MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Kardiologia/Choroby serca i na...
  4. Objawy
  5. Obrzęki kończyn dolnych

Obrzęki kończyn dolnych

Last published: 28.12.2023  |  Last revised: 16.02.2024  |  Last updated: 16.02.2024
:    : 
: 365
  • Obrzęk nóg
  • Obrzęk
  • Obrzęki obwodowe
  • Obrzęk limfatyczny
  • Obrzęk lipidowy
  • Przewlekła niewydolność żylna
  • Zakrzepica żył głębokich
  • Zakrzepica żył nóg
  • Niewydolność serca
  • Nadciśnienie płucne
  • Niewydolność nerek
  • Zespół nerczycowy
  • Niewydolność wątroby
  • POChP
  • Bezdech senny
  • Nadciśnienie płucne
  • Serce płucne
  • Niedobór albumin
  • Hipoalbuminemia
  • Róża
  • Ropowica
  • Obrzęk idiopatyczny
  • Obrzęk przedmiesiączkowy
  • Torbiel Bakera
  • Antagoniści wapnia

Informacje ogólne

Definicja

  • Wyczuwalne obrzęki nó spowodowane wzrostem objętości płynu śródmiąższowego.1
    • Nazwa angielska, edema, wywodzi się z języka greckiego: oidema – guzek skórny lub opuchlizna. 
  • Nieswoiste wyniki badań z licznymi możliwymi przyczynami miejscowymi lub ogólnoustrojowymi.

Epidemiologia

  • Istnieje niewiele danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania obrzęku nóg jako przyczyny konsultacji u lekarza rodzinnego.
    • Szacowana częstość występowania w praktyce lekarza rodzinnego wynosi 4–8%.
  • Obrzęk nóg jako powód porady nie jest osobno wymieniany w dostępnych statystykach.
  • Najczęstszą przyczyną u pacjentów powyżej 50. roku życia jest prawdopodobnie niewydolność żylna.1

Patofizjologia

  • Woda zawarta w organizmie znajduje się w przestrzeni wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej.
  • Na przestrzeń zewnątrzkomórkową (zawierającą 1/3 wody całkowitej organizmu) składają się:2
    • wewnątrznaczyniowa objętość osocza (25%)
    • przestrzeń śródmiąższowa (75%).
  • W normalnych okolicznościach panuje równowaga między filtracją z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do śródmiąższu (interstitium) a transportem limfy ze śródmiąższu z powrotem do układu naczyniowego.
  • W wyniku zaburzenia równowagi dochodzi do wzrostu objętości płynu śródmiąższowego i powstania obrzęku.
  • Mechanizmy prowadzące do zaburzenia równowagi między przestrzenią wewnątrznaczyniową a śródmiąższową:3
    • zwiększone hydrostatyczne ciśnienie w naczyniach włosowatych
    • zwiększona objętość osocza
    • zmniejszone ciśnienie onkotyczne w osoczu (hipoalbuminemia)
    • zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
    • zmniejszony transport limfy.
  • Typowe rodzaje obrzęków to:
    • Obrzęk żylny
      • Płyn o niskiej lepkości i niskiej zawartości białka gromadzący się w śródmiąższu z powodu zwiększonej filtracji.
      • Prawidłowy układ limfatyczny nie jest już w stanie skorygować zwiększonej ilości płynu.
    • Obrzęk limfatyczny
      • Bogaty w białko płyn śródmiąższowy gromadzący się z powodu dysfunkcji układu limfatycznego.
  • Pomimo swojej nazwy obrzęk tłuszczowy to bardziej zaburzenie dystrybucji tłuszczu niż rzeczywisty obrzęk.

ICD–10

  • R60.9 Obrzęk, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Jednostronne obrzęki – postaci ostre

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

  • Powstawanie skrzeplin w żyłach miednicy, nóg lub podudzi.
  • Czynniki predysponujące: stan po zakrzepicy, trombofilia, zaburzenia predysponujące (np. nowotwór złośliwy), długotrwałe unieruchomienie, ciąża, wcześniejsza operacja.
  • Typowe objawy obejmują obrzęk, ból, uczucie napięcia skóry, sinicę, wyraźniej odznaczające się żyły.
  • Kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG można systematycznie określać poprzez przyznawanie punktów w skali Wellsa.

Róża

  • Ostre, bakteryjne, nieropne zakażenie skóry właściwej z udziałem naczyń limfatycznych, wywołane zazwyczaj przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.
  • Typowy obraz kliniczny: ostro ograniczone zaczerwienienie, obrzęk i ból, gorączka, ewentualnie dreszcze.
  • W badaniach laboratoryjnych wzrost wartości OB, CRP, liczby leukocytów.

Ropowica

  • Ostre ropne zakażenie tkanki podskórnej o różnej głębokości.
  • Często zaczyna się jako powikłanie po (niewielkim) urazie, z gorączką i bólem.
  • Opuchlizna o charakterze obrzęku, czerwonawo–sinawe przebarwienia i nadmierne ucieplenie skóry, ewentualnie powiększenie węzłów chłonnych.
  • Brak ostrego odgraniczenia od zdrowej skóry (w przeciwieństwie do róży).

Naderwanie włókien mięśni z krwiakiem

  • Naderwanie włókien mięśni, np. z powodu nagłego obciążenia mięśni łydki.
  • Wydatny obrzęk z powstaniem krwiaka podpowięziowego, ewentualnie zapadnięty krwiak w kształcie półksiężyca pod kostką po 3–4 dniach.

Obrzęk pourazowy 

  • Przejściowe występowanie obrzęków po stłuczeniach, skręceniach, operacjach, itp.
  • Charakterystyczne jest natychmiastowe pojawienie się obrzęku w miejscu urazu.
  • W przypadku powstania dużego obrzęku/krwiaka istnieje ryzyko rozwoju zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

Obrzęk towarzyszący zapaleniu stawów/aktywnej chorobie zwyrodnieniowej stawów

  • Miękki obrzęk towarzyszący.
  • W obszarze dotkniętego stawu:
    • nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie
    • tkliwość i ból podczas ruchu
    • wysięk.

Pęknięta torbiel Bakera

  • Nagły ból w proksymalnej części łydki.
  • Późniejszy obrzęk podudzia z zaczerwienieniem i nadmiernym uciepleniem z powodu reakcji zapalnej.
  • W wywiadzie możliwa uciążliwa oporność w przestrzeni podkolanowej, wysięk w stawie kolanowym.

Jednostronne obrzęki – postaci przewlekłe

Przewlekła niewydolność żylna

  • Przewlekła niewydolność żylna może również prowadzić do obrzęków obustronnych, ale często są one rozmieszczone asymetrycznie.
  • Zaawansowane zaburzenia czynnościowe układu żylnego z:
    • obrzękami
    • zmianami skórnymi
    • owrzodzeniami.
  • Spowodowane głównie przez żylaki lub wtórnie w przebiegu zespołu pozakrzepowego, rzadziej wrodzone.
  • Objawy: uczucie ciężkości i zmęczenia nóg, uczucie mrowienia, uczucie pieczenia, świąd, skurcze mięśni, ból.
  • Badanie fizykalne: ciastowaty obrzęk, zmiany skórne (przebarwienia, zapalenie skóry, twardzinopodobne stwardnienie skóry, zanik biały, wyprysk, wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych (corona phlebectatica paraplantaris), owrzodzenie.

Żylne zespoły uciskowe

  • Ucisk żył miednicy lub nóg spowodowany masą, np.:
    • guzem
    • tętniakiem
    • włóknieniem zaotrzewnowym.

Obrzęk limfatyczny

  • Przewlekła choroba śródmiąższowa spowodowana uszkodzeniem naczyń limfatycznych.
  • Pierwotny obrzęk limfatyczny (rzadko):
    • Wynika z predyspozycji genetycznych.
    • Zawsze występuje asymetrycznie.
    • Powstaje od strony dystalnej (palce stóp z dodatnim objawem Stemmera) do proksymalnej.
    • Jako dodatkowe zmiany skórne występują słoniowacizna i hiperkeratozy.
  • Wtórny obrzęk limfatyczny (zapadalność 0,13–2%)
    • Obrzęk limfatyczny związany z otyłością
      • Obecnie najczęstsza forma wtórnego obrzęku limfatycznego.
      • O formie tej mówi się wtedy, gdy otyłość jest jedyną przyczyną obrzęku. Wiadomo jednak, że otyłość pogarsza wszystkie pierwotne i wtórne obrzęki limfatyczne.
    • Stan po leczeniu guza (operacja z usunięciem węzłów chłonnych, radioterapia).
  • Klasyfikacja stadiów:
    • 0: stadium subkliniczne
    • I: miękka konsystencja, uniesienie eliminuje obrzęk
    • II: wtórne zmiany w tkankach, brak odwracalności przez uniesienie
    • III: deformujący twardy obrzęk.

Zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis atrophicans)

  • Późny początek boreliozy, zwykle występuje miesiące lub lata po ukąszeniu przez kleszcza.4
  • Początkowe stadium z obrzękiem i naciekiem oraz czerwonawym zabarwieniem skóry, w przebiegu zabarwienie od sinawo–czerwonego do brązowawego z zanikiem skóry.4
  • W ponad połowie przypadków są opisywane parestezje i allodynia.4

Obrzęki obustronne – postaci ostre

Obrzęki obustronne – postaci przewlekłe

Przewlekła niewydolność serca

  • Zespół kliniczny z:
    • objawami, takimi jak obniżona wydolność, duszność
    • wynikami, takimi jak poszerzenie żył szyjnych, przekrwienie płuc, obrzęki nóg.
  • Przyczyną jest zmiana strukturalna lub funkcjonalna serca (w spoczynku lub pod wpływem stresu) ze:5
    • zmniejszoną pojemnością minutową serca i/lub
    • zwiększonym ciśnieniem napełniania.
  • Obrzęki spowodowane przez:
    • zwiększone ciśnienie żylne przy niewydolności prawokomorowej
    • zatrzymanie sodu i wody z powodu wtórnego hiperaldosteronizmu.

Nadciśnienie płucne/serce płucne (cor pulmonale)

  • Niedodiagnozowana przyczyna obrzęku nóg, zwłaszcza u starszych pacjentów.6
  • W przypadku wciąż wyrównanego nadciśnienia płucnego badanie fizykalne często nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, a następnie w przebiegu występuje serce płucne z obrzękami jako objawem niewydolności prawokomorowej.
  • Liczne przyczyny, oprócz rzadszych postaci pierwotnych, głównie konsekwencja zaburzeń lewokomorowych, zaburzeń płucnych/niedotlenienia (w tym bezdechu sennego) i zatorowości płucnej.

Przyczyny nerkowe

Niewydolność wątroby

  • Najczęstszym wiodącym objawem jest wodobrzusze, ale często występują również obrzęki nóg.
  • Obrzęki spowodowane przez:
    • hipoalbuminemię
    • wtórny hiperaldosteronizm z zatrzymaniem wody i soli.
  • Ponadto mogą również wystąpić objawy wątrobowe, splenomegalia, żółtaczka.

Hipoalbuminemia

Choroby tarczycy

Hiperkortyzolizm (zespół Cushinga)

  • W około 60% przypadków współistniejących obrzęków.

Obrzęk polekowy

  • Obrzęki często są reakcjami niepożądanymi na leki, takie jak m.in:
    • antagoniści wapnia (niedobory dehydrogenazy)
    • NLPZ
    • glikokortykosteroidy
    • estrogeny
    • leki przeciwdepresyjne
    • i inne.

Obrzęk tłuszczowy

  • Obrzęk tłuszczowy wynika przede wszystkim z nieprawidłowego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej.
    • Istnieje tendencja do zatrzymywania płynów z formami przejściowymi do obrzęku limfatycznego, którą zwykle uwzględnia się w diagnostyce różnicowej obrzęków nóg.
  • Występuje niemal wyłącznie u kobiet.
  • Symetryczny wzór rozmieszczenia, charakterystyczną cechą jest brak zajęcia stóp.
  • Bóle w badaniu palpacyjnym lub samoistne, nasilające się w ciągu dnia.
  • Skłonność do krwiaków.

Ciąża

  • Często również w ciąży o prawidłowym przebiegu – szczególnie w II i III trymestrze.
    • Zwiększone zatrzymanie wody i soli.
    • Ucisk żyły głównej/żył miednicy w późniejszej fazie ciąży.
  •  Obrzęki przy stanie przedrzucawkowym z triadą objawów

Obrzęk przedmiesiączkowy

  • Występowanie wyłącznie w drugiej połowie cyklu.
  • Obustronny, miękki, symetryczny obrzęk.
  • Możliwy współistniejący obrzęk dłoni, piersi.

Obrzęk idiopatyczny

  • Dotyczy tylko kobiet i należy go odróżnić od obrzęku przedmiesiączkowego.
  • Typowy jest wzrost masy ciała w ciągu dnia przy niskim wydalaniu moczu, a następnie nykturia.
  • Obrzęk jest słabo widoczny, występują uogólnione objawy napięcia.
  • Objawy napięcia zmieniają się w ciągu dnia.
    • Rano głównie górna połowa ciała.
    • Popołudnie/wieczór głównie dolna połowa ciała.
  • Rozpoznanie przez wykluczenie.

Diagnostyka

  • W przypadku jednostronnego obrzęku nogi często konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej jeszcze tego samego dnia.
  • W przypadku obustronnego obrzęku nóg stopniowana diagnostyka różnicowa jest zwykle możliwa w ciągu kilku dni lub kilku tygodni.
    • Wyjątek: np. ostra dekompensacja czynności serca lub nerek.

Wywiad lekarski

Obrzęki

  • Czas trwania:
    • ostre (<72 h)
    • stopniowo nasilające się
    • przewlekłe.
  • Dystrybucja:
    • jednostronne
    • obustronne.
  • Manifestacja:
    • obszar kostki, podudzia, ud
    • zajęcie/wykluczenie grzbietu stopy, palców stóp.
  • Zależność od pozycji:
    • poprawa podczas ułożenia w pozycji podwyższonej (np. przy przewlekłej niewydolności żylnej) lub brak poprawy (np. w przypadku obniżonego ciśnienia onkotycznego – hipoalbuminemii).
  • Związek z cyklem menstruacyjnym.

Inne objawy

Aktualny wywiad lekarski

  • Unieruchomienie, niedawny zabieg chirurgiczny.
  • Uraz, uraz skóry.
  • Ciąża.
  • Zmiana leków.

Wcześniejsze występowanie w wywiadzie

Leki

  • Liczne leki, których reakcją niepożądaną są obrzęki, w szczególności:
    • Antagoniści wapnia
      • zwłaszcza dihydropirydyny, obrzęk nawet u 50% pacjentów.7
    • NLPZ.
    • Glikokortykosteroidy.
    • Estrogeny.
    • Leki przeciwdepresyjne.
    • Inne.
  • Obrzęk wywołany lekami moczopędnymi
    • Stosowanie leków moczopędnych (prawdopodobnie w połączeniu ze środkami przeczyszczającymi) ze względów estetycznych, zwłaszcza przez młode kobiety, może prowadzić do obrzęków poprzez aktywację układu renina–angiotensyna–aldosteron i samego ADH.

Badanie fizykalne

Cechy obrzęku

  • Jednostronny/obustronny?
  • Raczej dystalny/proksymalny?
  • Miejscowy/cała noga?
  • Konsystencja (miękka, ciastowata, zbita, elastyczna)?
  • Możliwość uciśnięcia?
  • Tkliwość?
    • Zakrzepica żył głębokich, obrzęk tłuszczowy tkliwy?1
    • Obrzęk limfatyczny zwykle nie jest tkliwy.1
  • Zaczerwienienie (np. zapalenie skóry, róża)?
  • Nadmierne ucieplenie (np. zakrzepica żył głębokich, róża, ropowica)?
  • Zmiany pigmentacyjne (np. hemosyderoza, zanik biały przy przewlekłej niewydolności żylnej)?
  • Twardzinopodobne stwardnienie skóry (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Owrzodzenie podudzi (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Żylaki (przewlekła niewydolność żylna)?
  • Zgrubienie skóry (np. obrzęk śluzowaty, zaawansowany obrzęk limfatyczny)?
  • Brodawczakowatość (obrzęk limfatyczny)?
  • Ocena stóp (zajęte przy obrzęku tłuszczowym)
  • Dodatni objaw Stemmera (wskazujący na obrzęk limfatyczny)?
    • Objaw Stemmera jest dodatni, jeśli nie można uformować fałdu skórnego w obszarze drugiego palca u stopy lub można uformować fałd jedynie z trudem.

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

Badania laboratoryjne

  • Mocz
    • Paski testowe do badania moczu (białko, erytrocyty).
    • Białkomocz (stosunek albuminy do kreatyniny, stosunek białka do kreatyniny).

USG jamy brzusznej

  • Strukturalne zaburzenie nerek, wątroby.

Spirometria

  • Choroby płuc/układu oddechowego.

Diagnostyka specjalistyczna 

Ultrasonografia dopplerowska żył kończyn dolnych/kończyn dolnych

RTG klatki piersiowej

  • Zmiany zastoinowe płuc, choroba płuc.

Polisomnografia

Echokardiografia

TK/RM

  • Zakrzepica żył miednicy, zaburzenia brzuszne przy ucisku żyły.

Scyntygrafia węzłów chłonnych

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty / szpitala

  • Dalsze badanie przez specjalistów lub przyjęcie do szpitala w zależności od podejrzewanego rozpoznania.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zależy od etiologii obrzęku.9
  • Jeśli to możliwe, leczenie choroby podstawowej.
  • W zależności od rodzaju obrzęku uzasadnione może być następujące postępowanie:
  • Leki moczopędne są zasadne tylko w przypadkach obrzęku niskobiałkowego (niewydolność serca, nerek, wątroby, hipoalbuminemia).

Leczenie specjalistyczne

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Obrzęk hydrostatyczny
Obrzęk hydrostatyczny
Obrzęki nóg
Żyły kończyn dolnych

 
Obrzęki nóg
Żyły, pompa mięśniowa

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Ely J.W., Osheroff J.A., Chambliss M.L., Ebell M.H. Approach to leg edema of unclear etiology,  J Am Board Fam Med. 2006, 19(2): 148-60, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Cho S., Atwood J.E. Peripheral edema, Am J Med. 2002, 113(7): 580-6., pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Trayes K.P., Studdiford J.S., Pickle S., Tully A.S. Edema: diagnosis and management, Am Fam Physician 2013, 88: 102-10, American Family Physician
  4. Manza S., Schneider K., Roedel K. Acrodermatitis chronica atrophicans, Swiss Med Forum 2021, 21: 138-9, doi:10.4414/smf.2021.08663, DOI
  5. Ponikowski P., Voors A., Anker S., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Eur Heart J 2016, 37: 2129-200, doi:10.1093/eurheartj/ehw128, DOI
  6. Thaler H., Wirnsberger G., Pinaar S., et al. Bilateral leg edema in the elderly. Clinical considerations and treatment options, Eur Geriatr Med 2010, 1: 353-7, doi:10.1016/j.eurger.2010.09.004, DOI
  7. Gasparis A., Kim P., Dean S., et al. Diagnostic approach to lower limb edema, Phebology 2020; 35: 650-5, doi:10.1177/0268355520938283, DOI
  8. Rockson S.G. Current concepts and future directions in the diagnosis and management of lymphatic vascular disease, Vasc Med. 2010, 15(3): 223-31, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. O'Brien J.G., Chennubhotla S.A., Chennubhotla R.V. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005, 71: 2111-7. PubMed

Opracowanie

  • Anna Gryko (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit