Informacje ogólne

Definicja

• Najczęstszą zawodową chorobą płuc w krajach zachodnich jest astma zawodowa, przy czym jeszcze bardziej powszechny wydaje się być zawodowy nieżyt nosa.
• Coraz większą rolę odgrywa też nasilenie uprzednio rozpoznanej astmy lub nieżytu nosa spowodowane czynnikami zawodowymi.
• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest rzadką, ale poważną chorobą wynikającą z narażenia zawodowego.

Częstość występowania

• Astma i inne dolegliwości alergiczne stanowią coraz większy problem.¹

Etiologia i patogeneza

• Pomimo przeznaczenia znacznych środków na ograniczenie narażenia na dym, pyły, gazy i opary w przemyśle, nadal istnieje znaczne narażenie zawodowe na alergeny unoszące się w powietrzu.
• Nowe procesy produkcyjne, materiały i produkty powodują powstawanie nowych potencjalnych alergenów.

ICD-10

• J45 Astma oskrzelowa
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona
• J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
  • J30.1 Alergiczny nieżyt nosa spowodowany pyłkami roślin
  • J30.2 Inne sezonowe alergiczne nieżyty nosa
  • J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
  • J30.4 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, nieokreślone
• J67 Zapalenie płuc związane z nadwrażliwością na pył organiczny
  • J67.7 Płuco osób przebywających w pomieszczeniach sztucznie klimatyzowanych lub nawilżanych
  • J67.9 Zapalenie płuc z nadwrażliwości wywołane przez nieokreślony pył organiczny

Astma zawodowa

Patogeneza

• Astmę zawodową zazwyczaj dzieli się na stany, które występują z okresem utajenia lub bez niego, od początku narażenia do wystąpienia choroby.
• Astma zawodowa spowodowana mechanizmami immunologicznymi zwykle występuje z opóźnieniem i jest ona w zdecydowanej większości przypadków warunkowana immunologicznie.
• IgE-zależna
  • Astma zawodowa IgE-zależna występuje najczęściej po narażeniu na substancje wielkocząsteczkowe (>1 kDA).
  • W astmie zawodowej IgE-zależnej często obserwuje się zarówno reakcje natychmiastowe, jak i opóźnione, w tym uwalnianie histaminy i reakcję eozynofilową z uwalnianiem leukotrienów.²
• IgE-niezależna
  • Substancje mikrocząsteczkowe powodują głównie astmę zawodową na tle immunologicznym, w której pośredniczą receptory inne niż IgE.
  • Szeroki zakres związków, od bakterii, grzybów i endotoksyn po izocyjaniany i metale, może aktywować NF-κB w komórce poprzez receptory błonowe, uruchamiając w ten sposób kaskadę zapalną z udziałem cytokin prozapalnych i zapalnych.
• Wyróżnia się także astmę zawodową wywołaną przez czynniki drażniące.³

Częstość występowania

• Astma zawodowa jest najczęstszym zawodowym zaburzeniem płucnym w krajach uprzemysłowionych.⁴
• Częściej obserwuje się zaostrzenie przebiegu astmy atopowej w środowisku pracy niż rozpoznaje astmę zawodową. Nie można jednak wykluczyć współwystępowania obu chorób u jednego pracownika. Napady astmy mogą być prowokowane alergenami pospolitymi wynikającymi z atopii (pyłki traw, kurz, pył organiczny np. w piekarni), wysiłkiem fizycznym lub inhalacją zimnego powietrza (praca w chłodni).^5-6
• Około 15-33% przypadków astmy dorosłych wykazuje związek z pracą zawodową.⁶

Diagnostyka

• Badanie składa się z trzech części:
  • ustalenie rozpoznania astmy
  • potwierdzenie odpowiedniego związku czasowego między pracą a objawami
  • w miarę możliwości identyfikacja czynnika wyzwalającego
• Pomiary PEF
  • Należy wykonywać o stałych porach w ciągu dnia, zarówno w czasie wolnym, jak i w godzinach pracy.
• Identyfikacja alergenów 
  • Należy zbadać uczulenie na powszechne alergeny układu oddechowego i w miarę możliwości uzupełnić je badaniem w kierunku uczulenia na prawdopodobne alergeny ze środowiska pracy.
• Test prowokacyjny 
  • Jeśli związek przyczynowy nie został potwierdzony z całą pewnością, można uzupełnić badanie swoistym oskrzelowym testem prowokacyjnym z użyciem prawdopodobnych alergenów.
  • Test może powodować ciężkie reakcje, takie jak anafilaksja i ciężka astma. Badanie należy zatem wykonywać w wyspecjalizowanych jednostkach diagnostycznych.

Zawodowy nieżyt nosa

Definicja

• Choroba nosa na tle zapalnym w wyniku narażenia na unoszące się w powietrzu alergeny i czynniki drażniące, ale nie w wyniku narażenia na bodźce poza miejscem pracy
• Mechanizmy mogą być alergiczne lub toksyczne.
• Nie wypracowano międzynarodowego konsensusu diagnostycznego, a definicja zaproponowana w UE została skrytykowana za wykluczenie substancji mikrocząsteczkowych jako przyczyny zawodowego nieżytu nosa.⁷

Patogeneza

• Zawodowy nieżyt nosa zwykle klasyfikuje się w zależności od tego, czy istnieje okres utajenia między początkiem narażenia a początkiem choroby.

Częstość występowania

• Zawodowy nieżyt nosa i astma są ze sobą ściśle powiązane i mają wspólne alergenne czynniki przyczynowe. Chorobowość zawodowego nieżytu nosa wydaje się być trzykrotnie wyższa od chorobowości astmy zawodowej.⁸
• Zawodowy nieżyt nosa często poprzedza astmę zawodową.
• W przypadku już występującego zawodowego nieżytu nosa, znacznie wzrasta ryzyko zachorowania na astmę zawodową (iloraz szans 4,8).
• Alergiczny nieżyt nosa współistniejący z astmą może prowadzić do utraty kontroli choroby i jej zaostrzeń.⁶

Diagnostyka

• Dyskusyjne jest, które kryteria należy stosować.
• W fińskim badaniu alergiczny nieżyt nosa zdefiniowano w oparciu o objawy, swoiste uczulenie na alergeny w miejscu pracy, dodatni wynik podstawowego testu prowokacyjnego i wykluczenie innych przyczyn nieżytu nosa.⁹
• Test prowokacyjny w przypadku tego schorzenia jest jednak czasochłonny i nie jest standaryzowany.

Zawodowe alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Definicja

• Choroba płuc związana z wdychaniem antygenów w miejscu pracy 
• Możliwe przyczyny to wdychanie pyłów organicznych zawierających promieniowce termofilne (powszechne w glebie, kompoście), ameby, grzyby i bakterie, białka zwierzęce i roślinne (powszechne), ale może również wystąpić po wdychaniu substancji chemicznych o niskiej masie cząsteczkowej (izocyjaniany i bezwodniki) oraz metali (beryl i kobalt).¹⁰
• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest śródmiąższową, pęcherzykową chorobą zapalną, głównie zajmującą obwodowe obszary płuc.

Częstość występowania

• Większość przypadków wynika z narażenia zawodowego i występuje głównie w rolnictwie i u osób pracujących w ptactwem.
• Choruje niewielka część narażonych osób.
• Chorobowość wśród rolników waha się od mniej niż 1% do 6%, a w Szwecji stwierdzono roczną zapadalność sięgającą 2–3 przypadków na 10 000 rolników.¹¹

Patogeneza

• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych występuje w postaci ostrej, podostrej lub przewlekłej.¹⁰
• Postać ostra
  • Występuje w ciągu godzin i dni od częstego, istotnego narażenia, wywołuje objawy grypopodobne, takie jak gorączka, dreszcze i kaszel.
  • W TK o wysokiej rozdzielczości widoczne są nacieki typu mlecznego szkła, a badanie histologiczne wykazuje zmiany w pęcherzykach płucnych.
• Postać podostra
  • Objawia się dusznością i kaszlem, często z okresowymi zaostrzeniami związanymi z powtarzającym się długotrwałym narażeniem (tygodnie, miesiące).
  • Na zdjęciach radiologicznych widoczne są mikroguzkowe nacieki i otwory powietrzne, a badanie histologiczne ujawnia tworzenie się ziarniniaków i zmiany oskrzelowo-pęcherzykowe.
• Postać przewlekła
  • Wiąże się z nieznacznym narażeniem trwającym miesiącami i latami, często objawia się dusznością, kaszlem, zmęczeniem i utratą masy ciała.
  • Badanie radiologiczne i histologiczne wykazuje zwłóknienie o strukturze plastra miodu oraz rozedmę płuc.
• Choroba występuje głównie u osób niepalących.¹²

Diagnostyka

• Diagnostyka opiera się na wynikach badania przedmiotowego, restrykcyjnym zaburzeniu czynności płuc i niskim współczynniku dyfuzji oraz obecności typowych zmian radiologicznych i cech immunologicznych (stosunek CD4/CD8 w normie).
• Diagnostyka może obejmować procedury diagnostyczne, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, TK o wysokiej rozdzielczości, biopsję płuc i test prowokacyjny.

Narażenie w miejscu pracy

• Zidentyfikowano ponad 250 substancji, które mogą powodować astmę i nieżyt nosa.
• Zawody wysokiego ryzyka:
  • piekarze
  • rolnicy
  • spawacze
  • osoby narażone na enzymy, izocyjaniany, bezwodniki kwasowe, pyły drzewne i pracujące ze zwierzętami laboratoryjnymi
  • pracownicy przemysłu farmaceutycznego
  • fryzjerzy

Profilaktyka

• Profilaktyka pierwotna
  • Zależność dawka-odpowiedź jest jednoznacznie potwierdzona.^13-17
  • Zawodowym chorobom alergicznym można więc zapobiegać poprzez minimalizowanie lub eliminowanie narażenia na alergeny w miejscu pracy.
  • Osoby ze skłonnościami do atopii należy przestrzec, aby nie podejmowały pracy w zawodach, w których będą narażone na alergeny wielkocząsteczkowe^18-19; jest to jednak przedmiotem dyskusji, ponieważ można np. ograniczać narażenie na alergeny.
• Profilaktyka wtórna
  • Wczesne rozpoznanie, a następnie wyeliminowanie alergenów poprawiają rokowanie.²⁰
  • W alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych rokowanie w decydującym stopniu zależy od wykluczenie narażenia.
• Efekt profilaktyki
  • Nie udokumentowano, że zapobieganie alergicznym zawodowym chorobom układu oddechowego doprowadziło do spadku zapadalności²¹, ale istnieją przykłady, że określone środki były skuteczne.^22-25