Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• ICD-10: F45.2 „Zaburzenie hipochondryczne" jako podkategoria zaburzeń występujących pod maską somatyczną (F45.-)
• Prawdopodobna klasyfikacja w ICD-11: „Hypochondriasis" jako podkategoria „Obsessive-complusive and Related Disorders (Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne)“
• DSM-5: „Zaburzenie lękowe przed chorobą" (IAD, illness anxiety disorder)
• Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcjach Kryteria diagnostyczne według ICD-10 i Kryteria diagnostyczne według DSM-5.

Częstość występowania

• Chorobowość
  • współczynnik chorobowości w ciągu roku w zależności od kryteriów i badanej populacji: 1–10%
  • współczynnik chorobowości w praktyce lekarzy rodzinnych: 3–6%
• Problem dotyczy w mniej więcej równym stopniu mężczyzn i kobiet.
• Może dotyczyć również dzieci¹.

Etiologia i patogeneza

• Nie ma jednolitego modelu wyjaśniającego zaburzenia pod postacią somatyczną (wynikającą z „ciała" np. ból). Dotyczy to również zaburzeń hipochondrycznych.
• Zgodnie z biopsychospołecznym modelem choroby różne czynniki wzajemnie oddziałują na siebie. Uwzględnia się przy tym m.in. następujące czynniki:
  • czynniki genetyczne i epigenetyczne (częstsze występowanie w rodzinie jako wskazanie)
  • zaburzone radzenie sobie ze stresem (przewlekła aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza)
  • struktura osobowości
  • stres psychospołeczny, doświadczenie straty i traumatyczne przeżycia
  • świadomość ciała i wynikające z niej objawy somatyczne i choroby
  • stresujące doświadczenia we wczesnym dzieciństwie i doświadczenie niestabilnych więzi
• Więcej szczegółów w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

Czynniki predysponujące

• Zachowanie rodziców:
  • W kilku badaniach wykazano, że nadmierne zwracanie uwagi na objawy fizyczne i silny lęk o zdrowie u rodziców może predysponować dzieci do rozwoju hipochondrii.
• Cechy osobowości
  • Można również wykazać typowe cechy osobowości, np. intensywne zaabsorbowanie zdrowiem i ciałem oraz poczucie zwiększonej podatności na choroby².
• Wykorzystywanie seksualnei przemoc
  • W porównaniu z grupą kontrolną osoby cierpiące na hipochondrię częściej zgłaszały napaści seksualne i przemoc fizyczną w dzieciństwie.
• Ważne wydarzenia życiowe
  • Czynnikiem wywołującym hipochondryczne myśli może być poważna choroba u bliskiej osoby, śmierć lub nowa sytuacja życiowa z nowymi obowiązkami, np. rodzicielstwo.
  • Zwiększona uwaga i kontrola nad ciałem może utrwalać objawy i lęk.

ICD-10

• F45.- Zaburzenia występujące pod maską somatyczną
  • F45.2 Zaburzenie hipochondryczne

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne według ICD-10

Zaburzenia występujące pod maską somatyczną (F45.-)

• Główną cechą zaburzeń tej kategorii jest powtarzające się występowanie objawów somatycznych bez wyraźnego podłoża somatycznego.
• Zwłaszcza w przypadku hipochondrii pacjenci często domagają się badań lekarskich, pomimo powtarzających się negatywnych wyników i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego.
• Jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, nie wyjaśniają one charakteru ani nasilenia objawów; przygnębienie i obawy pacjenta o własne zdrowie nie są racjonalnie powiązane z przyczynami i objawami wynikającymi z chorbób somatycznych.

Zaburzenie hipochondryczne (F45.2)

• Charakteryzuje się uporczywym zaabsorbowaniem i lękami przed wystąpieniem jednej lub kilku poważnych i postępujących chorób somatycznych.
• Pacjenci uporczywie skarżą się na dolegliwości fizyczne, „normalne" stany i doznania są postrzegane jako przejawy (poważnej) choroby.
• Uwaga często skupia się tylko na jednym lub dwóch narządach lub układach.
• Często towarzyszy im depresja i lęk.
• Do tego zaburzenia zalicza się również:
  • dysmorfofobię (nieurojeniową)
  • zaburzenie obrazu ciała
• Starsze, mniej popularne określenia:
  • hipochondria
  • nerwica hipochondryczna
  • nosofobia

Kryteria diagnostyczne według DSM-5

Zaburzenie lękowe przed chorobą

• Utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy nadmierne zaabsorbowanie obawami, z poczuciem pacjenta, że choruje lub zachoruje na poważną chorobę.
• Dodatkowo
  • brak objawów fizycznych lub nieznaczne objawy fizyczne lub, jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, wyraźnie przesadne zaabsorbowanie obawami związanymi z chorobą
  • silne lęki dotyczące zdrowia
    • Pacjenta łatwo opanowuje niepokój o swoje zdrowie.
  • przesadne zachowania związane ze zdrowiem, takie jak:
    • obserwacyjna kontrola własnego ciała
    • nadmiernie częste wizyty u lekarza (typ pacjenta domagającego się konsultacji) lub
    • unikanie wizyt u lekarza (typ pacjenta unikającego konsultacji)

Diagnostyka różnicowa

• Najczęstsze rozpoznania różnicowe lub choroby współwystępujące to:
  • depresja
  • uogólnione zaburzenie lękowe
  • lęk napadowy
  • zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
  • psychoza paranoidalna
  • zaburzenia somatyzacyjne
• Dalsza diagnostyka różnicowa
  • choroby somatyczne
  • Choroby, w których występują zarówno przyczyny organiczne, jak i czynniki psychospołeczne wpływające na przebieg choroby.
  • zespoły dysocjacyjne z zaburzeniami pamięci, funkcji sensorycznych lub motorycznych
  • zespół stresu pourazowego
  • symulowanie (motyw jest świadomy), zespół Münchhausena lub artefakty
  • agrawacja
  • schizofrenia

Wywiad lekarski

Subiektywne przeżycia chorego

• Najczęstszym lękiem hipochondryków jest obawa przed zachorowaniem na raka, poza tym również na chorobę serca, poważną chorobę neurologiczną (np. stwardnienie rozsiane) lub chorobę zakaźną (głównie AIDS).
• Niektórzy lękają się poważnej choroby psychicznej.
• Lęk przed zbliżającym się zgonem
  • Zdarza się, że osoby dotknięte chorobą wierzą, że wkrótce umrą, żegnają się z rodziną i boją się iść spać z powodu lęku przed tym, co może się wydarzyć w nocy.
  • Dla chorego znacznym dodatkowym obciążeniem może być brak świadomości tego, na co umrze, po desperackich i ostatecznie zawsze nieudanych próbach znalezienia „właściwego" rozpoznania i leczenia ratującego życie.
• Chory może odczuwać cierpienie i samotność tak samo silnie, jak gdyby faktycznie cierpiał na zaawansowaną chorobę nowotworową.

Powody konsultacji

• Większość osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą często zgłasza się do lekarza. Powodem wizyty u lekarza mogą być również objawy, które nie wymagają wyjaśnień z zakresu medycyny narządowej.
• Pacjent konsultuje się równolegle z kilkoma lekarzami, ponieważ na przykład nie zgadza się z jednym lekarzem co do rozpoznania lub tego, co zrobić z objawami, pacjenta nie uspokajają powtarzane zapewnienia, że nie wykryto niczego poważnego.

Ocena różnicowa depresji

• Najczęstsza choroba współwystępująca
• Depresji często towarzyszą dolegliwości funkcjonalne.
• Zaburzenie lękowe związane z hipochondrią i towarzyszące jej wyczerpanie lub udręka mogą prowadzić do depresji.

Ocena różnicowa lęku i ataków paniki

• Z definicji zaburzenie hipochondryczne jest związane z lękiem (przed chorobą) (patrz Kryteria diagnostyczne według ICD-10 i Kryteria diagnostyczne według DSM-5).
• Jeśli lęk przed chorobą występuje tylko w przebiegu ataków paniki, jest on diagnozowany i leczony jako lęk napadowy, a nie jako zaburzenie lękowe przed chorobą (zaburzenie hipochondryczne).
• Jeśli lęk przed chorobą u osób z lękiem napadowym występuje niezależnie od ataków paniki, może to oznaczać występowanie towarzyszącego zaburzenia lękowego przed chorobą.

Ocena różnicowa zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

• Przekonanie o cierpieniu na groźną chorobę, może u niektórych osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą przybrać charakter obsesyjnych myśli i stać się elementem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
• Osoby z zaburzeniami lękowymi przed chorobą mają silną potrzebę komunikowania innym ludziom o swoim cierpieniu, podczas gdy osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi mają tendencję do ukrywania swoich dolegliwości i objawów przed innymi ludźmi.
• Obawy przed chorobą w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych odnoszą się bardziej do możliwości zachorowania w przyszłości. Wysoce zrytualizowane działania związane z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi mogą rzeczywiście odnosić się do unikania chorób (np. zrytualizowane mycie lub dezynfekcja rąk), ale nie występują w hipochondrii.

Ocena różnicowa objawów urojeń somatycznych

• Zaburzenia urojeniowe, typ somatyczny
  • Urojenia są dość dziwaczne, np. występowanie pasożytów na skórze lub pod skórą lub wydzielanie nieznośnego zapachu ciała.
  • Urojenia są niezachwiane i nie można na nie wpłynąć nawet poprzez konfrontację.
  • niekorzystne rokowanie
• Schizofrenia
  • sporadyczne somatyczne objawy urojeniowe i omamy
  • Głównie w kontekście dziwacznych objawów urojeniowych, np. „Kosmici wszczepili mi nadajnik pod skórę i to jest miejsce, w którym teraz boli."
  • Rozproszone dolegliwości somatyczne są czasami początkowymi objawami schizofrenii.

Ocena różnicowa zaburzeń somatyzacyjnych

• Cechy wspólne
  • Objawy fizyczne, których nie można wyjaśnić chorobą somatyczną.
  • Mimo to chory jest przekonany, że istnieje przyczyna organiczna.
• Wskazuje raczej na zaburzenie somatyzacyjne:
  • różnorodne objawy fizyczne od okresu dojrzewania
  • Chorzy szukają przede wszystkim ulgi w cierpieniu i są gotowi znosić nawet inwazyjne interwencje, które nie są uzasadnione z medycznego punktu widzenia.
• Wskazuje raczej na zaburzenie lękowe przed chorobą:
  • myśli katastroficzne (rak, AIDS itp.)
  • Chorzy chcą przede wszystkim uzyskać „właściwe" rozpoznanie dla swoich objawów, które postrzegają jako przejaw poważnej choroby.

Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne w celu wykluczenia somatycznych rozpoznań różnicowych
• Badanie psychiatryczne

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Obraz kliniczny wskazujący na chorobę somatyczną wymaga wyjaśnienia przez specjalistę.
  
  • Uwaga: wielokrotne kierowanie pacjentów do specjalistów w zakresie chorób somatycznych może przyczynić się do utrwalenia objawów i wzmocnienia u pacjenta potrzeby uzyskania czysto somatycznego wyjaśnienia.
• W razie potrzeby dalsza psychodiagnostyka w celu rozpoznania różnicowego innych chorób psychicznych lub psychosomatycznych
  • Jeśli pacjenci nie wykazują poprawy po 3 miesiącach, po badaniu somatycznym wskazane jest badanie przez specjalistę w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii.
• Wszystkim osobom dotkniętym zaburzeniami lękowymi przed chorobą należy zaoferować leczenie psychoterapeutyczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Cele terapii należy ustalać wspólnie z pacjentem, aby ten miał poczucie, że lekarz traktuje jego przypadek poważnie.
• Niezbędnym warunkiem wstępnym jest wypracowanie w rozmowie z chorym takiego modelu wyjaśniania objawów, który pacjent jest w stanie zaakceptować.
• Nauka technik, które poprawiają samokontrolę i jakość życia
• Leczenie powinno prowadzić do tego, że pacjent będzie w stanie prowadzić „dobre" życie z dolegliwościami lub pomimo nich (poprawa jakości życia).
• Łagodzenie dolegliwości (celem nie jest uwolnienie się od dolegliwości!)
• W miarę możliwości należy unikać przejścia w stan przewlekły.

Psychoterapia

• Terapia poznawczo-behawioralna^3-4
  • Wykazano jej skuteczność w leczeniu zaburzeń lękowych przed chorobą, również w formie terapii online.
  • Protokoły terapii są podobne do protokołów leczenia zaburzeń lękowych.
  • bardziej efektywna niż w przypadku innych zaburzeń pod postacią somatyczną lub przewlekłych zespołów bólowych
  • udokumentowane działanie przez okres do 5 lat po zakończeniu terapii
  • skuteczna również w wariancie terapii poznawczej opartej na uważności (Mindfulness-based Cognitive Therapy — MBCT)⁵

Farmakoterapia

• Niewskazana w zaburzeniach lękowych przed chorobą ze względu na brak potwierdzonej skuteczności
• Jeśli to konieczne, w przypadku towarzyszących zaburzeń psychicznych, takich jak depresja lub zaburzenia urojeniowe (patrz odpowiednie teksty)

Leczenie w gabinecie

• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

1. Wyjaśnienie i nazwanie
   • Należy zwracać uwagę pacjenta na to, że dolegliwości są powszechne, nawet jeżeli nie towarzyszą im żadne choroby fizyczne, więc nie jest osamotniony w swoich doświadczeniach.
   • Wyjaśnić zależności psychofizjologiczne, np. za pomocą „modeli błędnego koła" („Im więcej bólu, tym mniej ruchu — im mniej ruchu, tym więcej bólu"), ilustracji anatomicznych i współczesnych odkryć naukowych („Ból doświadczony w przeszłości pozostawia ślady w mózgu i sprawia, że człowiek jest bardziej wrażliwy na ból i stres, którego doświadcza obecnie.").
2. Praca nad oczekiwaniami i celami
   • Utrwalone wcześniej założenia i oczekiwania chorego (czasami także jego bliskich) determinują przeżywanie dolegliwości, ich przebieg, zachowania w związku z chorobą i powodzenie terapii.
   • Dlatego warto rozmawiać o dotychczasowych przypuszczeniach, założeniach i oczekiwaniach pacjenta, ale także o wątpliwościach i sprzecznościach, a także zachęcać pacjenta do ich weryfikacji i zdobywania nowych doświadczeń.
   • Należy zrelatywizować nadmierne, nierealne oczekiwania.
   • Wyjaśnić, że pacjent może mieć dobre życie pomimo dolegliwości.
   • Znalezienie jednoznacznej „przyczyny", szybkie „usunięcie" lub „pozbycie się" dolegliwości lub inne obietnice wyleczenia są nierealistyczne.
   • Należy wspólnie opracować kilka konkretnych, najlepiej małych celów pośrednich w odniesieniu do:
   • większego poczucia własnej sprawczości
   • poprawy doświadczania ciała
   • aktywizacji fizycznej i społecznej
   • regeneracji i odprężenia
   • Należy przy tym uwzględnić:
     • preferencje pacjenta
     • możliwe sprzeczne cele (np. chęć wyzdrowienia a chęć przejścia na rentę)
     • wewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. lęki, unikanie konfliktów)
     • zewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. przeciwdziałanie partnera, bieżące negocjacje w sprawie zadośćuczynienia za ból i cierpienie)
3. Łagodzenie objawów i dolegliwości
   • Należy wyjaśnić zwykle przejściowy i towarzyszący efekt biernych środków łagodzących dolegliwości (np. bierne środki fizyczne i fizjoterapeutyczne) w porównaniu z bardziej zrównoważonymi aktywnymi strategiami opartych na własnej sprawczości.
4. Wzmocnienie samoopieki i poczucia sprawczości
   • nauka aktywnych, zrównoważonych strategii radzenia sobie
   • Zalecenie (ponowne) rozpoczęcia aktywności społecznej i fizycznej oraz (ponowną) ekspozycji na działania, których pacjent obecnie unika.
   • Oszczędzanie się i unikanie mogą krótkotrwale zmniejszyć lęki pacjenta i ustabilizować relację terapeutyczną, ale należy wspierać tę strategię tylko w krótkim okresie, jeżeli jest to właściwie uzasadnione.
5. Zachęcanie do aktywności fizycznej
   • Aktywizacja fizyczna jest głównym środkiem terapeutycznym w przypadku dolegliwości funkcjonalnych.
     
     • Aktywizacja może rozpocząć się w formie niewielkich zmian w zachowaniu, które powinny być zindywidualizowane.
     • samodzielnie inicjowana, przyjemna aktywność ruchowa w dowolnym otoczeniu, przy użyciu dowolnej metody lub dowolnego rodzaju sportu
     • naprzemienne fazy ruchu i wysiłku fizycznego z fazami (równie przyjemnego) odprężenia
   • Aktywizacja społeczna jako składowa wspierająca
     • sporty zespołowe lub inne ćwiczenia grupowe
   • w razie potrzeby tymczasowa aktywizująca fizjoterapia i ergoterapia
   • W miarę możliwości nie wydawać zaświadczeń o długotrwałej niezdolności do pracy.
     • Można starannie rozważyć wydanie zaświadczenia o tymczasowej niezdolności do pracy przez ściśle określony czas, aby utrwalić spontaniczną poprawę dolegliwości i ugruntować relację terapeutyczną lub przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
6. Współpraca i zasięganie porad
   • Należy zapytać o równoległe terapie i konsultacje oraz ich efekty.
   • Szukać wymiany informacji z konsultującymi lekarzami innych specjalizacji po zwolnieniu ich z obowiązku zachowania poufności.
   • W przypadku szczególnie uporczywych dolegliwości i wysokiego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne należy rozważyć możliwe czynniki utrwalające dysfunkcje, takie jak: :
   • znaczące korzyści z roli chorego
   • nadużywanie leków
   • poważne wydarzenia życiowe
   • wcześniej nierozpoznane, ewentualnie rzadkie fizyczne/psychologiczne rozpoznania różnicowe

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

Czynniki ochronne warunkujące korzystny przebieg (zielone flagi)

• Funkcjonalne myśli i postawy, np. pozytywne nastawienie do życia, humor, pewność siebie
• Aktywne strategie radzenia sobie, np. aktywność sportowa, ale także umiejętność odczuwania przyjemności i odprężenia
• Indywidualne zasoby, np. hobby, zaangażowanie społeczne, plany zawodowe
• Brak lub niski poziom stresu psychospołecznego, np. stabilne więzi, dobre wsparcie społeczne, dobre warunki życia i pracy
• Brak współwystępujących chorób psychicznych
• Zachowana znaczna sprawność funkcjonalna, np. aktywność zawodowa lub kontakty społeczne
• Trwała relacja terapeutyczna
• Biopsychospołeczne podejście do leczenia z nauczaniem pewności siebie i pozytywnych strategii radzenia sobie, bez niepotrzebnej diagnostyki i terapii

Wskaźniki/czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu (żółte flagi)

• Liczne dolegliwości (przebieg polisymptomatyczny)
• Częste lub uporczywe dolegliwości (bez przerw lub z rzadkimi przerwami i okresami wolnymi od objawów)
• Dysfunkcyjne myśli i postawy, np. katastrofizowanie, bezradność/beznadziejność, przekonania lękowo-unikające, wysoki poziom lęku związanego ze zdrowiem
• Zachowania pasywne, nadaktywne lub tłumiące, np. wyraźne oszczędzanie się i zachowania unikające, uporczywa pracowitość/wytrwałość, wysoki poziom zachowań obciążających innych
• Umiarkowany lub wysoki stres psychospołeczny, np. dystres (negatywny stres, zwłaszcza związany z zawodem/miejscem pracy), przygnębienie, lęki przed przyszłością, samotność
• Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresji, zaburzeń lękowych, uzależnień, zaburzeń pourazowych)
• Znacznie obniżona sprawność funkcjonalna, np. niezdolność do pracy, wycofanie społeczne, pogorszenie kondycji fizycznej, brak samodzielności w codziennych czynnościach
• Relacja między osobą leczącą się a leczoną jest postrzegana jako „trudna" przez obie strony.
• „Jatrogenna somatyzacja" lub „chronifikacja” poprzez komunikaty nocebo, promowanie biernej postawy pacjenta, niepotrzebną diagnostykę i leczenie

Sygnały ostrzegawcze (czerwone flagi)

• Zagrożenie dla siebie samego, w tym tendencje samobójcze (np. drastyczne niedożywienie/niedowaga, poważne fizyczne następstwa braku ruchu, takie jak przykurcze, myśli i plany samobójcze)
• Zagrożenie ze strony innych, np. lekarzy, głównie z powodu braku leczenia lub niewłaściwego leczenia (np. wstrzymanie niezbędnego leczenia w przypadku współwystępujących chorób fizycznych, zespoły niedoboru spowodowane terapiami oczyszczającymi, inwazyjne terapie wysokiego ryzyka, takie jak niewskazane operacje i procedury inwazyjne)
• Szczególnie poważne współwystępujące choroby psychiczne (np. całkowite wycofanie w przypadku zaburzeń lękowych lub depresji)
• Sygnały ostrzegawcze ze strony rozpoznanych chorób fizycznych (np. krew w stolcu w przypadku dolegliwości żołądkowo-jelitowych, objawy B w przypadku wyczerpania, problemy z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu w przypadku bólu pleców)

Przebieg

• Istnieją sygnały ostrzegawcze wskazujące na poważny przebieg (czerwone flagi), które wymagają natychmiastowego rozpoczęcia odpowiedniej interwencji (patrz wyżej).
• Przebieg jest różny: jeśli dolegliwości utrzymywały się dłużej niż 12 miesięcy samoistna remisja jest rzadka.
• Choroba może utrzymywać się przez całe życie, a pacjenci często poddawani są licznym badaniom i próbom leczenia bez powodzenia.

Rokowanie

• Wskaźnik remisji 30–50%
• Początkowy stopień zaawansowania choroby wpływa na rokowanie.
• Wysoki wskaźnik skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Hipochondria