Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• ostre, bakteryjne, nieropne zakażenie skóry właściwej.
• z zajęciem naczyń limfatycznych.
• wywołane najczęściej przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes), rzadziej grupy B, C, G.

Epidemiologia

• Chorobowość:
  • najczęstsze zakażenie skóry.
• Zapadalność:
  • roczna zapadalność wynosi 200 przypadków na 100 000 osób.
• Wiek:
  • najczęściej występuje u osób dorosłych pomiędzy 20. i 70. rokiem życia, średnio około 50. roku życia.
  • Rzadko u dzieci – wskazuje wówczas na zaburzenia odporności.
• Lokalizacja:
  • kończyny:
    • podudzie (ok. 70%)
    • przedramiona (ok. 12%)
  • twarz (ok. 13%)
    • przede wszystkim skóra policzków
  • pośladki (ok. 3%).

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Wywołana najczęściej przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes), rzadziej grupy B, C, G.
  • Paciorkowce z grupy B ogrywają istotną rolę przede wszystkim w ginekologii po zabiegach chirurgii onkologicznej/radioterapii.
• W przypadku powikłanych przypadków (postać pęcherzowa, martwicza) duże znaczenie mają także gronkowce (Staphylococcus aureus).
  
• Chorobę wywołują rzadziej także:
  • bakterie Gram-ujemne (np. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością
  • bakterie beztlenowe.

Patogeneza

• Wrotami zakażenia są drobne uszkodzenia naskórka, najczęściej:
• grzybica międzypalcowa
• zajady
• nadżerki na brzegach jamy nosowej w przebiegu nieżytu nosa
• liszajec zakaźny
• drobne rany.
• Rozwija się zazwyczaj w niewielkiej odległości od miejsca wniknięcia patogenu (np.ubytków naskórka pomiędzy palcami stóp w przypadku róży podudzia).
• Czynniki wirulencji (adhezyna, inwazyna, modulina) powodują uszkodzenia tkanek i miejscowo upośledzają funkcję układu odpornościowego, co przyspiesza przebieg zakażenia.
• Najcięższy przebieg w przypadku róży martwiczej (ok. 5% przypadków).
  • Trudności w różnicowaniu z martwiczym zapaleniem powięzi.

Predyspozycje

• Czynniki ryzyka:
  • obrzęk limfatyczny
  • przewlekła niewydolność żylna z obrzękiem zastoinowym
  • wyprzenia
  • grzybica stóp
  • cukrzyca
  • otyłość (BMI ≥30)
  • porażenia
  • immunosupresja
  • nadmierne spożywanie alkoholu
  • urazy.

ICD-10

• A46 Róża.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny.
• Początkowo objawy grypopodobne, gorączka, dreszcze.
• Podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych:
  • OB, CRP
  • niekiedy leukocytoza lub neutrofilia.

Rozpoznania różnicowe

• Ropowica.
• Martwicze zapalenie powięzi.
  • Potencjalnie zagrażająca życiu infekcja skóry i tkanek miękkich o piorunującym przebiegu, w nagłych przypadkach konieczne oczyszczenie rany.
• Ostry wyprysk zastoinowy (w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej).
• Kontaktowe zapalenie skóry.
• Rumień w reakcji na użądlenie owada.
• Półpasiec.
• Rumień wędrujący.
• Różyca.
• Obrzęk naczynioruchowy.
• Rumień guzowaty.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Zapalenie skórno-mięśniowe.
• Zakrzepica żył głębokich.
• Zakrzepowe zapalenie żył.
• Dna moczanowa.

Wywiad 

• Lokalizacja.
• Szybki przebieg.
• Gorączka, dreszcze.
• Bóle.
• Zmiany skórne.
• Choroby towarzyszące.

Badanie fizykalne

• Typowy obraz kliniczny:
  • ostro odgraniczony rumień
  • ucieplenie
  • bolesność
  • miejscowe zapalenie naczyń chłonnych
  • bolesne powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.
• Rumień początkowo w danym obszarze, w dalszym przebiegu choroby obrzęk.
• W niektórych przypadkach powstawanie pęcherzy, ewentualnie z wybroczynami (róża pęcherzowa/krwotoczna).
• Zwykle rumień twarzy występuje jednostronnie, w rzadkich przypadkach może być obustronny..
  

  Róża, zaznaczone granice rumienia
• Na rysunku granice rumienia zaznaczono markerem, w celu lepszego uwidocznienia granic zakażenia oraz łatwiejszej kontroli przebiegu choroby.

Badania uzupełniające 

Badania laboratoryjne

• Parametry stanu zapalnego:
  • wartość OB podwyższona
  • wartość CRP podwyższona
  • morfologia krwi bez rozmazu (ewentualnie leukocytoza).
• Mikrobiologia:
  • wymaz pobrany z powierzchni skóry nie ma wartości diagnostycznej
  • diagnostyka serologiczna nie znajduje zastosowania
  • w przypadku pacjentów z niedoborami odporności, należy wykonywać posiew z krwi.

 Wskazania do hospitalizacji

• Skierowanie do szpitala jest wskazane w następujących sytuacjach:
  • w przypadku ciężkiego przebiegu choroby (postać krwotoczno-pęcherzowa, ropna lub martwicza)
  • umiejscowienie na twarzy (UWAGA: ryzyko zakrzepicy zatok żylnych mózgu!)
  • towarzyszące zakrzepowe zapalenie żył
  • pacjenci z niedoborami odporności
  • wstrząs septyczny
  • w celu chirurgicznego usunięcia martwicy lub leczenia pierwotnego uszkodzenia skóry

Kryteria oceny pilności leczenia szpitalnego i ewentualnego leczenia chirurgicznego

• Do oceny stopnia pilności leczenia wykorzystuje się poniższe kryteria. Każdorazowo określono dwa skrajne punkty spektrum wskazujące na konieczność leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego.
  • Przebieg czasowy:
    • dłuższy, kilka dni (leczenie ambulatoryjne) lub krótszy, kilka godzin (leczenie szpitalne).
  • Ból:
    • brak (leczenie ambulatoryjne) lub silne (leczenie szpitalne).
  • Czynniki ryzyka:
    • brak/nieliczne czynniki ryzyka (leczenie ambulatoryjne) lub liczne czynniki ryzyka (leczenie szpitalne).
      • Czynniki ryzyka to między innymi: cukrzyca, niewydolność nerek, marskość wątroby, niewydolność żył, zaburzenia krążenia, leczenie glikokortykosteroidami, immunosupresja, nadmierne spożywanie alkoholu, róża nawrotowa.
  • Stopień zaawansowania/ograniczenie infekcji:
    • powierzchniowa/ograniczona (leczenie ambulatoryjne) lub zaawansowana/rozproszona (leczenie szpitalne).
      • Sygnały alarmowe wskazujące na głębokie/martwicze infekcje: powstawanie pęcherzy/złuszczanie się skóry, wyraźny, wykraczający poza zaczerwienienie obrzęk, wybroczyny skórne, martwica skóry, ból niemożliwy do wyjaśnienia na podstawie widocznych objawów, zaburzenia czucia, szybki postęp choroby, powstawanie gazów.
  •  Lokalizacja:
    • niekrytyczna (leczenie ambulatoryjne) lub twarz/dłonie/stawy/genitalia (leczenie szpitalne).
  • Ogólnoustrojowe objawy infekcji:
    • brak (leczenie ambulatoryjne) lub znacznie nasilone (leczenie szpitalne).

Leczenie

Cele leczenia

• Eradykacja zakażenia.
• Zapobieganie rozprzestrzenienia się zakażenia w głąb skóry lub sepsie.
• Łagodzenie bólu.
• Uniknięcie nawrotów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Łagodne, niepowikłane przypadki – leczenie ambulatoryjne:
  
  • antybiotykoterapia doustna
  • chłodzące okłady
  • uniesienie chorej kończyny (oznaczenie zaczerwienienia w celu monitorowania przebiegu choroby)
    • w przypadku umiejscowienia na twarzy: ograniczenie mówienia, dieta płynna
  • leczenie przeciwbólowe
  • eliminacja wrót zakażenia (np. leczenie grzybicy stóp)
    • ewentualnie leczenie ran
  • leczenie chorób przewlekłych.
• W przypadku ciężkiego przebiegu lub czynników ryzyka: hospitalizacja w celu dożylnego podawania antybiotyków oraz ewentualnie leczenie chirurgiczne.

Leczenie celowane¹

Antybiotykoterapia

• Niepowikłana postać róży u pacjentów dorosłych nieobciążonych chorobami przewlekłymi:
  • antybiotykoterapia doustna
  • penicylina fenoksymetylowa (V): dorośli - 1,0–1,5 mln j.m. 3 x na dobę, dzieci <30kg - 50 000 - 100 000j./kg 3x na dobę, przez 7–14 dni.
  • cefadroksyl: dorośli - 0,5g co 12 godzin, dzieci 30mg/kg co 12 godzin
  • klindamycyna (także w przypadku alergii na penicylinę): dorośli 300-450mg co 6-8 godzin, dzieci - 20-30mg/kg co 6-8 godzin
• Nawracająca róża
  • penicylina benzatynowa: 1,2-2,4mln j. co 3-4 tygodnie
• Powikłana postać róży (krwotoczna, martwicza lub pęcherzowa, umiejscowienie na twarzy) bądź inne wskazania do pozajelitowego podania antybiotyków (np. zaburzenia krążenia, zaburzenia wchłaniania):
  • parenteralna droga podania
  • penicylina G: 1,2 mln–3,6 mln j.m. co 4–6 godzin, dożylnie przez 7–10 dni
• Brak wystarczającej pewności wykluczenia ropowicy w postaci ograniczonej:
  • w przypadku braku reakcji na podawaną dożylnie penicylinę po 1–3 dniach, zmiana na podawany dożylnie cefuroksym (750–1500 mg 3 razy na dobę).
• Róża lub podobna do niej infekcja na twarzy:
  • z uwagi na to, że infekcje wywołane przez Staphylococcus aureus lub Haemophilus influenzae mogą pod względem klinicznym bardzo przypominać różę:
    • początkowo należy wdrożyć leczenie dożylne cefuroksymem lub
    • penicyliną podawaną dożylnie i w przypadku braku poprawy po upływie 1–3 dni zmienić lek na cefuroksym

Ogólne informacje o czasie trwania leczenia

• Różne schematy leczenia zależnie od źródła, najczęściej 7–10 lub 10–14 dni.
• Z uwagi na potencjalne ryzyko nawrotu, zalecany czas trwania leczenia: co najmniej 7 dni (w przypadku obrzęku lub PAD co najmniej 10 dni).
• W przypadku klindamycyny zaleca się ograniczenie czasu trwania leczenia do 10 dni w celu uniknięcia ryzyka rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego wywołanego przez bakterie Clostridium difficile. 

Antybiotykowa profilaktyka nawrotów

• Czynniki ryzyka nawrotów:
  • niewystarczający czas leczenia
  • brak leczenia wrót zakażenia.
• Uszkodzenie naczyń limfatycznych i obrzęk z dużą ilością surowicy predysponuje do nawrotów.
• Nawroty przebiegają zazwyczaj nieco łagodniej, z mniej charakterystycznym miejscowym zaczerwienieniem oraz niższą gorączką.
  • Rozpoznanie przede wszystkim w związku z wywiadem (minionymi zdarzeniami), w mniejszym stopniu na podstawie aktualnego badania przedmiotowego i parametrów laboratoryjnych.
• Profilaktyka antybiotykowa stosowana po nawrotach zmniejsza ryzyko kolejnych nawrotów o ok. 50–70%.²
• Tradycyjne zalecenie profilaktyki nawrotu choroby po 3–4 nawrotach rocznie, potencjalne korzyści już po 1. nawrocie.
  
  • Po pozajelitowym leczeniu ostrego nawrotu choroby: profilaktyka fenoksymetylopenicyliną (penicyliną V) 250 mg 2 x na dobę lub 0,425 mln j.m. 2 x na dobę przez 12 miesięcy.
  • Profilaktyka pozajelitowa (w przypadku braku przestrzegania zasad) za pomocą penicyliny w postaci depot (benzylopenicylina benzatynowa 2,4 mln jednostek domięśniowo) co 2–3 tygodnie.
  • W przypadku uczulenia na penicylinę: klarytromycyna 250 mg na dobę doustnie przez 12 miesięcy.

Leczenie uzupełniające

• Leki zewnętrzne:
  • wilgotne okłady z lekami antyseptycznymi (np. oktenidyna 0,1%).
• Drenaż limfatyczny:
  • w fazie ostrej drenaż limfatyczny jest przeciwwskazany (niebezpieczeństwo roznoszenia czynnika chorobotwórczego).
  • w przypadku przewlekłej, nawracającej postaci róży, drenaż limfatyczny stanowi element leczenia. 
• Terapia uciskowa:
  • przez długi czas uważano, że terapia uciskowa jest w fazie ostrej przeciwwskazana; ostatnio dyskutuje się o stosowaniu tej metody na wczesnym etapie w celu poprawy mikrokrążenia, choć nie ma dotychczas dowodów na jej skuteczność
  • w nowszym badaniu wykazano, że leczenie uciskowe przewlekłych obrzęków wspomaga profilaktykę nawrotów.³ 
• Profilaktyka zakrzepów:
  • profilaktyka zakrzepów u pacjentów leżących.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Róża martwicza (ok. 5% przypadków).
• Ropowica.
• Martwicze zapalenie powięzi.
• Zgorzel.
• Sepsa.

Przebieg i rokowanie

• Całkowity powrót do zdrowia po wdrożeniu leczenia we właściwym czasie.
• Ogólnie dobre rokowania ze śmiertelnością <1%.⁴
• W poszczególnych przypadkach rozwój/nasilenie przewlekłych obrzęków limfatycznych z wyższym ryzykiem przewlekłego przebiegu i nawrotów.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Róża

Ilustracje