Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne nagłośni i otaczającej tkanki w nadgłośniowej części gardła, które może prowadzić do ostrej niedrożności dróg oddechowych.
• Pacjenci są często wyczerpani, prezentują duszność, wyraźny, głównie wdechowy stridor i zaburzenia połykania ze zwiększonym ślinotokiem. Ponadto może wystąpić afonia lub zmieniona barwa głosu (głos barani) i zwykle wysoka gorączka.

Częstość występowania

• Choroba ta jest bardzo rzadka u dzieci od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień przeciwko Haemophilus influenzae typu B (szczepionka Hib).
• Przed wprowadzeniem szczepień choroba ta dotykała głównie dzieci w wieku przedszkolnym. Dorośli również mogą zachorować na zapalenie nagłośni.
• Według duńskiego badania w latach 1996–2005 stwierdzono zapadalność wynoszącą 0,02 przypadków rocznie na 100 000 dzieci. Przed wprowadzeniem szczepionki zapadalność wynosiła 4,9 przypadków na 100 000 dzieci¹.
• W badaniu przeprowadzonym w USA stwierdzono kilka przypadków ostrego zapalenia nagłośni również u dzieci, które zostały zaszczepione².

Anatomia

• Nagłośnia tworzy tylną ścianę poniżej podstawy języka i jest połączona więzadłami z chrząstką tarczowatą i kością gnykową.
• Składa się z cienkiej płytki chrzęstnej, którą z przodu pokrywa nabłonek płaski. Nabłonek płaski pokrywa również górną jedną trzecią tylnej powierzchni nagłośni, gdzie przeplata się z nabłonkiem oddechowym, który rozciąga się w dół do krtani.
• Nabłonek i leżąca pod nim blaszka właściwa są mocno przytwierdzone do powierzchni tylnej (krtaniowej) i luźno połączone z powierzchnią przednią (językową). Tworzy to przestrzeń, w której może gromadzić się płyn obrzękowy.

Etiologia i patogeneza

• Chorobę wywołuje zakażenie bakteryjne, zwykle Haemophilus influenzae typu B, któremu często towarzyszy bakteriemia. Rzadziej czynnikami etiologicznymi są Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.
• U dorosłych zapalenie nagłośni mogą także wywołać paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes).
• Zakażenie ma charakter bakteryjny, co prowadzi do pojawienia się stanu zapalnego i szybkiego rozwoju obrzęku nagłośni i sąsiednich tkanek.
• Obrzęknięta nagłośnia może działać jak zawór, który blokuje światło dróg oddechowych podczas wdechu i otwiera je podczas wydechu lub pochylania się do przodu.
• Obrzęk błony śluzowej może rozwijać się w piorunującym tempie zwłaszcza u dzieci i prowadzić do nagłego pojawienia się niedrożności dróg oddechowych - stanu zagrażającego życiu.

Czynniki predysponujące

• Może wystąpić jako powikłanie wirusowego zakażenia dróg oddechowych.
• Uchylanie się od szczepień, zwłaszcza groźne dla dzieci w wieku przedszkolnym

ICD-10

• J05.1 Ostre zapalenie nagłośni

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne: ciężko chorzy, wyczerpani pacjenci z gwałtownie postępującą dusznością, zwłaszcza stridorem wdechowym, jednoczesnym ślinotokiem (z powodu zaburzeń połykania), afonią lub zmienionym głosem i zwykle wysoką gorączką

Diagnostyka różnicowa

• Ostre podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup)
• Bakteryjne zapalenie tchawicy
• Błonica
• Ciało obce w drogach oddechowych
• Ropień zagardłowy/okołomigdałkowy
• Obrzęk naczynioruchowy podgłośniowy (w przypadku alergii/anafilaksji)
• Astma u dzieci

Wywiad lekarski

• Ostry, piorunujący przebieg
• Ciężko chore, wyczerpane dzieci z wysoką gorączką
• Trudności w oddychaniu, zwłaszcza w postaci stridoru wdechowego
• Zaburzenia połykania, ślinienie, niemożność przełknięcia śliny
• Pacjenci nie chcą się położyć - wolą siedzieć z otwartymi ustami, głową odchyloną do tyłu i w pozycji z pochyleniem tułowia do przodu
• Zmieniony głos: chrypka lub zachrypły, wysilony głos (głos barani)
• Lęk, drażliwość, niepokój ruchowy
• U dorosłych
  • zwykle podobne objawy, ale mniej nasilone objawy - inne warunki anatomiczne budowy krtani powodują, że choroba nie zawsze rozwija się tak szybko i dramatycznie.
  • na pierwszym planie występuje ból gardła i zaburzenia połykania.

Badanie przedmiotowe

• Jeśli występują typowe objawy opisane powyżej, należy podejrzewać ostre zapalenie nagłośni.
• Ostateczne rozpoznanie jest możliwe tylko na podstawie laryngoskopii, ale w warunkach ambulatoryjnych nie należy jej wykonywać, jeśli podejrzewa się zapalenie nagłośni.
  • nie należy podejmować prób badania gardła, ponieważ manipulacje mogą wywołać napad krztuszenia się, szczególnie u dzieci! Nie należy na siłę dążyć do potwierdzenia rozpoznania; zamiast tego należy natychmiast zorganizować transport pacjenta do szpitala, nawet jeśli istnieje tylko podejrzenie zapalenia nagłośni!
  • badanie gardła w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia nagłośni tylko wtedy, gdy pacjent jest przygotowany do intubacji i konikotomii; do tego czasu tylko ew. monitorowanie za pomocą pulsoksymetru. Po potwierdzeniu rozpoznania pacjenci są intubowani, jeżeli jest to konieczne.
• Jeżeli objawy są mniej nasilone, u dorosłych pacjentów niekiedy można wykonać badanie gardła, podczas którego można zaobserwować silnie przekrwioną i opuchniętą nagłośnię przypominającą owoc wiśni.
• Dalsza diagnostyka - poza gabinetem lekarza POZ: posiewy krwi, analiza gazometryczna krwi, oznaczenie parametrów stanu zapalnego (morfologia krwi z rozmazem, OB, w razie potrzeby CRP)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Niewskazane w przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni!

Wskazania do skierowania do szpitala

• W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia nagłośni należy niezwłocznie powiadomić szpital, a pacjenta natychmiast przetransportować do szpitala w towarzystwie zespołu ratownictwa medycznego, w gotowości do intubacji, należy stosować tlenoterapię.
• Dzieci najlepiej przewozić w ramionach zaufanej osoby i nie należy zmuszać ich do przyjmowania pozycji leżącej wbrew ich woli.

Leczenie

Cele leczenia

• Zabezpieczenie dróg oddechowych
• Wyeliminowanie zakażenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie szpitalne na oddziale intensywnej opieki medycznej
• Pacjenci transportowani są w pozycji siedzącej, dzieci najlepiej przewozić w ramionach zaufanej osoby.
• W przypadku długiego czasu oczekiwania na transport należy przed transportem podać pozajelitowo antybiotyki.
• Pacjenci nie powinni przyjmować żadnych płynów ani pokarmów, dopóki sytuacja nie zostanie opanowana.
• Leczenie obejmuje dwa główne punkty:
  1. utrzymanie drożności dróg oddechowych
  2. podanie antybiotyków

Leczenie farmakologiczne

• Czynnik etiologiczny
  • u dzieci dominuje H. influenzae; u dorosłych również paciorkowce grupy A. Do możliwego spektrum patogenów należą również S. aureus i pneumokoki.
• Badania diagnostyczne
  • posiew wydzieliny z nagłośni i gardła
  • posiewy krwi
• Rozpoczęcie antybiotykoterapii
  • leki I rzutu: cefotaksym i.v. lub ceftriakson i.v.
  • leki II rzutu: jeden z powyższych w skojarzeniu z: wankomycyną i.v.  lub klindamycyną i.v.
  • kwas acetylosalicylowy 2X 150 mg 

 Inne opcje leczenia

• Zazwyczaj konieczna jest intubacja nosowo-tchawicza lub tracheostomia.
• W ciężkiej duszności i/lub sinicy planową intubację należy w miarę możliwości wykonać wcześnie.
• W razie zatrzymania akcji oddechowej można podjąć próbę wentylacji mechanicznej metodą usta-usta.
• Może być wskazana tracheotomia ratunkowa lub konikotomia, która wymaga perforacji błony pierścieniowo-tarczowej, np. przy użyciu kilku grubych kaniul lub cewników żylnych.
• Nie zaleca się pozajelitowego podawania glikokortykoidów ani wziewnego podawania epinefryny, ponieważ ich skuteczność nie jest potwierdzona i należy unikać niepotrzebnego drażnienia chorych dzieci.

Szczepienie/zapobieganie

• Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b jest szczepieniem obowiązkowym (bezpłatnym) u dzieci do ukończenia 5 roku życia
• Immunizacja podstawowa - schemat zależy od wieku dziecka w momencie rozpoczęcia immunizacji
  
  • noworodki - dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia
    • trzy dawki szczepienia podstawowego podawane w odstępach 6.–8. tygodniowych w 1. roku życia oraz czwarta dawka szczepienia podstawowego (uzupełniająca) podana w 2. roku życia
  • dzieci w wieku 6 - 12 miesiący
    
    • dwie dawki szczepienia podstawowego podane w odstępie 4 tygodni, następnie trzecia dawka szczepienia podstawowego (uzupełniająca) po upływie roku od podania drugiej dawki
  • dzieci powyżej 1. roku życia
    • wystarczy jedna dawka szczepienia
• Asplenia
  • Osoby z anatomiczną lub funkcjonalną asplenią lub po splenektomii (np. w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) powinny otrzymać jednorazowe szczepienie przeciwko Hib.

Chemioprofilaktyka

• Chemioprofilaktykę zaleca się po bliskim kontakcie (twarzą w twarz) z pacjentami z inwazyjnym zakażeniem Haemophilus influenzae typu b:
  • we wszystkich gospodarstwach domowych, w których doszło do zachorowania, a wśród domowników przynajmniej jedna z osób nie ma ukończonych 4 lat

  • osoba z kontaktu: każdy stały domownik albo osoba, która odwiedziła dom i przebywała w nim dłużej niż 4 godziny w przeciągu 5-7 dni poprzedzających rozpoznanie zakażenia inwazyjnego Hib

• Chemioprofilaktyka³
  • ryfampicyna
    • ≥1. miesiąca życia: 1 x 20 mg/kg m.c. (maksymalnie 600 mg/d) doustnie przez 4 dni
    • u kobiet w ciąży podawanie ryfampicyny jest przeciwwskazane; w razie potrzeby w profilaktyce można stosować ceftriakson (1 x 250 mg domięśniowo).
  • jeśli wskazana jest profilaktyka, należy ją rozpocząć jak najwcześniej, natomiast trudno ustalić konkretne górne granice ram czasowych (zdarzają się późne zachorowania - do kilku tygodni po kontakcie)
  • dzieci, które otrzymały pełen cykl szczepień przeciwko Hib nie wymagają chemioprofilaktyki³
  • chemioprofilaktykę należy wzdrożyć także u dorosłych - około 10% może stać się nosicielami i źródłem zakażenia dla nieszczepionych dzieci³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Trudności w oddychaniu mogą się nagle i szybko nasilać i prowadzić do zatrzymania akcji oddechowej.

Powikłania

• Zatrzymanie akcji oddechowej
• Posocznica

Rokowanie

• Prawidłowe, wcześnie wdrożone leczenie prowadzi zwyke do wyzdrowienia, rokowanie zazwyczaj dobre.
• Nieleczona choroba może mieć przebieg śmiertelny.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zapalenie nagłośni
• Antybiotykoterapia