Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie kaletki maziowej stawu ramiennego z silnym bólem

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych dotyczących zapalenia kaletki podbarkowej
• Zapalenie kaletki maziowej (podbarkowa, wyrostka łokciowego, przedrzepkowa) jest przyczyną 0,4% wszystkich konsultacji u lekarzy rodzinnych.^1-2
• Zbliżone wskaźniki występowania u obu płci²

Anatomia kliniczna

• Zasadniczo kaletki maziowe znajdują się tam, gdzie ścięgna ocierają o kości, więzadła lub inne ścięgna, a także tam, gdzie skóra przesuwa się po występach kostnych.
• W okolicy barku występują cztery istotne kaletki maziowe:
1. Kaletka podbarkowa (najczęściej dotknięta zapaleniem)
2. Kaletka podnaramienna
3. Kaletka położona u nasady wyrostka kruczego (podkrucza)
4. Kaletka podścięgnowa mięśnia podłopatkowego

Etiologia i patogeneza

• Zapalenie kaletki maziowej mogą wywołać różne czynniki:
• przeciążenie mechaniczne, zwłaszcza praca z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku
• układowa choroba podstawowa, np. reumatoidalna
• reakcja towarzysząca w urazach stożka rotatorów

Czynniki predysponujące

• Zwiększona częstotliwość przy powtarzalnym wykonywaniu czynności z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku^1-2
• Zaburzenia/choroby reumatyczne
• Hiperurykemia

ICD-10

• M75.5 Zapalenie kaletki maziowej barku

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski: powtarzalne wykonywanie czynności przy utrzymywaniu ramion powyżej wysokości barku
• Silny, rozproszony, ograniczający ruchy ból barku
• Potwierdzenie rozpoznania na podstawie badań obrazowych (USG, RM) lub diagnostycznej punkcji kaletki maziowej

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie torebki stawowej barku
• Wapniejące zapalenie ścięgna
• Bark zamrożony (zarostowe zapalenie torebki stawowej)
• Uwięźnięcie stawu
• Zerwanie lub uszkodzenie stożka rotatorów
• Złamanie/przemieszczenie
• Przyczyny w odcinku szyjnym kręgosłupa, zmiany na poziomach C4, C5
• Amiotrofia neuralgiczna (zespół Parsonage'a-Turnera)
• Przeniesiony ból w chorobach internistycznych (np. prawy bark w zapaleniu pęcherzyka żółciowego lub lewy bark w zawale mięśnia sercowego)

Wywiad lekarski

• Powtarzalne ruchy kończyn górnych przy utrzymywaniu ramion powyżej wysokości barku?
• Znane schorzenia barku, np. uwięźnięcie stawu?
• Typowe objawy
• Podostry początek bólu i maksymalne nasilenie bólu po 2–3 dniach, z bardzo silnym bólem w barku, który zwykle nie promieniuje.
• wywołane bólem ograniczenie ruchów barku
• częściowo ból spoczynkowy i w nocy
• Dotychczasowe leczenie?

Badanie przedmiotowe

• Badanie barku należy zawsze wykonywać z porównaniem obu stron.
• Patrz także Badanie kliniczne stawu ramiennego.
• Ocena
• Staw ramienny: może występować obrzęk.
• Palpacja
• miejsce z zaznaczoną tkliwością w zależności od zajętej kaletki
• Zakres ruchów
• często związane z bólem ograniczenie ruchomości czynnej, ale nie ruchomości biernej
• diagnostyka różnicowa w przypadku ograniczonej ruchomości biernej: zarostowe zapalenie torebki stawowej lub artroza stawu ramiennego
• Badanie czynnościowe
• „bolesny łuk”: ból przy abdukcji barku o 60-120° - typowy w zespole ciasnoty podbarkowej (subcromial impingement syndrome - SIS)
• ból rozpoczynający się przy abdukcji barku o ok. 75°, utrzymujący się do ok. 100° - typowo przy zapaleniu kaletki podbarkowej^1-2

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• OB, CRP oraz parametry stanu zapalnego w celu wykluczenia zakażenia bakteryjnego lub choroby reumatycznej (polimialgii reumatycznej)

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG
• potwierdzenie artrozy stawu ramiennego 
• ocena ułożenia wyrostka barkowego i szerokości przestrzeni podbarkowej
• USG
• objawy zapalenia w obrazie ultrasonograficznym, w tym hiperperfuzja, pogrubienie kaletki i zwiększona retencja płynów w kaletce
• RM
• zwykle konieczny tylko przy niejasnym rozpoznaniu albo przed planowaną operacją
• Punkcja i diagnostyczne zabiegi iniekcyjne 
• Wstrzyknięcie środków o miejscowym działaniu znieczulającym (i ewentualnie kortyzonu) do przestrzeni podbarkowej może spowodować ustąpienie zlokalizowanych tam dolegliwości.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia septycznego zapalenia kaletki (gorączka, naasilone złe samopoczucie, obrzęk i zaczerwienienie barku), należy skierować pacjenta do szpitala.
• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie skierowanie do ortopedy

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu
• Przywrócenie ruchomości barku

Ogólne informacje o leczeniu

• Początkowo leczenie zachowawcze z odciążeniem barku, chłodzeniem, NLPZ, a z czasem ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi
• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie konieczny może być zabieg operacyjny.

Farmakoterapia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Złagodzenie bólu i zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego
• Należy wziąć pod uwagę działania niepożądane i przeciwwskazania.
• Możliwość stosowania miejscowego, np. w postaci żelu z diklofenakiem
• Doustnie np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie

Iniekcja z glikokortykosteroidu wykonywana przez ortopedę

• Wstrzyknięcia do kaletki kortyzonu (np. triamcynolonu) pod kontrolą USG prowadzą do znacznej poprawy objawów w ciągu pierwszych 6–8 tygodni (lek obecnie niedostępny w Polsce).³
• Długotrwały efekt terapeutyczny jest jednak wątpliwy.⁴ 
• W Polsce często stosowane są preparaty zawierające betametazon, deksametazon lub metyloprednizolon/metyloprednizolon z lignokainą

Metody niefarmakologiczne

Fizjoterapia

• Cel: wyśrodkowanie głowy kości ramiennej w panewce stawu w celu uniknięcia protruzji głowy kości ramiennej, a tym samym uwięzienia kaletki pomiędzy kością ramienną a wyrostkiem barkowym (w przypadku zapalenia kaletki podbarkowej).
• U pacjentów z zapaleniem kaletki maziowej sprawność barku poprawia długoterminowo trening z elastycznymi taśmami oporowymi (Thera bands).⁴

Leczenie operacyjne

• Wycięcie kaletki maziowej tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, ewentualnie w połączeniu z innymi procedurami, takimi jak dekompresja podbarkowa.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nasilanie się objawów, jeśli powodujące ból ruchy i wykonywane czynności nie zostaną przerwane.

Powikłania

• Przy dalszym wykonywaniu wywołujących ból ruchów i czynności z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku, może wykształcić się przewlekłe zapalenie kaletki.

Rokowanie

• Przy odpowiednim odciążeniu barku zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni
• Rokowanie jest dobre w przypadku występowania wyłącznie zapalenia kaletki, ale często gorsze w przypadku kilku współistniejących patologii barku.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zapalenie kaletki maziowej w stawie barkowym

Ilustracje