Co to jest astma?

Definicja

Astma jest chorobą, w której utrzymujący się stan zapalny błon śluzowych drobnych dróg oddechowych (tzw. oskrzeli) powoduje ich obrzęk i ograniczenie wydolności. Wewnętrzna średnica oskrzeli zmniejsza się, ponieważ dochodzi do obrzęku błony śluzowej (jak w nosie przy przeziębieniu). Jednocześnie w oskrzelach często gromadzi się zbyt duża ilość śluzu. Przy ostrym napadzie astmatycznym mięśnie oskrzeli również ulegają napięciu (skurcz oskrzeli), co utrudnia wydychanie powietrza. W efekcie przepływ powietrza w oskrzelach jest utrudniony lub wręcz niemożliwy. Astma prowadzi więc do obturacji dróg oddechowych (łac. obstructus = zablokowany).

Choroba objawia się napadami kaszlu lub duszności, natomiast w fazach między napadami często dolegliwości są niewielkie lub wcale nie występują. Nasilenie objawów różni się w zależności od ataku i osoby.

Objawy

Typowe objawy to świsty przy oddychaniu (zwłaszcza przy wydechu), duszności i suchy, drażniący kaszel. Dolegliwości często nasilają się w nocy. Z reguły wydech jest utrudniony i trwa dłużej niż zwykle. Jeśli dziecko nie ma objawów astmy w okresach pomiędzy napadami, może chorować bezobjawowo.

Przy łagodnej astmie jedyną dolegliwością może być kaszel. Kaszel jest często pierwszym objawem astmy u dzieci, ale tylko nieliczne dzieci, które kaszlą, mają astmę.

Przyczyny

Astmę dzieli się głównie na dwa rodzaje: alergiczną i niealergiczną. Istnieją również jej szczególne postaci, np. astma ciężka typu 2, kaszlowy wariant astmy oraz astma aspirynowa, wysiłkowa i eozynofilowa.

W przypadku astmy alergicznej czynniki wyzwalające są obecne w otoczeniu. Osoby dotknięte tą chorobą mają nadwrażliwość na takie alergeny jak pyłki, roztocza czy sierść zwierząt. U dzieci z astmą niealergiczną często przyczyną są zakażenia układu oddechowego. Innymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju choroby są zanieczyszczenie powietrza (środowiskowe i wewnątrz, w pomieszczeniach), bierne palenie i otyłość. Na astmę często chorują również osoby z katarem siennym i wypryskiem atopowym (neurodermit). Nie jest jasne, czy zakażenia przyczyniają się do rozwoju astmy, czy też jej zapobiegają.

Zasadniczo ważną rolę odgrywa dziedziczenie – zwłaszcza jeśli choroba pojawia się przed 12 rokiem życia. Dzieci z predyspozycjami genetycznymi (tzw. dzieci ryzyka) definiowane są na podstawie informacji, że przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwa cierpi na chorobę alergiczną.

Ostry napad astmatyczny może być wywołany przez różne czynniki, w tym wirusowe zakażenie dróg oddechowych, alergeny, zimne powietrze, dym tytoniowy, obciążenie fizyczne i psychiczne (lęk) oraz niektóre leki (np. ASA).

Epidemiologia

Astma jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego. Odsetek osób z astmą w populacji (w krajach zachodnich) stale wzrastał w ostatnich dekadach, aby w ostatnich latach osiągnąć wysoki, ale stabilny poziom. Na astmę choruje około 10% dzieci w Europie – częściej chłopcy niż dziewczynki.

Badania dodatkowe

• Rejestrowane są dolegliwości i możliwe czynniki wyzwalające. Dokumentuje się również istniejące w rodzinie choroby i alergie.
• Podczas badania fizykalnego osłuchuje się płuca za pomocą stetoskopu.

Badanie czynności płuc

• Diagnoza jest stawiana na podstawie pomiaru objętości i pojemności płuc za pomocą specjalnego urządzenia nazywanego spirometrem. Podczas badania pacjenci muszą najpierw wykonać powolny i głęboki wdech, a następnie siłowy i szybki wydech do rurki. Urządzenie mierzy ilość wydychanego powietrza i prędkość jego przepływu.
• W przypadku tzw. próby odwracalności podaje się lek (beta-2 sympatykomimetyk) rozszerzający oskrzela. Następnie mierzy się, czy oddychanie poprawia się po jego podaniu.
• Istnieje również możliwość kontrolowanego przez lekarza sprowokowania zwężenia dróg oddechowych za pomocą leku w celu potwierdzenia astmy.
• Szczególnie w przypadku, gdy dzieci mają objawy astmy podczas aktywności fizycznej spirometrię wykonuje się po wysiłku fizycznym (takim jak bieganie lub jazda na rowerze). Jest to próba wysiłkowa.
• W niektórych przypadkach do pomiaru określonych parametrów czynności płuc stosuje się bardziej złożone badanie nazywane pletyzmografią całego ciała. Badanie jest odpowiednie dla dzieci w wieku szkolnym.
• Prawidłowy wynik badania czynności płuc nie wyklucza astmy. U bardzo małych dzieci wykonanie poszczególnych pomiarów może być trudne, dlatego diagnoza opiera się wyłącznie na wywiadzie lekarskim.
• Za pomocą urządzenia do pomiaru szczytowego przepływu wydechowego można również zmierzyć w domu szybkość wydychania powietrza przez dziecko. Pomiar pomaga wcześnie wykryć zaczynające się zwężenie dróg oddechowych i ocenić skuteczność terapii. Lekarz prowadzący poinformuje, czy użycie urządzenia pomiarowego jest odpowiednie dla Twojego dziecka.
• Ważne są regularne kontrole lekarskie, które pozwalają ocenić przebieg choroby i w razie potrzeby dostosować terapię.

Dalsze badania

• W celu potwierdzenia diagnozy można oznaczyć stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu. Dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania tej metody są przedmiotem aktualnych badań. Wysokie wartości zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania astmy. Niskie stężenie FeNO nie wyklucza jednak choroby.
• W niektórych sytuacjach wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, aby wykluczyć inne zaburzenia płucne. 
• W przypadku braku odpowiedzi na leczenie, częstych zakażeń lub ciężkiej astmy wykonuje się dodatkowe badania krwi.

Testy alergiczne

• Jeśli istnieje podejrzenie alergii, wykonuje się specjalne testy, które dostarczają informacji, na jakie substancje dziecko jest uczulone (np. roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, niektóre pokarmy). Należą do nich tzw. skórne testy punktowe, które polegają na kontrolowanym przez lekarza nakładaniu na skórę różnych substancji w celu sprawdzenia reakcji skórnych.
• Na podstawie próbek krwi i objawów można dodatkowo ustalić, czy dziecko jest uczulone na określone substancje.
• Taka informacja jest bardzo ważna, aby w możliwie największym stopniu unikać zidentyfikowanych alergenów w domu czy w otoczeniu.

Leczenie

Celem leczenia astmy jest maksymalne złagodzenie dolegliwości występujących u dotkniętych nią dzieci i młodzieży. Kluczowe jest zapewnienie niezakłóconego rozwoju i możliwie normalnego życia, bez ograniczeń w aktywności. Ponadto istotne jest zapobieganie powikłaniom choroby, a także działaniom niepożądanym terapii.

Leki

• Większość chorujących na astmę dzieci musi być objętych farmakoterapią. Leki wziewne lub w postaci tabletek przyjmują tylko w przypadku wystąpienia napadu astmatycznego albo dodatkowo każdego dnia.
• Podczas napadów astmatycznych stosuje się inhalacje substancjami czynnymi zwanymi beta-sympatykomimetykami (np. salbutamol), które zaczynają działać w ciągu kilku minut. Poszerzają one drogi oddechowe, dzięki czemu dziecko znów może łatwiej oddychać (tzw. leki przynoszące ulgę).
• Ponadto stosuje się leki, które przyjmowane codziennie przeciwdziałają przewlekłemu zapaleniu oskrzeli i tym samym zapobiegają nawrotom napadów astmatycznych (tzw. leki kontrolujące). 
• Długotrwała terapia u dzieci i młodzieży jest zalecana, gdy konieczne jest stosowanie leków doraźnych (ratunkowych), aby łagodzić objawy astmy utrudniające codzienne funkcjonowanie. Do inhalacji zwykle stosowany jest kortyzon.
• W ciężkiej astmie stosuje się również długo działające beta-2 sympatykomimetyki i cholinolityki.
• Do leczenia dzieci zatwierdzony jest również antagonista receptora leukotrienowego – montelukast.
• Od 12 roku życia możliwe jest zastosowanie kombinacji długo działającego beta-2-sympatykomimetyka (formoterol) i kortyzonu wziewnego w małej dawce, która w razie potrzeby może być również stosowana doraźnie.
• W zależności od wieku zalecane są różne systemy inhalacyjne (inhalator z dozownikiem lub inhalator proszkowy). Należy zasięgnąć informacji na temat ich zastosowania. Urządzenia ułatwiające stosowanie leków w postaci aerozolu (komory inhalacyjne) mogą być używane od 1. roku życia.
• W przypadku astmy alergicznej można przeprowadzić tzw. immunoterapię swoistą. Tutaj, pod nadzorem lekarza, regularnie przez co najmniej 3 lata podaje się substrat danego czynnika wyzwalającego (alergenu) w tabletkach lub podskórnych zastrzykach.

Inne terapie

• Dla dzieci i młodzieży oraz ich rodziców oferowane są specjalne programy edukacyjne, które uczą, jak prowadzić aktywne życie i osiągnąć założone cele terapii. Prezentowane są informacje na temat procesów chorobowych, terapii oraz postępowania w sytuacjach krytycznych.
• Duże korzyści przynoszą również fizjoterapia i ćwiczenia oddechowe.

Co możesz zrobić sam?

• Aby zapobiec rozwojowi napadów astmatycznych lub nasilaniu się objawów, dziecko powinno być jak najmniej narażone na czynniki wyzwalające reakcję alergiczną, takie jak roztocza kurzu domowego czy sierść zwierząt. 
• W mieszkaniu należy zapewnić odpowiedni klimat – niezbyt wilgotny, bez pleśni na ścianach i dymu papierosowego.
• Inne możliwe czynniki wyzwalające objawy astmy to zimne powietrze, stres, czasem sport lub niektóre leki.
• Dzieci z astmą powinny być zachęcane do regularnych ćwiczeń fizycznych. To poprawia czynność płuc i ogólną sprawność.
• W kwestii aktywności fizycznej warto skonsultować się z personelem medycznym, ponieważ niektóre dzieci reagują na wysiłek objawami astmy. W takim przypadku pomocne jest profilaktyczne zastosowanie spray'u przed rozpoczęciem intensywniejszej aktywności fizycznej.
• Dzieciom z nadwagą zalecana jest redukcja masy ciała. Ma to pozytywny wpływ na przebieg choroby.

Zapobieganie

• Zasadniczo działania profilaktyczne polegają na ograniczeniu biernej ekspozycji na dym tytoniowy oraz wzmocnieniu naturalnych czynników ochronnych, które w wyniku rozwoju współczesnej cywilizacji uległy osłabieniu.
• Zgodnie z aktualnymi zaleceniami noworodki powinny być karmione wyłącznie piersią przez 4 miesiące. Po 4 miesiącu życia należy wprowadzić pokarmy stałe.
• Dzieci zagrożone alergią nie powinny mieć zwierząt futerkowych ani pierzastych. Zasadniczo posiadanie kota jest w ich przypadku niewskazane.
• Należy unikać wilgoci i niewentylowanych pomieszczeń, lotnych związków organicznych (np. formaldehydu), czynnego i biernego narażenia na dym tytoniowy i spalin pojazdów mechanicznych.
• Niemowlęta i dzieci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy powinny być również szczepione zgodnie z ogólnymi zaleceniami. 
• Nadwaga i otyłość mają związek z astmą i należy do nich nie dopuszczać u dzieci.

Rokowanie

Dzieci z łagodną astmą mają na ogół dobre rokowania. U znacznej części dzieci i młodzieży z astmą objawy ustępują w ciągu życia, a u wielu zmniejszają się w okresie dojrzewania. Jeśli u dzieci astma rozwinie się dopiero w starszym wieku, istnieje większe prawdopodobieństwo utrwalenia się dolegliwości ze strony układu oddechowego. Do innych czynników ryzyka astmy z utrwalonymi objawami należą duża nadwrażliwość dróg oddechowych w badaniach, obniżona czynność płuc oraz inne choroby alergiczne w dzieciństwie.

U każdego chorego na astmę częstość napadów i ich nasilenie wskazują, jak poważny jest stan. Większość z nich może prowadzić normalne życie prywatne i zawodowe.

W ciężkiej astmie dochodzi do trwałych zmian w oskrzelach, a nawet w płucach. Pacjenci, którzy palą są szczególnie zagrożeni. Często rozwija się u nich przewlekłe zwężenie dróg oddechowych, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Astma zwiększa ryzyko zachorowania na grypę i chorobę pneumokokową. Osobom dotkniętym chorobą zaleca się więc odpowiednie szczepienia.

Długotrwała terapia kortyzonem może prowadzić do zahamowania wzrostu u dzieci. Dlatego należy regularnie kontrolować ich rozwój fizyczny.

Dodatkowe informacje

• Astma
• Napad astmatyczny u dzieci
• Astma u dzieci i młodzieży – informacje dla personelu medycznego

Autor

• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (edytor)