Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre niedokrwienie kończyn (acute limb ischemia - ALI) odnosi się do nagłego zaburzenia krążenia tętniczego w kończynie występującego z różnych przyczyn.¹
• W ciągu pierwszych 2 tygodni od wystąpienia objawów niedokrwienie kończyny uznaje się za ostre.²

Częstość występowania

• Zapadalność 7–15 na 100 000 osób rocznie
• Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem.
• W 85% przypadków zajęta jest kończyna dolna, kończyna górna rzadko.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Mechanizmy powstawania³
  • zatory tętnicze (30–46%)
  • miejscowa zakrzepica istniejącego wcześniej zwężenia (24–40%)
  • zakrzepica przeszczepu naczyniowego lub stentu (10–20%)
  • uraz (do 5%)
  • zakrzepica tętniaka podkolanowego (do 5%)
  • inne rzadkie przyczyny
• Możliwe źródła zatoru³
  • skrzeplina pochodząca z serca (np. przy migotaniu przedsionków, zapaleniu wsierdzia)
  • skrzeplina pochodząca z aorty (np. częściowo zakrzepowy tętniak)
  • przeszczepy naczyniowe (np. okluzja wszytych pomostów)
  • stan nadkrzepliwości (np. mutacja czynnika V, czerwienica prawdziwa)
  • zator skrzyżowany (paradoksalny) - przechodzący z układu żylnego do tętniczego, u pacjentów z przeciekiem prawo-lewym serca⁴
  • jatrogenne (np. interwencje wewnątrznaczyniowe)
• Ostre niedokrwienie kończyn górnych jest często związane z chorobami ogólnoustrojowymi, np. chorobą nowotworową lub kolagenozą.

Patogeneza

• Konsekwencją zaburzeń krążenia jest najpierw zaburzenie czynności komórek, a następnie śmierć komórkowa (nieodwracalne uszkodzenie tkanki).³
  • tolerancja niedokrwienia w różnych typach tkanek
    • tkanka nerwowa: 2–4 godziny
    • mięśnie: 6–8 godzin
    • skóra: 12 godzin
• Objawy i uszkodzenie tkanek zależą od zakresu zachowanej perfuzji.
  
  • Wpływ na to mają dwa główne czynniki:
    • lokalizacja i rodzaj okluzji tętnicy
    • krążenie oboczne (np. w przewlekłej postępującej PAD)
  • W przypadku niepełnego niedokrwienia możliwe jest zachowanie czucia i funkcji motorycznych.

Czynniki predysponujące³

• Miażdżyca tętnic i choroba tętnic obwodowych (PAD)
• Naczyniowe czynniki ryzyka
  • palenie tytoniu
  • hiperlipidemia
  • cukrzyca
  • nadciśnienie tętnicze
• Sercowe czynniki ryzyka
  • migotanie przedsionków
  • wady zastawek serca, np. zwężenie zastawki aortalnej
  • zawał mięśnia sercowego
  • zapalenie wsierdzia
• Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty
• Tętniak podkolanowy
• Przewlekła choroba nerek
• Trombofilia (np. mutacja genu czynnika V Leiden) 
• Nadkrwistość (np. przy czerwienicy prawdziwej)

ICD-10

• I74 Zatorowość i zakrzepica tętnicza
  • I74.2 Zator i zakrzep tętnic kończyn górnych
  • I74.3 Zator i zakrzep tętnic kończyn dolnych
  • I74.4 Zator i zakrzep tętnic kończyn, nieokreślony
  • I74.8 Zator i zakrzep innych tętnic
  • I74.9 Zator i zakrzep tętnicy, nieokreślonej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza kliniczna oparta na „6 P”
  1. „pain” (ból)
  2. „paleness” (bladość)
  3. „pulselessness” (brak tętna)
  4. „paresthesia” (parestezja, utrata czułości)
  5. „paralysis” (paraliż, utrata funkcji motorycznych)
  6. „poikilothermia” (zaburzenia regulacji temperatury, oziębienie)³
• Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn według Rutherforda
  • Patrz tabela Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn wg Rutherforda
• Diagnostyka stanu ostrego za pomocą badania fizykalnego i USG dopplerowskiego 
  • Rozróżnienie między zatorem a zakrzepicą w istniejącej wcześniej PAD ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia.

Diagnostyka różnicowa³

• Ostra niedrożność aortalno-biodrowa (zespół Leriche'a)
  • obustronne objawy ostrego niedokrwienia kończyn
• Zespół ucisku nerwu
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
• Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
• Bolesny obrzęk siniczy
• Radikulopatia szyjna
• Radikulopatia lędźwiowa
• Wstrząs
• Rozwarstwienie aorty

Wywiad lekarski

Dolegliwości

• Czas trwania objawów³
  • Typowe są (pod-) ostre dolegliwości zajętej kończyny.
  • Występują zwykle w ciągu kilku minut do kilku godzin.
  • Objawy podostre występują częściej w PAD z istniejącym krążeniem obocznym.
• Klasyczne objawy „6 P”³:
  1. „pain” (ból)
  2. „paleness” (bladość)
  3. „pulselessness” (brak tętna)
  4. „paresthesia” (parestezja, utrata czułości)
  5. „paralysis” (paraliż, utrata funkcji motorycznych)
  6. „poikilothermia” (zaburzenia regulacji temperatury, oziębienie)
• Nasilenie objawów od chromania przestankowego do bólu w spoczynku może być również wyrazem ostrego niedokrwienia kończyn.³

Potencjalne przyczyny

• Ocena ryzyka naczyniowego
  • palenie tytoniu, hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze
• Wcześniejsze objawy choroby tętnic obwodowych (PAD)
  • np. chromanie przestankowe zajętej kończyny
• Wcześniejsze schorzenia kardiologiczne
  • arytmia serca (np. migotanie przedsionków)
• Wcześniejsze operacje (np. operacja wszczepienia bypassów) lub interwencje naczyniowe (np. cewnikowanie serca, TAVI, walwuloplastyka balonowa)
• Stosowanie leków o potencjale prozakrzepowym

Badanie przedmiotowe

Badanie kończyny³

• Obustronna ocena kończyn  
• Oglądanie i badanie palpacyjne skóry
  • początkowo typowo odgraniczona bladość, marmurkowatość
  • Następnie może wystąpić sinica i/lub zmiany martwicze.⁵
  • ucieplenie: zazwyczaj zimna kończyna
• Pomiar tętna
  • badanie palpacyjne tętnic
    • kończyna górna: tętnica ramienna, tętnica promieniowa, tętnica łokciowa
    • kończyna dolna: tętnica udowa, tętnica podkolanowa, tętnica piszczelowa tylna, tętnica grzbietowa stopy
  • zazwyczaj jednostronny brak tętna na kończynach dystalnie od miejsca zatrzymania przepływu krwi
  • Obustronny brak tętna w dystalnej części stopy wskazuje na PAD.
• Deficyty neurologiczne
  • zaburzenia czucia (dotyku, temperatury lub bólu)
  • zaburzenia funkcji motorycznych (siły mięśniowej)
  • wielokrotna ocena nasilenia zaburzeń
• Obrzęk kończyny występuje częściej w przypadku zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych lub zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)

Stan ogólny³

• Parametry życiowe (objawy wstrząsu)
• Osłuchiwanie serca (objawy wad serca, arytmii)
• Obecność blizn świadczących o przebytych operacjach (np. wszczepienia bypassów)
• Zaburzenia troficzne lub martwica jako objaw PAD

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Brak dalszych badań w podejrzeniu ostrego niedokrwienia kończyny

Diagnostyka specjalistyczna

• USG dopplerowskie³
  • badanie USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem
    • Utrata sygnału dopplerowskiego świadczącego o przepływie tętniczym wskazuje na niedokrwienie kończyny.
    • Utrata sygnału dopplerowskiego świadczącego o przepływie żylnym wskazuje na nieodwracalne niedokrwienie kończyny.
• Obrazowanie naczyniowe³
• zwłaszcza w przypadkach niepewności diagnostycznej (Rutherford I i IIa) oraz przed amputacją w celu zobrazowania procesów zachodzących w naczyniach
• stosowane zabiegi
  • angiografia tomografii komputerowej (angio-TK)
  • angiografia rezonansu magnetycznego (angio-RM)
  • cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography — DSA), z możliwością interwencji wewnątrznaczyniowej w razie potrzeby
• Diagnostyka laboratoryjna
  • podstawowe badania laboratoryjne
  • dodatkowo mioglobina, kinaza kreatynowa (CK) i dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
    • marker nieodwracalnych uszkodzeń tkanek (głównie mięśni)
• Echokardiografia może w niektórych przypadkach wskazać przyczynę zatoru.

Wskazania do hospitalizacji

• Hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku podejrzenia choroby
  • Ostre niedokrwienie kończyn jest stanem nagłym.
  • Dąży się do opieki w ośrodkach chirurgii naczyniowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów
• Zapobieganie:
  • nieodwracalnemu uszkodzeniu tkanek
  • amputacji
  • wstrząsowi i zgonowi

Ogólne informacje o leczeniu

• Jak najszybsze leczenie w placówce szpitalnej posiadającej wystarczające doświadczenie w rewaskularyzacji
• Stopień niedokrwienia determinuje postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.
  • Patrz tabela Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończy wg Rutherforda
  • w przypadku niepełnego niedokrwienia (I, IIa), w pierwszej kolejności nieinwazyjne badanie obrazowe³
    • w razie potrzeby gotowość interdyscyplinarnego zespołu do interwencji
  • w przypadku całkowitego niedokrwienia (IIb, III) natychmiastowe leczenie  
  • W stadium III, w zależności od ubytku tkanki, często konieczna jest pierwotna amputacja.
• Chirurgia naczyniowa lub procedury wewnątrznaczyniowe^6-7
  • zgodnie z metaanalizą Cochrane, brak przewagi jednej z terapii⁶
    • brak istotnej różnicy pomiędzy trombolizą wewnątrznaczyniową a zabiegiem chirurgicznym w zakresie zachowania kończyny dolnej lub śmiertelności po 30 dniach, 6 miesiącach lub 1 roku
    • Wyniki są podobne (zachowanie kończyny dolnej w 80–90%), ale śmiertelność prawdopodobnie niższa w przypadku interwencji wewnątrznaczyniowej (6,5–16% a 8,5–42 %).
  • indywidualna decyzja terapeutyczna w każdym przypadku niedokrwienia kończyny
  • Według wytycznych ESVS tromboliza przezskórna może być rozważona jako opcja terapeutyczna u pacjentów w grupie IIb według klasyfikacji Rutheforda⁸. Według konsensusu TASC II metodę tę można rozważyć w grupach I i IIa według klasyfikacji Rutheforda.⁹
  • Kluczowe znaczenie ma szybka dostępność wyposażenia i wiedza specjalistyczna w zakresie opcji leczenia.

Postępowanie natychmiastowe³

• Opuszczenie kończyny  
• Unikanie ucisku na jakikolwiek obszar zajętej kończyny
• Nawodnienie dożylne⁸
• Tlenoterapia⁸
• Wstrzymanie podawania pokarmów do czasu decyzji co do leczenia zabiegowego
• Analgezja i leki przeciwzakrzepowe: heparyna niefrakcjonowana powinna być podana niezwłocznie.⁹

Leczenie farmakologiczne

Analgezja

• Należy dążyć do wystarczająco silnej analgezji.
• Morfina podskórnie lub dożylnie
  • np. 5–10 mg morfiny
  • Nie należy stosować iniekcji domięśniowych (ryzyko powstania krwiaka).

Leczenie przeciwkrzepliwe^3,10

• Heparyna niefrakcjonowana dożylnie
  • początkowe podanie w bolusie (np. 5000 j.m. heparyny), a następnie w ciągłym wlewie dożylnym z dawkowaniem w zależności od APTT⁸
  • Może zmniejszać progresję zakrzepu, prawdopodobnie działanie przeciwzapalne.

Leczenie chirurgiczne

• Otwarty zabieg chirurgii naczyniowej
• Stosowane procedury chirurgiczne
  • trombektomia z użyciem cewnika Fogarty'ego
  • trombektomia typu „over the wire”
  • tromboendarterektomia (TEA)  
  • zabiegi pomostowania
• Możliwe połączenie techniki klasycznej z techniką wewnątrznaczyniową (procedura hybrydowa)

Leczenie interwencyjne

• Cewnikowa trombektomia wewnątrznaczyniowa i/lub tromboliza
• Stosowane procedury wewnątrznaczyniowe⁷
  • miejscowa tromboliza celowana i farmakomechaniczna
  • aspiracja skrzepliny
  • trombektomia mechaniczna
  • angioplastyka balonowa i stentowa

Zapobieganie

• Profilaktyka wtórna¹⁰
  • leczenie przeciwkrzepliwe według skali CHA2DS2Vasc przy migotaniu przedsionków
  • kwas acetylosalicylowy (ASA) 75-100 mg dziennie w przypadku choroby wieńcowej lub PAD
  • eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
    • palenie tytoniu, hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze
  • w razie potrzeby dalsze leczenie w zależności od chorob współistniejących/przyczyny ostrego niedokrwienia

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostry początek choroby
• Uszkodzenie tkanek postępujące wraz z czasem trwania niedokrwienia
• Objawy zwykle zaczynają się od bólu i bladości, a następnie sinicy, zaburzeń czucia i porażenia mięśni.

Powikłania

• Wysoki wskaźnik powikłań, nawet po wczesnej rewaskularyzacji³
• Nieodwracalne uszkodzenie mięśni lub nerwów
  • martwica i zgorzel
• Konieczność amputacji zajętej kończyny (5–30%)^2-3
• Wysoki wskaźnik powikłań szpitalnych³
  • zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, ostre uszkodzenie nerek
• Zespół reperfuzji (po udanej rewaskularyzacji)
  • rabdomioliza i mioglobinuria
  • kwasica metaboliczna
  • ostra niewydolność nerek
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
  • uszkodzenie tkanek spowodowane wzrostem ciśnienia w ograniczonych przedziałach mięśniowych
  • Przyczyną może być obrzęk mięśni po reperfuzji.

Rokowanie

• Nagły stan naczyniowy z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością³
• Rokowanie dotyczące całkowitego przeżycia^2-3
  • 30-dniowy wskaźnik śmiertelności i amputacji wynosi około 10–15%.
  • Śmiertelność w 1. roku wynosi 15–20%.
    • związek z chorobą podstawową
• W Europie Zachodniej wzrasta odsetek pacjentów leczonych za pomocą interwencji wewnątrznaczyniowych w ostrym niedokrwieniu kończyn.
  • zmniejszenie liczby amputacji w szpitalach o 32% w latach 2005-2012

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Choroba tętnic obwodowych (PAD)

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59: 173–218. ejves.com