Informacje ogólne

Definicja

• Podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis)¹
  
  • rozproszone bóle w obrębie pośladków i nóg, w tym w obszarze pachwiny
  • częściowo z uczuciem niestabilności.
• Często u wysportowanych osób o mocnych, ale słabo rozciągniętych mięśniach.
• Rozpoznanie przez wykluczenie.

Epidemiologia

• Stosunek liczby kobiet do mężczyzn 6:1.¹
• Jest przyczyną prawie 6% dolegliwości bólowych związanych z rwą kulszową.²
• Chorobowość do 17% w przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa.³
• Na podrażnienia nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) szczególnie podatni są sportowcy uprawiający dyscypliny siłowe i kulturyści.

Anatomia czynnościowa mięśnia gruszkowatego (musculus piriformis)

• Mięsień w kształcie gruszki.
• Przebieg:
  • początkowy odcinek na powierzchni miednicznej kości krzyżowej i kości kulszowej
  • grzbietowe wyjście z miednicy przez otwór kulszowy większy (foramen ischiadicum majus)
  • przyczep na krętarzu większym (trochanter majus) kości udowej.
    

    Mięsień gruszkowaty
• Funkcja:
  • rotacja na zewnątrz oraz odwodzenie w stawie biodrowym
  • dodatkowo słabe prostowanie w stawie biodrowym.
• Struktury sąsiadujące
  • Po stronie brzusznej mięśnia gruszkowatego znajduje się splot krzyżowy (plexus sacralis).
  • Nerw kulszowy biegnie między kośćmi miednicy a mięśniem gruszkowatym w kierunku grupy tylnych mięśni kończyny dolnej.
    • Anatomiczne zwężenie („otwór mięśnia gruszkowatego” [foramen infrapiriforme]) jest podatne na ucisk nerwu.

Etiologia i patogeneza

• Możliwe przyczyny
  • Uraz w okolicy mięśni pośladkowych
    • Następujące po nim wzmożenie napięcia mięśni lub krwiak prowadzą do uwięźnięcia.⁴
    • Najprawdopodobniej najczęstsze rozpoznanie.
  • Wariant anatomiczny z przebiegiem nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty⁵
    • U około 4% wszystkich osób pochodzenia środkowoeuropejskiego lub północnoeuropejskiego.
  • Zespół bólu mięśniowo–powięziowego wywołany przez punkty wyzwalające zlokalizowane w mięśniu gruszkowatym.⁶
  • Przerost mięśnia gruszkowatego spowodowany intensywnym, jednostronnym treningiem.⁶

Czynniki predysponujące

• Uraz w okolicy mięśni pośladkowych 
  • Jest prawdopodobnie głównym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu mięśnia gruszkowatego.⁶
• Stenoza kanału kręgowego
  • Może prowadzić do stwardnienia mięśnia gruszkowatego.¹
• Warianty anatomiczne z przebiegiem nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty.⁵
• Stan po laminektomii.⁷
• Przerost mięśnia gruszkowatego
  • Szczególnie narażeni są narciarze, kolarze wyścigowi i kierowcy ciężarówek.¹

ICD–10

• G57.0 Uszkodzenie nerwu kulszowego.
• G57.8 Inne mononeuropatie kończyny dolnej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i objawy kliniczne wskazujące na chorobę.
• Konsensus w sprawie dokładnych kryteriów klinicznych nie został jeszcze osiągnięty.
  • Brak diagnostyki obrazowej lub procedur elektrodiagnostycznych, które umożliwiłyby ustalenie jednoznacznego rozpoznania.⁸
• Rozpoznanie przez wykluczenie.

Diagnostyka różnicowa

• Niespecyficzne bóle krzyża.
• Kamica dróg moczowych.
• Endometrioza.
• Uszkodzenia krążków międzykręgowych z radikulopatią w odcinku leędźwiowym.
• Uraz mięśni kulszowo–goleniowych.
• Spondyloliza lub kręgozmyk.
• Zaburzenia stawu krzyżowo–biodrowego.
• Zakrzepica żył biodrowych.
• Inne zespoły ucisku nerwów w okolicy bioder.
• Stenoza kanału kręgowego.

Wywiad lekarski

• Starsze urazy
  • Zespół mięśnia gruszkowatego może wystąpić nawet kilka lat po urazie mięśnia pośladkowego.
• Umiejscowienie bólu
  • Często nieswoiste bóle i parestezje⁶
    • między innymi: staw biodrowy, kość ogonowa, okolica pośladkowa, pachwina, odbyt lub podudzia. 
  • Najbardziej typowe są bóle mięśni pośladkowych
    • nawet u 95% pacjentów.⁹
• Prowokacja bólu
  • Najbardziej typowo narastanie bólu podczas siedzenia
    • nawet u 97% pacjentów⁹
    • podczas jazdy samochodem pacjenci często muszą zatrzymać się, wysiąść i wyprostować stawy biodrowe, zanim będą mogli kontynuować jazdę.
  • Inne (rzadkie) objawy:
    • dolegliwości przy wypróżnianiu
    • ból warg sromowych większych (labia majora) u kobiet lub moszny u mężczyzn
    • dyspareunia u kobiet
    • dolegliwości bólowe podczas wstawania z łóżka.
• Sportowcy często opisują ten stan tak, jakby mięśnie ud były zbyt krótkie i nie byli w stanie osiągnąć maksymalnej prędkości podczas sprintów.

Badanie fizykalne

• Rozpoznanie przez wykluczenie¹⁰
  
  • Jednoczesne badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu biodrowego.¹¹
• Nie istnieje złoty standard diagnozowania zespołu mięśnia gruszkowatego.⁶
• Często nie występują deficyty neurologiczne.⁶
• Badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe
  • bolesny, napięty początkowy odcinek wyczuwalny na bocznej ścianie miednicy
  • wynik dodatni u prawie 100% pacjentów.⁶
• Badanie palpacyjne „linii mięśnia gruszkowatego” pod kątem punktów spustowych
  • Pacjent w pozycji Simsa (przykład dla badania prawej strony)
    • pacjent leży na boku
    • lewy staw biodrowy i kolanowy wyprostowany
    • prawy staw biodrowy i kolanowy zgięty
    • ułożenie prawego stawu kolanowego na poduszce w celu zapewnienia większej stabilności.
  • Wyznaczyć orientacyjną linię łączącą krętarz większy (trochanter major) z otworem kulszowym większym (foramen ischiadicum majus).
  • Podział linii na 3 części.
  • Bolesne punkty spustowe między przyśrodkową i środkową trzecią częścią są wyczuwalne nawet u 92% pacjentów.¹²
• Dodatni objaw Freiberga¹³
  • Pacjent w pozycji na plecach, maksymalna bierna rotacja stawu biodrowego do wewnątrz
    • wynikające z niej silne rozciągnięcie mięśnia gruszkowatego.
  • Dodatni u >50% pacjentów.⁹
• Zmniejszenie siły
• testy izometryczne rotacji na zewnątrz i odwodzenia biodra w porównaniu stron
• niekiedy badanie również może wywołać ból.
• Możliwy zanik mięśni pośladkowych i strukturalne skrócenie kończyny dolnej po bolącej stronie.¹⁴
• Porównanie rwy kulszowej i zespołu mięśnia gruszkowatego
  • W przypadku zespołu mięśnia gruszkowatego zazwyczaj nie występują deficyty neurologiczne.
  • Objaw Lasègue’a zwykle jest dodatni w obu rozpoznaniach.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania krwi nie przynoszą żadnych dodatkowych korzyści.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka obrazowa
  • Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wskazane wyłącznie w celu wykluczenia innych chorób.¹
• EMG
  • Patologicznie wydłużony odruch strzałkowy H wskazuje na zespół mięśnia gruszkowatego.
    • Test FAIR (Flexion [zginanie], Adduction [przywodzenie], Internal Rotation [rotacja do wewnątrz]) w celu maksymalnego obciążenia mięśnia gruszkowatego.
  • Wydłużenie >5 ms jest podstawą podejrzenia zespołu mięśnia gruszkowatego.¹⁵
• Iniekcja diagnostyczna środka miejscowo znieczulającego
  • Często wykorzystywana jako kolejna wskazówka do ustalenia rozpoznania.⁶
  • Iniekcja w wyczuwalny palpacyjnie, bolesny punkt spustowy¹
    • Następnie znaczne złagodzenie bólu podczas odwodzenia i rotacji na zewnątrz.

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W przypadku niejasnego rozpoznania lub wykluczenia innych schorzeń.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych oraz ewentualnego ograniczenia sprawności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wielodyscyplinarne leczenie zachowawcze z dobrym rezultatem:⁶
  • oszczędzanie się, dostosowanie programu treningowego u sportowców¹⁶
    • ograniczenie treningu siłowego, ćwiczenia rozciągające
  • fizjoterapia
  • ewentualnie środki przeciwbólowe pozwalające ćwiczyć bez dolegliwości bólowych
  • miejscowe iniekcje ze środków znieczulających do bolesnych punktów spustowych.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie aktywności wywołujących dolegliwości.
  

  Ćwiczenia rozciągające w zespole mięśnia gruszkowatego
• Przed rozpoczęciem ćwiczeń rozciągających należy rozluźnić mięśnie, stosując ciepły okład.
• Rozciąganie mięśnia gruszkowatego; przykładowe ćwiczenie dla prawego mięśnia gruszkowatego:
  • pacjent w pozycji leżącej na plecach, zgięcie stawu biodrowego i kolanowego po prawej stronie
  • lewa ręka chwyta zewnętrzną krawędź prawej stopy i ciągnie ją w kierunku lewego barku
  • prawa ręka popycha prawy staw kolanowy w prawo w dół
    • powinno pojawić się uczucie rozciągania w bocznej okolicy pośladka.
• Program rozciągania powinien obejmować również mięsień biodrowo–lędźwiowy (musculus iliopsoas), mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) oraz mięśnie ud i pośladków. 
• Uwaga: ostrożne, delikatne rozciąganie, aby uniknąć dalszego podrażnienia nerwu!¹
• Podczas wykonywania pracy siedzącej należy co 20 minut wstać i rozciągnąć się.
  

  Rozciąganie mięśni pośladkowych
• Ciepłe kąpiele całego ciała.

Leczenie farmakologiczne

• Początkowo NLPZ, w razie potrzeby dodatkowo leki zwiotczające mięśnie i leki na bóle neuropatyczne.¹⁷
• Leczenie iniekcjami środka znieczulającego miejscowo
• Kontrola USG, TK lub RM może zapewnić prawidłową lokalizację iniekcji.
• Iniekcja środka znieczulającego miejscowo jest bardzo skuteczna.¹⁸
  • Stosowanie glikokortykosteroidów nie wiąże się z dodatkowymi korzyściami.¹⁸
• Iniekcje z toksyny botulinowej typu A
  • Iniekcja 100–200 jednostek międzynarodowych w fizjologicznym roztworze soli do punktu spustowego.¹⁹
  • Powoduje łagodzenie dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia, ale nadal istnieje potrzeba obszerniejszych badań randomizowanych w celu określenia jednoznacznych zaleceń.^6,19

Inne metody leczenia

• Fizjoterapia jako podstawowy element leczenia wielodyscyplinarnego:⁶
  • rozgrzewanie, USG, instrukcje dotyczące ćwiczeń rozciągających
  • terapia punktów spustowych.
• Terapia manipulacyjna
  • możliwa alternatywa.
• Zabieg chirurgiczny
  • w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego i leczenia iniekcjami
  • rozszczepienie ścięgna mięśnia gruszkowatego lub neuroliza
    • bardzo dobre rezultaty szczególnie u pacjentów z dolegliwościami pourazowymi.⁴

Zapobieganie

• Nawet po ustąpieniu objawów należy kontynuować codzienny program rozciągania.
• Analiza chodu i postawy oraz dobór odpowiedniego obuwia¹
  • Należy unikać nieprawidłowego obciążania i przeciążania mięśnia gruszkowatego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Przy odpowiednim leczeniu za pomocą fizjoterapii i iniekcji rokowanie jest bardzo dobre.¹
• Po 6 tygodniach leczenia praktycznie brak utrzymujących się dolegliwości lub nawrotów.¹
• Po zabiegu chirurgicznym aktywność sportową można ponownie podjąć po upływie 2–3 miesięcy.¹

Informacje dla pacjentów

Materiał edukacyjne dla pacjentów

• Zespół mięśnia gruszkowatego.

Ilustracje

Mięsień gruszkowaty (źródło: NCBI, Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC, http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Ćwiczenia rozciągające w zespole mięśnia gruszkowatego

Rozciąganie mięśni pośladkowych