Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie w okolicy ścięgna Achillesa lub jego pochewki ścięgnistej.
• Postać ostra i przewlekła.
• Klasyfikacja według zajętej części ścięgna Achillesa:
  • tendinopatie przyczepu:
    • miejsce przyczepu do kości piętowej 
  • tendinopatia części środkowej (najczęstsza postać):
    • słabo unaczyniona część 2–7 cm w kierunku proksymalnym do przyczepu na kości piętowej
  • paratendinopatia:
    • pochewka ścięgna i otaczające ją struktury.

Epidemiologia

• Najczęstszą postacią jest tendinopatia części środkowej o zapadalności na poziomie 0,2%.¹
  • Dotyczy przede wszystkim sportowców, wśród zawodowych zapadalność wynosi do 9%.

Anatomia czynnościowa

• Ścięgna mięśnia brzuchatego łydki (musculus gastrocnemius) i mięśnia płaszczkowatego (musculus soleus) łączą się, tworząc ścięgno Achillesa.
• Zdolność ścięgna do ślizgania się zapewnia otaczająca je cienka pochewka ścięgna.
• W odległości 2–7 cm proksymalnie do przyczepu do kości piętowej ukrwienie jest znacznie gorsze.² 
  • Obszar ten jest szczególnie podatny na mikrouszkodzenia, zmiany zwyrodnieniowe i zerwania.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia wieloczynnikowa.³
• Mikrouszkodzenia włókien kolagenowych powstają w wyniku regularnego nadużywania i przeciążania ścięgna⁴:
  • reaktywne zapalenie, tworzenie tkanki ziarninowej i ostatecznie zwłóknienie.  
• Czynnikami sprzyjającymi są: zmiana poziomu aktywności, nieodpowiednio dobrane obuwie, trening na twardym podłożu, bez rozgrzewki w chłodnym otoczeni.^5-6 

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek⁷:
  • zmniejszenie elastyczności ścięgna – zwiększone ryzyko mikrourazów.
• Nadpronacja, płaskostopie⁴:
  • Zwiększone obciążenie włókien przyśrodkowych, co sprzyja mikrourazom. 
• Choroby przewlekłe ⁸:
  • otyłość
  • nadciśnienie tętnicze
  • cukrzyca.
• Nieprawidłowe (zwiększone lub zmniejszone) zgięcie grzbietowe górnego stawu skokowego.
• Zmniejszona siła podczas zgięcia podeszwowego.
• Trening w niskich temperaturach otoczenia.⁹
• Stosowanie glikokortykosteroidów.^6,8

ICD-10

• M76 Entezopatie kończyny dolnej z wyłączeniem stopy.
  • M76.6 Zapalenie ścięgna Achillesa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Triada objawów:  ból, obrzęk i ograniczona sprawność fizyczna. 
• W większości przypadków rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego.
• Badania obrazowe, takie jak: ultrasonografia lub rezonans magnetyczny służą jego potwierdzeniu.

Diagnostyka różnicowa

• Zerwanie ścięgna Achillesa.
• Zapalenie kaletki maziowej kości piętowej.
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (w okolicy stawu skokowego).
  
• Spondyloartropatie.

Wywiad lekarski

• Dotyczy osób aktywnych fizycznie w każdym przedziale wiekowym. 
• Początkowo bóle okolicy grzbietowej pięty występują tylko podczas obciążenia, później także w spoczynku.
• W fazie przewlekłej poranna sztywność w okolicy pięty.
• Możliwe przyczyny:
• modyfikacja treningu, zmiana obuwia, zmiana miejsca odbywania treningu itp.

Badanie fizykalne

• Palpacja:
  • bolesność ścięgna Achillesa przy ucisku
  • wyczuwalny obrzęk o charakterze guzkowym²
  • w przypadku bólu w okolicy kości piętowej może pojawić się jednoczesne zapalenie kaletki zapiętowej.
• Badania czynnościowe:
  • zmniejszona siła po zajętej stronie podczas zgięcia podeszwowego¹⁰
  • chodzenie na palcach wywołuje ból.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Brak istotnych diagnostycznie badań.

Diagnostyka specjalistyczna

• USG:
  • dynamiczna ocena ścięgna i określenie stopnia zgrubienia oraz obecności mikrourazów - obrazowanie wymaga umiejętności^11-12:
    • ścięgno wydaje się pogrubione, z obszarami hipoechogenicznymi
    • w badaniu USG Doppler nadmierne unaczynienie ościęgna
• RM:
  • zgrubienie wrzecionowate, ewentualnie z rozluźnieniem ścięgna.^2,12

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli dolegliwości nie ustępują, a ćwiczenia ekscentryczne nie przynoszą zadowalających efektów, w wyjątkowych przypadkach wskazany może być zabieg chirurgiczny.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Umożliwienie powrotu do codziennej aktywności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Złotym standardem leczenia zachowawczego jest ekscentryczny trening mięśni łydek.¹³
• Ponadto konieczne jest odciążenie i dostosowanie odpowiedniej aktywności.
• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową jako uzupełnienie leczenia.
• U 25% pacjentów konieczne jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, gdyż leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów.

Zalecenia dla pacjentów

• W ostrej fazie:
  • aktywność należy ograniczyć w zależności od nasilenia i czasu trwania dolegliwości bólowych
  • do złagodzenia ostrych dolegliwości można stosować okłady z lodu.
• Buty do biegania:
  • regularna wymiana umożliwiająca zachowanie właściwości amortyzujących obuwia
  • zastosowanie podpiętka bądź innych wkładek obuwniczych w celu odciążenia ścięgna Achillesa
  • unoszenie pięty celem odciążenia.

Trening ekscentryczny

• Najbardziej wiarygodne wyniki badań w przypadku ekscentrycznych ćwiczeń wydłużających mięśnie^13-14:
  • maksymalny czas stosowania 3 miesiące.
• Przykładowo, ćwiczenie polegające na dotknięciu piętą podłoża przy jednoczesnym staniu na podwyższeniu:
  • pacjent staje na stopniu w taki sposób, że pięty wystają poza stopień
  • wyprostowanie w staniu na palcach
  • powolne opuszczanie pięty aż do poziomu poniżej stopnia
  • 3 serie po 15 powtórzeń:
    • najlepiej powtarzać rano, w południe i wieczorem.

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ:
  
  • łagodzenie ostrych dolegliwości bólowych
  • stosowanie miejscowe, np. żelu z ibuprofenem, wykazuje działanie przeciwbólowe.
• Iniekcje leków steroidowych:
  • iniekcje leków steroidowych budzą duże kontrowersje:
    • iniekcja powinna być podawana wyłącznie do ościęgna
    • w przypadku wprowadzenia iniekcji do ścięgna istnieje ryzyko jego zerwania¹⁵
  • skuteczność nie została wystarczająco udowodniona w badaniach naukowych^15-16
  • skuteczne krótkoterminowo, po okresie 12 tygodni bez różnicy w porównaniu z placebo.¹⁷

Terapia falą uderzeniową

• Wskazanie: objawy oporne na leczenie, wskazania określone przez wyspecjalizowanych lekarzy.
• Informacje dla pacjentów:
  • podczas zabiegu niewielkie dolegliwości bólowe
  • odczuwalne efekty po upływie tygodni 
  • konieczne odciążenie.
• Wykonanie: rozproszona lub skupiona fala uderzeniowa:
  • standardowo 3, maksymalnie 5 zabiegów
  • w odstępie 1–2 tygodni.
• Dobra skuteczność, zaobserwowano efekt synergii z treningiem ekscentrycznym.⁶

Niezalecane

• Ortezy i szyny pozycjonujące do stosowania na noc nie wydają się przynosić dodatkowych korzyści.¹⁸
• Niewielka liczba rzetelnych badań randomizowanych określających skuteczność zastosowania iniekcji osocza bogatopłytkowego:
  • dotychczas nie wykazano przewagi nad placebo.¹⁹

Leczenie chirurgiczne

• Wskazane w przypadku dolegliwości utrzymujących się pomimo 3-miesięcznego leczenia zachowawczego
  • Wyniki u sportowców są lepsze niż w przypadku innych grup.¹⁵
• Najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny:
  • oczyszczenie:
    • usunięcie tkanek zmienionych zapalnie
  • tenotomia wzdłużna:
    • stymulacja tworzenia nowych naczyń w celu wsparcia procesu gojenia.
• Postępowanie pooperacyjne²⁰:
  • częściowe odciążenie przez pierwsze 2 tygodnie
  • noszenie ortezy przez pierwszych 6 tygodni
  • w zależności od zabiegu chirurgicznego powrót do aktywności fizycznej jest możliwy po upływie od 6 tygodni do 18 miesięcy.³

Zapobieganie

• Stopniowe zwiększanie obciążenia treningowego.
• Unikanie biegania po twardych podłożach.
• Wykonywanie odpowiednich ćwiczeń rozgrzewających przed treningiem.
• Regularne rozciąganie mięśni łydek.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Po odciążeniu dolegliwości stopniowo ustępują zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni.

Powikłania

• Przejście w stan przewlekły.
• Zerwanie ścięgna Achillesa na skutek długo utrzymującego się zapalenia.
  • Jednak tylko u 10% pacjentów cierpiących na zerwanie ścięgna obecne były objawy ze strony ścięgna Achillesa.²¹

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre, ale u aktywnych sportowców nawroty i przewlekły przebieg są częstsze.
  • Sportowcy często nie stosują się do zaleceń i powracają do aktywności pomimo dolegliwości bólowych.
• Zwykle po 6–12 tygodniach leczenia uzyskuje się zadowalającą poprawę czynnościową i znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych.
• Od 71 do 100% osób z tym schorzeniem osiąga poprzedni poziom aktywności w perspektywie długoterminowej (2–8 lat) i nie odczuwa bólu lub nie odczuwa go prawie wcale.
• Zadowalający efekt zabiegu chirurgicznego uzyskuje się u 80% pacjentów. Techniki minimalnie inwazyjne niosą ze sobą mniej powikłań niż otwarte zabiegi chirurgiczne.²⁰

Dalsze postępowanie

• W razie potrzeby przeprowadzane są badania kontrolne.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Odciążenie jest konieczne.
  • W przeciwnym wypadku istnieje ryzyko przejścia w stan przewlekły.
• Wskazany jest regularny trening ekscentryczny.
  • Pomocny również jako działanie profilaktyczne.
• Ważna jest stopniowa mobilizacja i rehabilitacja.
• Intensywność treningu należy odpowiednio zwiększać, aby zapobiec nawrotom.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie ścięgna Achillesa.

Ilustracje