical discetomy with fusion) lub PCF (posterior cervical foraminotomy).
  • Preferowana procedura powinna być dobrana indywidualnie dla każdego przypadku.
  • W przypadku pośrodkowych i przypośrodkowych wypadnięć krążka międzykręgowego należy preferować dojście brzuszne.
  • Oprócz ACDF można przy tym rozważyć wymianę krążka międzykręgowego.
• W przypadku przewlekłego bólu bez wskazań do postępowania chirurgicznego, należy zastosować złożone leczenie wielospecjalistyczne obejmujące fizjoterapię, terapię przeciwbólową i programy leczenia bólu.
• U większości pacjentów leczenie zachowawcze jest wystarczające.
  • Jednak na temat interwencji niechirurgicznych dostępnych jest niewiele badań wysokiej jakości.^14,19
• Leczenie bólu powinno opierać się na schemacie WHO (drabina analgetyczna).

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci powinni unikać czynności, które zwiększają ucisk na krążek międzykręgowy i powodują ból.
  • Nie zaleca się na przykład skakania ani dźwigania ciężarów, skłonów.
  • Należy unikać jednostronnych pozycji odciążających.

Leczenie farmakologiczne

• Celem leczenia farmakologicznego jest wsparcie leczenia niefarmakologicznego u pacjentów z ostrymi i podostrymi objawami korzeniowymi i zagrożeniem przejścia bólu związanego z dyskopatią w stan przewlekły.
  • Leczenie farmakologiczne ma wspomagać postępowanie niefarmakologiczne, aby chory już na wczesnym etapie mógł powrócić do swojej zwykłej aktywności.
• Przy wyborze leków należy wziąć pod uwagę indywidualne ryzyko (np. alergie, choroby współistniejące, wiek), dopuszczenie leku do obrotu oraz jego profil farmakokinetyczny/profil reakcji niepożądanych, a także aspekty ekonomiczne.
• Nie ma bezwzględnej konieczności ścisłego przestrzegania etapów leczenia bólu zgodnie ze schematem WHO, lecz w zależności od indywidualnej sytuacji i nasilenia bólu można również zastosować najpierw preparat o silniejszym działaniu.
• W zależności od rodzaju bólu można stosować dodatkowe leki przeciwbólowe - koanalgetyki.
  • Na przykład nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin (amitryptylina) w leczeniu bólu przewlekłego lub substancje stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego (pregabalina, gabapentyna) w przypadkach bólu korzeniowego
• Leki przeciwzapalne, np.:
  • ibuprofen 400–800 mg, maksymalna dawka dobowa 2400 mg
  • diklofenak 50 mg: od 2 do 3 razy dziennie 
  • Europejska Agencja Leków (EMA): diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.²⁰
  • Zgodnie z najnowszą wiedzą brak dowodów na to, że konkretny preparat z grupy NLPZ jest lepszy od innych.
  • NLPZ powinny być stosowane wyłącznie w jak najniższej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas.
    • Wielu pacjentów z objawami korzeniowymi związanymi z dyskopatią jest obciążonych wieloma chorobami lub już zażywa wiele leków, które wykluczają przewlekłe stosowanie NLPZ.
• Paracetamol
  • Ze względu na słabe działanie przeciwbólowe i nieograniczony dostęp istnieje ryzyko wystąpienia hepatotoksycznych skutków ubocznych i zmian w morfologii krwi.
  • Z tego względu coraz częściej zaleca się ostrożność w stosowaniu paracetamolu.
• Inhibitory COX-2
  
  • Badania wykazały wprawdzie, że mają one mniej reakcji niepożądanych niż tradycyjne NLPZ, ale wiążą się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym u niektórych pacjentów.
  • niezalecane do stosowania w leczeniu bólu pleców jako leki pierwszego rzutu
  • Można stosować inhibitory COX-2, jeśli klasyczne NLPZ są przeciwwskazane lub nie są tolerowane, z uwzględnieniem ostrzeżeń (stosowanie poza wskazaniami).
• Metamizol
  • Dopuszczony do leczenia ostrego i przewlekłego silnego bólu, gdy inne leki przeciwbólowe są przeciwwskazane lub niewystarczająco skuteczne.
• W przypadku silnego bólu stosuje się też opioidy.
  • Opioidy powinny być jednak przepisywane wyłącznie w ramach wielospecjalistycznego, interdyscyplinarnego programu leczniczego.
  • Brak odpowiedzi w ciągu 6 tygodni powinien spowodować przerwanie leczenia, a podawanie doustne musi się odbywać zgodnie zgodnie z wytycznymi WHO – drabina analgetyczna.
• Środki zwiotczające mięśnie mogą być stosowane krótkoterminowo w celu wsparcia pacjentów z nadmiernie wzmożonym napięciem mięśniowym, jako uzupełnienie farmakologicznego leczenia bólu.
  • Nie udowodniono wyższości konkretnej substancji, podobnie jak przewagi nad podawaniem samych NLPZ.
  • Metokarbamol, tyzanidyna i metanosulfonian prydynolu są zatwierdzone do leczenia wzmożonego napięcia mięśniowego towarzyszącego bólom kręgosłupa.
  • Ponadto do stosowania w leczeniu stanów nadmiernego napięcia mięśniowego dopuszczony jest diazepam w dawce 5 mg - niezalecany do rutynowego stosowania, tylko w przypadku spastyczności pochodzenia ośrodkowego.
• Glikokortykosteroidy doustne
  • Skuteczność kortykosteroidów podawanych doustnie, np. prednizolonu 50 mg na dobę przez 3–5 dni nie została udowodniona.
• Więcej zaleceń dotyczących leczenia bólu w artykule Ostry ból pleców.

Leczenie interwencyjne

• W leczeniu interwencyjnym bezpośredni wpływ na pierwotne zaburzenie ma miejscowe wstrzyknięcie środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych w miejscu powstawania bólu.
• Ideą interwencyjnego leczenia bólu jest dotarcie do określonego celu, tj. określonej struktury anatomicznej, w celu przeprowadzenia ukierunkowanego leczenia lub uzyskania informacji diagnostycznych.
  • Zależnie od zamiaru (diagnostyka / leczenie) stosuje się albo miejscowe środki znieczulające albo glikokortykosteroidy lub jedno i drugie w połączeniu.
• Jeśli w przypadku dyskopatii szyjnej wykonywane jest wstrzyknięcie nadoponowe, należy je przeprowadzić pod kontrolą monitora i z użyciem kortyzonu w postaci niekrystalicznej.
• Wstrzyknięć bez określonego celu, tzw. wstrzyknięć „przykręgosłupowych”, nie powinno się wykonywać w przypadku podostrych objawów korzeniowych.
• Wstrzyknięcia nadoponowe steroidów z dostępu przezblaszkowego i dootworowego przyniosły pozytywny efekt nawet u 60% pacjentów^21-22, mogą jednak powodować poważne powikłania.²³ 
  • Inne badania randomizowane nie wykazały jednak żadnych efektów.^24-25 
• Wstrzyknięcia nadoponowe mogą przynieść krótkotrwałe złagodzenie objawów.²³ 
  • Ze względu na potencjalnie wyższe ryzyko poważnych powikłań, do iniekcji w obszarze szyjnym nie należy już stosować techniki iniekcji interlaminarnej (przezblaszkowej).

Inne formy leczenia

• Dostępnych jest wiele niefarmakologicznych opcji leczenia, które należy dobierać indywidualnie do pacjenta i które mogą przyczynić się do złagodzenia bólu i skuteczności terapii zachowawczej.

Akupunktura

• Ze względu na udowodnione w badaniu GERAC (German Acupuncture Trials) zmniejszenie bólu pod wpływem akupunktury u pacjentów z przewlekłym bólem pleców, akupunktura może być zalecana, o ile jest ona elementem koncepcji leczenia bólu obejmującej również inne metody.
• Nie powinno się stosować akupunktury w leczeniu ostrej dyskopatii z objawami korzeniowymi. W przypadku dolegliwości podostrych lub przewlekłych może okazać się pomocna.

Psychoterapia w leczeniu bólu

• W przypadku psychospołecznych czynników ryzyka w podostrym bólu korzeniowym należy zaproponować terapię poznawczo-behawioralną w oparciu o indywidualny profil ryzyka.
  • Głównym celem terapii poznawczo-behawioralnej jest rozdzielenie bólu i stresu.
  • W podostrej fazie bólu korzeniowego (>6 tygodni) i przy istniejącym profilu ryzyka, zapobiega się w ten sposób przejściu bólu w stan przewlekły.
  • W fazie przewlekłej (>12 tygodni) celem jest ograniczenie deficytów, które pojawiły się na płaszczyźnie poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej.
• Spośród metod relaksacyjnych najczęściej stosowaną metodą w leczeniu stanów bólowych jest trening progresywnej relaksacji, tzw. metoda Jacobsona.
  • Pacjent może w ten sposób samodzielnie wywołać rozluźnienie mięśni i uwolnić się od napięcia psychicznego.
  • Nie ma dotąd wystarczających dowodów na skuteczność technik relaksacyjnych (progresywnej relaksacji mięśni) w leczeniu ostrego, podostrego i uporczywego bólu związanego z dyskopatią.
  • Według wytycznych progresywna relaksacja mięśni może być stosowana w przypadku podostrego bólu związanego z dyskopatią.

Kinezyterapia

• Ruch jest istotnym i głównym elementem w leczeniu dolegliwości związanych z dyskopatią.
• U pacjentów z ostrymi objawami korzeniowymi krótkotrwałe unikanie obciążenia może pozytywnie wpłynąć na nasilenie bólu, jednak należy unikać długotrwałego bezruchu.
• W fazie podostrej dolegliwości związanych z dyskopatią należy stosować kinezyterapię.
• U osób ze zwiększonym ryzykiem utrwalenia dolegliwości należy zastosować rehabilitację sportową w połączeniu z kinezyterapią i nauką zachowań prozdrowotnych.

Fizjoterapia/rehabilitacja

• Stosuje się ją w terapii chorób i zaburzeń czynnościowych narządów postawy i ruchu w postaci ćwiczeń mobilizujących i stabilizujących oraz technik poprawiających bierną ruchomość, regulujących napięcie mięśniowe oraz wzmacniających i aktywujących osłabione mięśnie.
• Fizjoterapię powinno się stosować w celu zmniejszenia bólu i segmentarnego odciążenia, wprowadzenia zmian układu w obrębie segmentu, zapobiegania zanikowi mięśni związanemu z unieruchomieniem, stabilizacji zajętego segmentu oraz przywrócenia lub optymalizacji złożonych sekwencji ruchowych u pacjentów z ostrymi objawami korzeniowymi.
  • Jest również zalecana w przypadku podostrych dolegliwości, bólu pooperacyjnego i bólu związanego z dyskopatią, który może nabrać charakteru bólu przewlekłego.
• Ćwiczenia wprowadzają specjalnie przygotowani do tego fizjoterapeuci i/lub fizjoterapeuci sportowi.
  • Nie ma dotąd badań dokumentujących efekty ćwiczeń u osób z dyskopatią.

Leczenie manualne

• W przypadku objawów korzeniowych nie należy wykonywać manipulacji manualnych w zajętym segmencie.
• Leczenie manualne można przeprowadzić, jeśli dodatkowa blokada występuje w sąsiednich segmentach kręgosłupa.

Trakcja z wykorzystaniem odpowiednich przyrządów

• Celem trakcji jest zmniejszenie obciążeń statycznych lub statyczno-dynamicznych.
  • Ma to doprowadzić do zmniejszenia nacisku i odciążenia stawów i przestrzeni międzykręgowych, odciążenia uciśniętych korzeni nerwowych i zmniejszenia napięcia mięśniowego.
• Trakcji nie należy stosować w leczeniu zachowawczym pacjentów z ostrymi objawami korzeniowymi związanymi z dyskopatią do odciążenia zajętego segmentu ruchu i złagodzenia bólu.
  • Można ją jednak stosować w przypadku podostrych objawów korzeniowych.

Elektroterapia

• Elektroterapia wykorzystuje prądy galwaniczne o indywidualnych wartościach natężenia i częstotliwości w zakresie niskich częstotliwości.
• Brakuje badań wysokiej jakości potwierdzających skuteczność tego rodzaju leczenia.
• W przypadku ostrych dolegliwości korzeniowych nie należy stosować elektroterapii do łagodzenia bólu. Można ją stosować w przypadku dolegliwości podostrych lub pooperacyjnych.

Ultradźwięki

• Wyniki badań dotyczące użyteczności ultradźwięków są niespójne.
• Ultradźwięków nie należy stosować w przypadku ostrych dolegliwości korzeniowych.
• Można je stosować w dolegliwościach podostrych lub pooperacyjnych.

Masaż

• Wyniki badań w zakresie masażu klasycznego są niespójne.
• Nie należy go stosować u pacjentów z ostrymi objawami korzeniowymi. Można rozważyć zastosowanie w obszarach odległych od zajętego segmentu.
• Masaż może być stosowany w przypadku dolegliwości podostrych lub pooperacyjnych.

Termoterapia

• Energię cieplną można wykorzystywać w leczeniu wszystkich stanów (ostrego, podostrego, zagrożenia przewlekłością).
  • jednak w okresie pooperacyjnym nie bezpośrednio w obszarze przeprowadzonego zabiegu

Hydroterapia/balneoterapia

• Zabiegi hydroterapeutyczne lub balneoterapeutyczne można stosować we wszystkich stanach (ostrym, podostrym, zagrożenia przewlekłością).

Ergoterapia

• Nadrzędnym celem ergoterapii w leczeniu dolegliwości związanych z dyskopatią jest poprawa w zakresie codziennych czynności, uczestnictwo we wszystkich dziedzinach życia, włącznie z pracą zawodową, a także poprawa jakości życia.
  • Stosowanie ergoterapii może być zasadne szczególnie w przypadku bólu związanego z dyskopatią, który może przejść w stan przewlekły.
• Nie da się na podstawie badań sformułować zaleceń dotyczących stosowania określonych form ćwiczeń.

Ortezy

• Ortezy mogą mieć następujące działanie:
  • stabilizacja i odciążenie zajętych segmentów
  • efekt termiczny i obniżenie napięcia mięśniowego
  • wsparcie w codziennych czynnościach
• Ortezy mogą być stosowane w przypadku dolegliwości ostrych i podostrych.
• Nie należy ich stosować w przypadku przewlekłych dolegliwości, ponieważ są sprzeczne z podstawową ideą ponownego uruchamiania i nie uzyskano dotąd przekonujących dowodów na ich skuteczność.

Kołnierz

• W przypadku dyskopatii szyjnej unieruchomienie za pomocą kołnierza (lub fizjoterapia z mobilizacją i stabilizacją) dało lepsze efekty niż leczenie przeciwbólowe w czystej postaci.
• Zakładanie na jakiś czas kołnierza szyjnego przez kilka dni w celu unieruchomienia może być stosowane do łagodzenia bólu u pacjentów z klinicznie jednoznaczną radikulopatią szyjną w pierwszym miesiącu po wystąpieniu objawów.
• Noszenie kołnierza przez dłuższy czas (>21 dni) może prowadzić do zaniku mięśni i dlatego nie jest zalecane.

Leczenie chirurgiczne

• Należy uwzględnić spontaniczną poprawę, której można się spodziewać w około 80–90% przypadków, a przy braku funkcjonalnie istotnych deficytów ruchowych należy najpierw rozpocząć leczenie zachowawcze z systematycznym monitorowaniem nasilenia objawów klinicznych.
• Celem leczenia dyskopatii jest zapobieganie trwałym deficytom neurologicznym, a także jak najszybsza i jak najtrwalsza poprawa w zakresie objawów bólu korzeniowego.
• Wytyczne dotyczące radikulopatii szyjnej
  • Operację należy rozważyć u pacjentów z opornym na leczenie, znacznie nasilonym i spełniającym anatomiczne przesłanki radikulopatii, zespołem bólowym po wyczerpaniu środków zachowawczych – o ile to możliwe – najpóźniej do 6 miesięcy po wystąpieniu objawów.
• Wytyczne dotyczące leczenia dyskopatii z objawami korzeniowymi
  • W przypadku potwierdzonego wypadnięcia krążka międzykręgowego, jeśli występują objawy korzeniowe, wyniki badań są adekwatne, a leczenie zachowawcze prowadzone konsekwentnie i nie następuje poprawa lub następuje pogorszenie objawów klinicznych w warunkach leczenia zachowawczego w ciągu 6–12 tygodni, należy rozważyć zabieg chirurgiczny, aby nie dopuścić do utrwalenia objawów.
    • U pacjentów z objawami korzeniowymi, ze względu na możliwy do szybszego osiągnięcia efekt zabiegu chirurgicznego w odniesieniu do leczenia objawowego bólu korzeniowego, jeśli pacjent wyraźnie życzy sobie leczenia chirurgicznego, można również zrezygnować z kontynuacji leczenia zachowawczego przed upływem opisanego powyżej okna czasowego.
  • W przypadku deficytów ośrodkowych, zespołu stożka rdzenia kręgowego i zespołu ogona końskiego spowodowanych dyskopatią szyjną, piersiową i lędźwiową, zaleca się leczenie chirurgiczne niezależnie od stopnia zaawansowania objawów.  
    • Założenie teoretyczne polega na mechanicznym odciążeniu nerwu/rdzenia kręgowego względnie redukcji mediatorów chemicznych, dającej jak najlepsze warunki powrotu do zdrowia lub pozwalającej uniknąć postępujących uszkodzeń.
    • Rdzeniowi kręgowemu przypisuje się przy tym znacznie większą wrażliwość na uszkodzenia, dlatego wskazania i ramy czasowe należy ocenić znacznie bardziej krytycznie.
• Bezwzględne wskazanie do operacji
  • postępujące, funkcjonalnie istotne korzeniowe deficyty ruchowe (więcej niż stopień siły mięśni 4/5) i dowody z badań obrazowych na ucisk korzeni lub ostrą mielopatię przy masywnej przepuklinie
  • objawy mielopatii spondylotycznej
• Względne wskazanie do operacji
  • ból niepoddający się terapii mimo wystarczającego intensywnego leczenia zachowawczego przez 8–12 tygodni, zależnie od stopnia nasilenia dolegliwości u pacjenta^26-27
• Leczenie chirurgiczne
  
  • otwarta discektomia przy użyciu techniki mikrochirurgicznej z dostępu brzusznego ze spondylodezą wewnątrzustrojową (tzw. zespolenie różnymi metodami) lub artroplastyka szyjna, wymiana krążka międzykręgowego (przede wszystkim młodzi pacjenci, miękkie dyskopatie, zachowana lordoza, brak niestabilności)
  • sekwestrektomia i odbarczenie radikulopatii przez foraminotomię z dostępu tylnego
  • zabiegi endoskopowe
• Powikłania
  • Powikłania są rzadkie, ale mogą obejmować uszkodzenie rdzenia kręgowego (<1%), uszkodzenie korzeni nerwowych (2–3%), porażenie nerwów (np. chrypkę, 2%), perforację przełyku (<1%) lub uszkodzenie materiału protetycznego (<5%).^28-30
  • ogólne czynniki ryzyka związane z zabiegiem operacyjnym, takie jak krwotok, zakażenie lub zaburzenia gojenia

Przebieg, powikłania i rokowanie

 Rokowanie

• Przebieg mielopatii szyjnej jest często przewlekający się i bardzo indywidualny, ale ogólnie rokowanie jest korzystne.
  • U większości pacjentów z radikulopatią szyjną spowodowaną protruzją lub prolapsją krążka międzykręgowego poprawa następuje w ciągu pierwszych 4–6 miesięcy od wystąpienia objawów. W ciągu 24–36 miesięcy 83% pacjentów całkowicie wraca do zdrowia.
• U większości pacjentów leczenie zachowawcze jest wystarczające.¹⁴
• Badanie z użyciem RM wykazało, że większość przypadków dyskopatii ulega resorpcji w ciągu 12 miesięcy bez konieczności interwencji chirurgicznej, a u sporej części pacjentów objawy stopniowo znikają.⁷

Dalsze postępowanie

• W związku z możliwością pojawienia się objawów neurologicznych należy przeprowadzić badanie siły mięśniowej i czucia powierzchownego w obrębie kończyn górnych.

Koncepcja opieki pochorobowej

• Aby zapewnić jak najtrwalszy efekt rehabilitacji medycznej prowadzonej ambulatoryjnie lub na oddziale, po dyskopatii z objawami korzeniowymi, zwłaszcza po leczeniu chirurgicznym, należy zapewnić pacjentowi odpowiednie środki w ramach opieki pochorobowej.
• O konkretnym postępowaniu decyduje aktualna ocena stanu pacjenta i zakres występujących jeszcze dolegliwości.
• W każdym przypadku opieka pochorobowa powinna obejmować, oprócz programu ćwiczeń stabilizujących do wykonywania samodzielnie w domu, również prozdrowotne zmiany stylu życia, otoczenia i zachowań w codzienności pacjenta oraz kontynuację elementów terapii ambulatoryjnej i odpowiednie samopomocowe aktywności własne.
  • Skuteczność świadczeń opieki pochorobowej można zwiększyć, jeśli są one dostępne blisko miejsca zamieszkania.
• Celem jest przy tym takie wspieranie inicjatywy własnej i odpowiedzialności rehabilitowanego pacjenta w tym procesie, aby rozwinęła się stabilna motywacja do stworzenia w miarę możliwości trwałych wzorców zachowań i nawyków przez całe życie.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Dyskopatia szyjna może powodować dolegliwości bólowe, ale zwykle ustępuje samoistnie.
• Po kilku miesiącach leczenia zachowawczego u większości pacjentów objawy ustępują całkowicie.
• Wskazane jest odpowiednie leczenie przeciwbólowe i wspomagające środki niefarmakologiczne.
• Kinezyterapia i fizjoterapia mogą wspomagać proces leczenia.
• W fazie ostrej należy unikać ruchów, które powodują nasilenie bólu.
• Ulgę może przynieść tymczasowe stosowanie kołnierza.
• Leczenie chirurgiczne powinno być rozważane tylko w przypadkach wyraźnych objawów porażennych lub bólu nie do zniesienia.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym

Ilustracje