Informacje ogólne

Definicja

• Niejednorodna grupa nowotworów złośliwych tkanek miękkich i podporowych (pochodzenia mezenchymalnego)
• różne objawy patologiczne i kliniczne
• możliwość wystąpienia we wszystkich regionach ciała

Klasyfikacja

• Rozróżnia się ponad 100 podtypów zdefiniowanych histopatologicznie i częściowo scharakteryzowanych molekularnie na poziomie genetycznym.
• Do klasyfikacji WHO 2020 włączono wiele nowych podtypów, głównie w wyniku nowych odkryć molekularnych.
  • Częściowo pozwala to na bardziej precyzyjne określenie biologii i rokowania z konsekwencjami terapeutycznymi.

Mięsaki tkanek miękkich

• Stanowią około 87% mięsaków.
  • w tym około 20% to nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors - GIST) jako postać szczególna
• Najczęstsze mięsaki tkanek miękkich u dorosłych:
• guzy GIST (20%)
• mięsaki gładkokomórkowe (12%)
• tłuszczakomięsaki (10%)
• naczyniakomięsaki (7%)
• włókniakomięsaki (5%)

Mięsaki kości

• Stanowią około 13% mięsaków.
• Najczęstsze mięsaki kości to:
• kostniakomięsak (40%)
• chrzęstniakomięsak (20%)
• mięsak Ewinga (8%)

Częstość występowania

• Nowotwory rzadkie
  • Mięsaki stanowią około 2% wszystkich nowotworów złośliwych.
    • Tylko niewielka część nowotworów w obrębie tkanek miękkich to mięsaki, ponad 90% to guzy łagodne (np. tłuszczaki, włókniaki).
• Zapadalność
  • roczna zapadalność na wszystkie mięsaki: około 6–8/100 000  
  • niewielki wzrost liczby zachorowań w ciągu ostatnich lat
• Wiek 
  • Mięsaki występują we wszystkich grupach wiekowych.
  • w przypadku mięsaków tkanek miękkich wzrost zapadalności wraz z wiekiem
  • Kostniakomięsaki i mięsaki Ewinga występują głównie u dzieci i młodzieży (maksymalna częstość występowania w drugiej dekadzie życia).
• Płeć
  • Podobna częstość występowania u kobiet i u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia pozostaje w dużej mierze niewyjaśniona.
• W niektórych nowotworach można wykryć swoiste aberracje molekularne.
• Niektóre przypadki występują w przebiegu swoistych zespołów genetycznych.

Umiejscowienie

• Zasadniczo mięsaki mogą rozwijać się we wszystkich częściach ciała.
• Mięsaki tkanek miękkich występują:
  • najczęściej w okolicy kończyn i tułowia (55%)¹
  • w przestrzeni trzewnej/zaotrzewnowej (35%)
  • w okolicy głowy i szyi (10%)
• Mięsaki kości
  • Kostniakomięsak, najczęstszy mięsak kości, zwykle występuje w kościach długich, przeważnie w okolicy kolana.
  • Mięsak Ewinga występuje głównie w miednicy, kości udowej, kości ramiennej, żebrach i obojczyku.

Czynniki predysponujące

• Większość mięsaków rozwija się sporadycznie, bez żadnych zidentyfikowanych czynników ryzyka.
• Możliwe czynniki predysponujące to:
  • czynniki jatrogenne
    • stan po radioterapii
    • stan po chemioterapii
  • narażenie zawodowe
  • polichlorek winylu, azbest (naczyniakomięsaki wątroby)
  • zakażenia
    • EBV (wirus Epsteina-Barr)
    • HHV 8
  • czynniki dziedziczne
    • niektóre zespoły genetyczne

ICD-10

• Liczne kody rozpoznań, w tym:
  • C40–C41 Nowotwór złośliwy kości i chrząstki stawowej
  • C45–C49 Nowotwory złośliwe mezotelium i tkanek miękkich

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Obraz kliniczny jest bardzo zmienny, bez swoistych objawów
• Potwierdzenie podejrzenia klinicznego za pomocą badań obrazowych (ewentualnie z charakterystyką tkanki)
• Ostateczne rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego/molekularnego badania genetycznego

Diagnostyka różnicowa

• Łagodne nowotwory pochodzenia mezenchymalnego

Wywiad  

• Mięsaki są często rozpoznawane późno.² 
  • początkowo bezobjawowe lub skąpoobjawowe, zwłaszcza mięsaki tkanek miękkich
    • błędnie interpretowane jako — znacznie częstsze — łagodne nowotwory
  • W przypadku obecności objawów bólowych (zwłaszcza mięsaków kości), często początkowo podejrzewa się inną przyczynę (np. uraz).

Mięsaki tkanek miękkich

• Często bezbolesny obrzęk jako początkowy objaw³
• Objawy alarmowe to:
  • szybki przyrost rozmiaru w ciągu kilku tygodni do miesięcy
  • ból w chorej okolicy
  • wiek >50 lat
  • obrzęk mięśni kończyn
  • obrzęk większy niż 5 cm
• W przypadku dużych guzów możliwe są objawy związane z uciskiem (np. parestezje, obrzęki dystalne).³ 

Mięsaki kości

• Pierwszym objawem jest często ból w chorej okolicy.
  • Ból jest często błędnie przypisywany urazowi.
  • Miejscowy obrzęk zwykle pojawia się dopiero później.
  • ewentualnie ograniczony ruch w sąsiednim stawie
  • patologiczne złamanie jako pierwszy objaw u niektórych pacjentów
  • Objawy ogólne są zazwyczaj nieobecne; jeśli są obecne, wskazują na przerzuty.
• Mediana czasu od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania: 10–15 tygodni (kostniakomięsak)

Badanie przedmiotowe

• Umiejscowienie guza
• Wielkość
• Ból przy ucisku
• Przesuwalność
• Konsystencja
• Węzły chłonne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Brak badań laboratoryjnych swoistych dla mięsaków 
• Rutynowe badania laboratoryjne w kontekście weryfikacji bezpieczeństwa leczenia farmakologicznego

Badanie ultrasonograficzne

• Wstępna ocena w celu odróżnienia niezłośliwych zmian w tkankach miękkich (tłuszczak, torbiel, ropień, krwiak) od nowotworu złośliwego

Badanie rentgenowskie

• W przypadku podejrzenia mięsaka kości - RTG kości i sąsiednich stawów w 2 płaszczyznach
• Ocena pod kątem procesów osteolitycznych i odczynu okostnowego

Diagnostyka specjalistyczna

Badania obrazowe

• Obrazowanie radiologiczne ma szczególne znaczenie w diagnostyce mięsaków.
• RM
  • najważniejsza procedura obrazowania w przypadku większości mięsaków
  • Zarówno w przypadku mięsaków tkanek miękkich, jak i kości, należy wykonać badanie RM ze wzmocnieniem kontrastowym w celu oceny miejscowego rozprzestrzeniania się i charakterystyki tkanki.
• TK
  • szczególnie w nowotworach klatki piersiowej, jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i kości
    
  • TK klatki piersiowej z większą dokładnością niż konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie może wykazać obecność/brak przerzutów do płuc
• PET
  • niewskazany rutynowo⁴
  • w indywidualnych przypadkach diagnostyki nacieku/przrzutów
    
• Scyntygrafia układu kostnego
  • wysoka czułość (95%) w przypadku przerzutów do kości

Biopsja

• Zawsze należy wykonać biopsję w celu potwierdzenia rozpoznania.
• Biopsję wykonuje się po przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej.
• Biopsja cienkoigłowa nie jest wystarczające.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby
• Diagnostyka i leczenie muszą być przeprowadzane przez certyfikowany ośrodek leczenia mięsaków lub w pełnym porozumieniu z takim ośrodkiem.

Leczenie

Cele leczenia

• Cele leczenia zależą od typu i stadium nowotworu:
  • wyleczenie
  • lokoregionalna kontrola guza
  • zapobieganie przerzutom odległym/leczenie przerzutów odległych
  • zachowanie funkcjonalności

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie mięsaków jest swoiste dla podtypu, a jego składnikami są:
  • leczenie operacyjne
  • leczenie farmakologiczne
  • radioterapia
  • hipertermia regionalna
• Planowanie leczenia musi odbywać się w ramach interdyscyplinarnego zespołu ds. nowotworów w obrębie lub w ścisłej współpracy z certyfikowanym ośrodkiem leczenia mięsaków.
• Nowe podejście terapeutyczne zmierza w kierunku personalizacji leczenia, ale wyniki przeprowadzonych dotychczas randomizowanych badań klinicznych nie wykazują jeszcze wyraźnej poprawy rokowania u chorych na mięsaki.

Leczenie specjalistyczne

Mięsaki tkanek miękkich

Leczenie chirurgiczne

• Zabieg operacyjny jest krytycznym postępowaniem, którego celem jest radykalna mikroskopowo resekcja guza (R0).
• W przypadku niektórych pacjentów konieczne są uzupełniające zabiegi rekonstrukcji plastycznej.
• Płuca są najczęstszą lokalizacją przerzutów mięsaków, których resekcja jest obecnie zalecaną procedurą.

Radioterapia

• Radioterapia ma istotne znaczenie w koncepcji terapii multimodalnej, np. w celu umożliwienia leczenia operacyjnego z zachowaniem kończyn.
• W zależności od sytuacji klinicznej, radioterapia może być stosowana przed operacją lub po zabiegu chirurgicznym.

Chemioterapia

• Sytuacje kliniczne zastosowania chemioterapii w leczeniu mięsaków tkanek miękkich:
  • terapia adjuwantowa po resekcji R0/1
  • terapia przedoperacyjna/neoadjuwantowa – w wyjściowo nieoperacyjnych lub tylko granicznie resekcyjnych guzach pierwotnych i nawrotowych (terapia indukcyjna) oraz operacyjne guzy pierwotne (terapia neoadjuwantowa)
  • leczenie choroby uogólnionej (przerzutowej)

Hipertermia regionalna

• Może prowadzić do lepszej kontroli guza w połączeniu z chemioterapią adjuwantową lub neoadjuwantową.

Mięsaki kości

Leczenie operacyjne

• Celem jest, jeśli to możliwe, mikroskopowo radykalna resekcja R0.
• Zabieg powinien być wykonywany przez doświadczonych chirurgów, aby uzyskać onkologicznie i funkcjonalnie zadowalający długoterminowy wynik.

Chemioterapia

• Mięsaki kości są leczone głównie chemioterapią w ramach postępowania uzupełniającego po zabiegu chirurgicznym.
• Są to zazwyczaj tzw. protokoły wielolekowe, zawierające skojarzenia kilku chemioterapeutyków.

Radioterapia

• Mięsaki kości charakteryzują się wysoką radiowrażliwością.
  • interdyscyplinarne wskazania w indywidualnych przypadkach
• Mięsak Ewinga jest promienioczuły, wskazanie zależy od radykalności zabiegu chirurgicznego i odpowiedzi na leczenie pierwotne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Konieczność amputacji
• Działania niepożądane chemioterapii lub radioterapii

Przebieg i rokowanie

Mięsaki tkanek miękkich

• Rokowanie w przypadku mięsaków tkanek miękkich zależy od wielu parametrów, takich jak np.:
  • wielkość guza
  • stopień złośliwości
  • podtyp histopatologiczny
  • charakterystyka molekularna
  • umiejscowienie
• Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi w zależności od lokalizacji:
  • 70–75% w przypadku mięsaków kończyn
  • 50% w przypadku mięsaków zaotrzewnowych/śródotrzewnowych i GIST
  • 30–40% w przypadku mięsaków regionu głowy i szyi
• W zależności od stopnia złośliwości wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi:
  • G1: 80–90%
  • G2: 65–77%
  • G3: 42–50%

Mięsaki kości

• Chemioterapia może znacząco poprawić przeżywalność.
• Kostniakomięsak
  • Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 20% w przypadku pacjentów leczonych wyłącznie chirurgicznie i 50–70% w przypadku dodatkowej chemioterapii.
• Mięsak Ewinga
  • Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 10–20% w przypadku pacjentów leczonych wyłącznie chirurgicznie i 50–75% w przypadku dodatkowej chemioterapii.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Mięsaki
• Ból i leczenie bólu

Ilustracje

Mięsak wrzecionowatokomórkowy NOS na prawym przedramieniu (dzięki uprzejmości dr Kai Floriana Mehrländera, Barmstedt)

Mięsak wrzecionowatokomórkowy NOS na prawym przedramieniu (dzięki uprzejmości dr Kai Floriana Mehrländera, Barmstedt)