Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: podagra
• Dna moczanowa to nawracające, ostre zapalenie zwłaszcza stawów obwodowych spowodowane przez odkładanie się kryształów kwasu moczowego/moczanów sodu; należy do krystalopatii.¹
  • Mianem „podagra” określa się klasyczny atak zapalenia stawu śródstopno-paliczkowego dużego palucha stopy.
• Choć dna moczanowa występuje zazwyczaj w postaci epizodów, może mieć także charakter przewlekły.

Podział stadiów choroby 

• Różny podział stadiów choroby na całym świecie
• Podział stadiów choroby pomaga postrzegać dnę moczanową jako chorobę o charakterze ciągłym²:
• stadium A: hiperurykemia
• stadium B: mikroskopowe lub obrazowe dowody gromadzenia się kryształów moczanowych bez objawów klinicznychs
• stadium C: nagromadzenie kryształów moczanowych z objawami ostrych napadów dny moczanowej
• stadium D: zaawansowana dna moczanowa.

Częstość występowania

• Częstość występowania w ciągu całego życia
  • około 1–5%.
• Zapadalność
  • w ostatnich latach znaczny wzrost przypadków choroby, między innymi wskutek rozwoju demograficznego.
• Wiek i płeć
  • Częstość występowania dny moczanowej rośnie wraz z wiekiem.³
  • U mężczyzn występuje około trzy razy częściej niż u kobiet.
  • U mężczyzn liniowy wzrost wraz z wiekiem, u kobiet po okresie menopauzy.
    
    • Biorąc to pod uwagę, zgodnie z jedną z teorii istotne znaczenie w metabolizmie puryn ma estrogen. Hormonalna terapia zastępcza w okresie pomenopauzalnym zmniejsza bowiem ryzyko rozwoju dny moczanowej.
• Dna moczanowa dotyczy ok. 9,2 miliona dorosłych (3,9%) w USA i jest najczęstszą postacią zapalenia stawów.⁴
  

Etiologia i patogeneza

• Dna moczanowa to związana z hiperurykemią i odkładaniem kryształów moczanu zapalna choroba stawów, w której najczęściej stężenie kwasu moczowego w surowicy wynosi ≥416 μmol/l (≥7 mg/dl).
  • zależnie od źródła różne wartości graniczne

Metabolizm puryn

• Kwas moczowy to końcowy produkt metabolizmu puryn.
• Około 75% tej substancji wydalane jest przez nerki, a 25% przez jelita.

Przyczyny podwyższonego stężenia kwasu moczowego

• Przyczyną hiperurykemii jest zazwyczaj uwarunkowane genetycznie ograniczone wydalanie kwasu moczowego przez nerki w połączeniu ze zwiększoną podażą puryn z pożywieniem.
  • alkohol⁵
  • mięso (przede wszystkim czerwone) i owoce morza⁶
  • słodkie napoje gazowane i napoje owocowe⁷
  • fruktoza.⁸
• Możliwe są także inne przyczyny hiperurykemii, np.⁹:
  • rozpad komórek nowotworowych na skutek chemioterapii
  • zwiększona resorpcja kwasu moczowego w nerkach spowodowana lekami
    • np. wskutek działania pyrazynamidu, aspiryny w niskich dawkach, cyklosporyny, testosteronu, diuretyków
  • spowodowane lekami ograniczone wydalanie moczanów
    • np. wskutek działania takrolimusu.
• W przekrojowym badaniu w USA wykazano, że występuje istotnie dodatnia korelacja pomiędzy wartością BMI i stężeniem kwasu moczowego w surowicy (β = 0,059); osoby z nadwagą i otyłością miały wyższe poziomy tego związku niż osoby z prawidłowym BMI; spożycie energii w diecie korelowało dodatnio, a błonnika ujemnie ze stężeniem kwasu moczowego. Nie stwierdzono jednak statystycznych różnic dotyczących korelacji ze spożyciem  białka, tłuszczu, cholesterolu, cukrów całkowitych.¹⁰

Tworzenie kryształów

• Kryształy tworzą się, gdy stężenie kwasu moczowego przekracza iloczyn rozpuszczalności - 416 mcmol/l (7 mg/dl).
  • Wytrącanie się kryształów kwasu moczowego zachodzi szybciej w niższych temperaturach.
    • Napady dny występują najczęściej w „zimnym” miejscu ciała, jakim jest staw śródstopno-paliczkowy dużego palucha.
  • Tempo wytrącania wzrasta wraz z rozwojem kwasicy, więc wszystkie schorzenia, które prowadzą do tego zaburzenia, wiążą się również ze zwiększonym wytrącaniem kryształów.
• Stężenie kwasu moczowego w surowicy to najważniejszy czynnik ryzyka pierwszego wystąpienia napadu dny.
  • W przypadku stężenia kwasu moczowego wynoszącego <7 mg/dl zapadalność wynosi 0,1%; w przypadku stężenia kwasu moczowego >9 mg/dl zapadalność wynosi 4,9%.
• Oprócz kwasu moczowego istotną rolę odgrywają inne czynniki, np. predyspozycje genetyczne i wolne kwasy tłuszczowe.
  • Są pacjenci z bardzo wysokim poziomem kwasu moczowego w surowicy, którzy nie doświadczają ataku dny moczanowej w ciągu całego życia, oraz osoby z bardzo niskim poziomem kwasu moczowego, którzy mimo to mają atak dny moczanowej.

Czynniki predysponujące  

• Nadwaga, otyłość.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Spożywanie alkoholu.
• Nawyki żywieniowe: duża ilość mięsa (szczególnie podroby, buliony), owoce morza, żywność/napoje o wysokiej zawartości fruktozy.
• Niewydolność nerek.
• Stosowanie diuretyków.
• Płeć męska.
• Zaawansowany wiek.
• Podwyższone stężenie mocznika w surowicy.
• Niskie temperatury.

ICD-10

• M10 Dna moczanowa
  • M10.0 Idiopatyczna dna moczanowa
  • M10.1 Dna indukowana ołowiem
  • M10.2 Dna polekowa
  • M10.3 Dna spowodowana niewydolnością nerek
  • M10.4 Inne wtórne przyczyny dny
  • M10.9 Dna, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria kliniczne rozpoznania napadu dny:
  • bolesne zapalenie jednego stawu, które rozwinęło się w ciągu około jednego dnia, bez objawów prodromalnych oraz
  • choroba w małym stawie obwodowy lub stawie kolanowy, oraz
  • bez wystąpienia urazu (w tym operacja), nie było wykonanych iniekcji dostawowych ani nie doszło do ostrego pogorszenia stanu ogólnego.
• Dalsza diagnostyka jest wskazana jedynie w nietypowych przypadkach.
• Nie zaleca się diagnostycznej punkcji w ramach zabiegów podstawowej opieki zdrowotnej, która miałaby na celu wykazać obecność kryształów moczanowych.
• Stężenie kwasu moczowego w surowicy nie jest podwyższone nawet u 1/3 pacjentów cierpiących na ostre napady choroby.
• W przypadku klinicznego podejrzenia napadu dny, nie zaleca się badania rentgenowskiego chorego stawu.

Wytyczne ACP

• Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy (American College of Physicians - ACP) zaleca punkcję stawu z analizą płynu maziowego pod kątem obecności kryształów moczanu, gdy ocena kliniczna wskazuje, że jest to konieczne do diagnostyki różnicowej; jest to zabieg trudny do wykonania w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).¹¹
  • Punkcja stawu nie jest konieczna np. u pacjentów z podagrą, osób, u których występują czynniki ryzyka (takie jak np. wiek) i przy braku dowodów na uszkodzenie skóry.
  • Uwaga: należy zwracać uwagę na (względne) przeciwwskazania dla punkcji stawów, takie jak np. leczenie przeciwkrzepliwe, często stosowane u pacjentów w podeszłym wieku.

Kryteria ACR/EULAR

• American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) podały przedstawione w tabeli Kryteria Dny Moczanowej.¹²
  • rozpoznanie dny moczanowej: 8 punktów (maksymalny wynik 23 punkty).

Diagnostyka różnicowa

• Reaktywne zapalenie stawów.
• Ostre septyczne zapalenie stawów.
• Infekcja tkanek miękkich.
• Urazy/złamania.
• Ropowica.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Zapalenie kaletki maziowej (bursitis), zapalenie ścięgien (tendinitis), zapalenie pochewek ścięgnistych (tendovaginitis).
• Chondrokalcynoza (dna rzekoma).

Wywiad

• Ostry napad dny
  • Pierwsze napady dny występują zazwyczaj tylko w jednym stawie.
  • Przebieg bardzo ostry, napady mogą nawet wybudzić chorego ze snu.
  • W takim przypadku obciążenie stawu jest prawie niemożliwe, a nawet delikatny dotyk powoduje dyskomfort.
  • Napady są często następstwem nadmiernego spożywania alkoholu lub mięsa (np. podczas imprez).
  • W 85% napady dotyczą stawu śródstopno-paliczkowego dużego palca (palucha) stopy (MTP I (metatarsophalangeal joint).
• Pomiędzy napadami występują długie fazy bez objawów.
• Faza przewlekła
  • Złogi kryształów moczanowych (guzki dnawe) mogą powodować przewlekłe dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

• Zajęty staw: zaczerwieniony, obrzęknięty, gorący, wrażliwy na ucisk, ograniczona ruchomość
  

  Ostry napad dny moczanowej, staw śródstopno-paliczkowy dużego palca (palucha) stopy
  • Czasami obraz kliniczny w sąsiednich stawach lub tkankach miękkich przypomina zapalenie stawów.
• Które stawy są objęte zmianami chorobowymi?
  • Choroba najczęściej atakuje staw śródstopno-paliczkowy (dużego palucha stopy).
  • Nieco rzadziej obejmuje inne stawy stopy, staw skokowy, kolanowy lub palce dłoni.
  • Co do zasady może jednak objąć wszystkie stawy.
• Inne możliwe manifestacje dny moczanowej to zapalenie kaletki przedrzepkowej oraz zapalenie kaletki wyrostka łokciowego.
  

  Przewlekła dna moczanowa w stawie śródstopno-paliczkowym dużego palca (palucha) stopy; owrzodzenie.
• Miejsca predylekcyjne guzków dnawych (złogi kwasu moczowego w przypadku przewlekłej postaci choroby): palce u stóp i dłoni, dłonie, stopy, łokcie i uszy

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Diagnoza jest stawiana na podstawie obrazu klinicznego; dodatkowe badania laboratoryjne nie są obowiązkowe.
• Kwas moczowy w surowicy
  • stężenie podwyższone tylko u 2/3 pacjentów z ostrym napadem dny.

Diagnostyka specjalistyczna (tylko w nietypowych/niejasnych przypadkach)

Kryształy kwasu moczowego w kształcie igiełek pod mikroskopem polaryzacyjnym

• Punkcja stawu w przypadku wątpliwości dotyczących diagnozy¹¹
  • w celu definitywnego wykrycia kryształów kwasu moczowego (dowód potwierdzający diagnozę).
• USG
  • W badaniu USG stawów można wykryć tzw. objaw podwójnego konturu na chrząstce stawowej, złogi guzków dnawych, nadżerki kości i objawy zapalenia błony maziowej.
  • Czułość USG wynosi 76,9%, a swoistość 84,3%, przy czym czułość jest wyższa, gdy choroba trwa ponad dwa lata.¹³
• Ewentualnie można przeprowadzić badanie tomografem komputerowym ("dual-energy CT")
  • Dwuenergetyczna tomografia komputerowa (Dual-Energy CT - DECT) w przypadku nawracających napadów dny zapewnia większą dokładność badania pod kątem obecności kryształów kwasu moczowego.
• Czułość DECT pod kątem diagnostyki dny moczanowej jest, przy bezpośrednim porównaniu z USG, nieco wyższa, podczas gdy swoistość pozostaje na tym samym poziomie (w przypadku pierwszego epizodu choroby czułość jest nieco mniejsza, ponieważ niezawodnie wykrywa się tylko złogi kwasu moczowego >1 mm³).¹⁴
• W razie potrzeby badanie rentgenowskie zajętych stawów, w celu wykluczenia innych rozpoznań różnicowych.
  • Zmiany układu szkieletowego występują dopiero po wielu latach trwania choroby, bez stosowania kompleksowego leczenia.
  • Typowe zmiany to torbiele podkorowe bez nadżerek.¹⁵

Wskazania do skierowania

• Choroba zazwyczaj jest leczona w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
• W przypadku wątpliwości dotyczących diagnozy pacjenta należy skierować do ortopedy, który wykona punkcję stawu.

Leczenie

Cele leczenia

• Skrócenie czasu trwania ostrych napadów.
• Złagodzenie bólu.
• Uniknięcie rozwoju dny moczanowej i nowych napadów, ewentualne zmniejszenie złogów moczanowych i cofnięcie procesu tworzenia guzków dnawych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ostry napad dny
  • wskazanie do wczesnej farmakoterapii. 
• Przewlekła hiperurykemia 
  • brak istotnych wskazania do farmakoterapii
  • Informacje dotyczące leków obniżających stężenie kwasu moczowego, patrz rozdział Częste napady dny i przewlekła dna moczanowa.

Ostry napad dny

• Leczenie farmakologiczne do ustąpienia objawów (zazwyczaj <14 dni).
• Wczesne wdrożenie farmakoterapii (najlepiej w ciągu od 12 do 24 godzin od wystąpienia bólu).
• Unieruchomienie i schłodzenie stawu.
• Pacjentom należy przekazać informacje dotyczące choroby i czynników ryzyka (patrz Zalecenia dla pacjentów).
• W przypadku ostrych napadów nie należy rozpoczynać ani modyfikować leczenia ukierunkowanego na obniżenie stężenia kwasu moczowego.
• Rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego najwcześniej 2 tygodnie po wystąpieniu ostrego napadu dny moczanowej.
• W przypadku ostrych napadów dny można kontynuować wcześniej wdrożoną terapię obniżającą stężenie kwasu moczowego.

Farmakoterapia w przypadku napadów

Algorytm leczenia ostrej dny moczanowej

• Pacjenci z nawracającymi napadami mogą samodzielnie włączyć leczenie ostrego napadu.
• Leki NLPZ, inhibitory COX-2, kolchicyna i prednizolon mają porównywalne działanie, chociaż brakuje wystarczających danych naukowych.
• Kolchicyna¹⁶
  • Z uwagi na wąski indeks terapeutyczny, od 2018 roku zalecana jest zmniejszona dawka. 
    • Odnotowano przypadki zgonów po przyjęciu zaledwie 7 mg kolchicyny w ciągu czterech dni.
  • Zalecenia dotyczące dawki w napadzie dny; dawka dobowa:
    • 1. dnia 2 mg: 1 mg i po 1 godz. 0,5 mg oraz jeżeli napad nie ustąpił po 12 godz. nastepne 0,5 mg,
    • 2. i 3. dnia 2–3 x 0,5 mg
    • 4. dnia ewentualnie 2 x 0,5 mg aż do osiągnięcia 6 mg.
• Aby leczenie było skuteczne, należy je wdrożyć w ciągu 24 godzin.
• NLPZ¹⁷
  • Wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala zapobiec pełnemu rozwojowi choroby.
  • Istotne znaczenie ma wczesne rozpoczęcie leczenia, zamiast wybór konkretnego leku NLPZ.¹⁸
  • Inhibitory COX-2 mają działanie porównywalne do nieselektywnych NLPZ, lecz są lepiej tolerowane niż diklofenak.¹⁹
  • Inhibitorów COX-2 nie należy stosować u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.
  • Zazwyczaj stosuje się wysoką dawkę leku przez okres od 2 do 5 dni, lub do czasu ustąpienia objawów.
• Prednizolon doustnie.
  • Według przeglądu systematycznego, skuteczność prednizolonu jest taka sama jak NLPZ. Ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych jest porównywalne, rzadziej występują jednak dyspepsja, nudności lub wymioty.²⁰
  • Dawka 40 mg/dobę przez 5 dni jest pod względem skuteczności i profilu działań niepożądanych porównywalna z 2 x 500 mg naproksenu.²¹

Częste napady dny i przewlekła dna moczanowa

Leczenie farmakologiczne obniżające stężenie kwasu moczowego - wskazania

• Należy rozważyć farmakologiczne obniżenie stężenia kwasu moczowego w następujących przypadkach:
  
  • w przypadku pacjentów, u których występują co najmniej dwa napady dny w roku
  • w przypadku pacjentów, u których występują złogi moczanowe (guzki dnawe, kamica moczanowa) lub przewlekła dna moczanowa.
• Rozpoczęcie
  • dopiero po pełnym ustąpieniu objawów
  • najwcześniej 14 dni po ostrym napadzie dny.

Leczenie

• Lek z wyboru: allopurynol
  • początkowa dawka 100–300 mg na dobę
  • możliwe zwiększenie dawki do 800 mg na dobę (uwaga: niewydolność wątroby i nerek, interakcje!)
  • W przypadku występowania niewydolności nerek lub wątroby dawkę allopurynolu należy zmniejszyć zgodnie z zaleceniami specjalisty.
• Środki rezerwowe, ewentualnie w połączeniu z allopurynolem, to probenecyd i benzbromaron.
• Witamina C 500 mg na dobę doustnie
  • Nie wiadomo jednak, czy stosowanie wit. C zmniejsza częstotliwości występowania ataków dny moczanowej, a jeśli tak, to kiedy zaczyna się ten efekt; z uwagi na fakt, że taka dawka witaminy C jest uznawana za bezpieczną, w pojedynczych przypadkach można rozważyć doustne podawanie witaminy C.
• Uwaga na febuksostat! Lek zarezerwowany do rzadkich ciężkich przypadków, gdy inne leki nie są skuteczne na złogi moczanowe.
  • zwiększona ogólna śmiertelność oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych, w porównaniu z allopurynolem
  • początkowo ≤40 mg/dobę, można zwiększyć do 120 mg na dobę.

Profilaktyka napadów

• Jeśli występują częste napady dny moczanowej, profilaktyka napadów wydaje się być uzasadniona.
• NLPZ (np. naproksen 1 x 500 mg lub 2 x 250 mg na dobę, w przypadku pacjentów z grupy ryzyka rozważyć stosowanie leków osłonowych na żołądek) lub kolchicyna (0,5–1,2 mg/dobę).
• Przez okres 2 do maksymalnie 6 miesięcy.
• Przez pierwsze 6 miesięcy nie należy podawać pacjentom allopurynolu bez kolchicyny w dawce 2 x 0,5 mg na dobę. NLPZ w niskich dawkach zaleca się w ramach alternatywy tylko w przypadku braku tolerancji kolchicyny lub przeciwwskazań do jej stosowania (np. ciężkie zaburzenia czynności serca, jelit, wątroby lub nerek, hematologiczne).

Kontrola stężenia kwasu moczowego

• Wskazania
  • jeżeli na podstawie obrazu klinicznego nie da się ocenić reakcji na leczenie
  • w celu zwiększenia motywacji pacjenta
  • w celu kontroli przestrzegania zasad leczenia.
• Wartość docelowa
  • Na podstawie obecnie dostępnych badań nie można określić konkretnej wartości granicznej dla kwasu moczowego w surowicy.

Zakończenie

• Zakończenie leczenia nakierowanego na obniżenie stężenia kwasu moczowego można rozważyć, jeżeli przez 5 lat przynosi ono zadowalające efekty.

Farmakoterapia

• Lekiem pierwszego wyboru jest allopurynol.
  • Hamuje utlenianie ksantyny do kwasu moczowego, co z kolei hamuje produkcję kwasu moczowego.²²
  • Podawany raz na dobę (dawka 100–300 mg).
  • Niektórzy pacjenci potrzebują wyższych dawek (400–600 mg).
  • W rzadkich przypadkach wymagane jest podawanie do 800 - 900 mg na dobę.
  • Potencjalnym problemem może być nadwrażliwość na lek. Podwyższone ryzyko występuje w przypadku dawki 300 mg i wyższej.²³
  • Aby zapobiec nadwrażliwości, zaleca się powolne, ewentualnie comiesięczne zwiększanie dawki.²³
• Probenecyd (aktualnie niedostępny w Polsce)
  
  • lek urykozuryczny: hamowanie resorpcji kwasu moczowego przez nerki
  • Uwaga: na początku występuje podwyższone ryzyko powstawania złogów w nerkach (należy pamiętać o odpowiedniej ilości przyjmowanych płynów).
  • dawkowanie
    • początkowa dawka (1. tydzień leczenia): pół tabletki (odpowiada 250 mg) 2 razy na dobę
    • następnie 1 tabletka (odpowiada 500 mg) 2 razy na dobę.
  • Działanie probenecydu jest w dużej mierze zależne od wydolności nerek.
• Benzbromaron (aktualnie niedostępny w Polsce)
  
  • lek urykozuryczny: hamowanie resorpcji kwasu moczowego przez nerki
  • dawkowanie
    • Lek należy dawkować stopniowo.
    • dawka początkowa: 20 mg benzbromaronu raz na dobę
    • dawka podtrzymująca: 1 tabletka (100 mg benzbromaronu) raz na dobę
  • przeciwwskazania: między innymi niewydolność wątroby i niewydolność nerek.
• Febuksostat
  • Febuksostat jest inhibitorem oksydazy ksantynowej. Choć należy do tej samej grupy substancji co allopurynol, nie jest jednak pochodną puryny.^24-25
  • Standardowa dawka wynosi 40–80 mg doustnie raz na dobę.
  • Wg dużego badania z udziałem ponad 6000 pacjentów, w porównaniu z allopurynolem febuksostat znacznie zwiększa śmiertelność u osób z chorobami układu krążenia.²⁶
    • Febuksostat należy zatem stosować wyłącznie jako lek rezerwowy.
• Lezynurad (aktualnie niedostępny w Polsce)
  
  • lek urykozuryczny
  • z uwagi na nefrotoksyczność nie stosuje się w monoterapii 
  • w połączeniu z allopurynolem skuteczne obniżanie poziomu kwasu moczowego, w niektórych krajach (USA, Austria) dopuszczony do stosowania w przypadku pacjentów opornych na leczenie.²⁷

Zalecenia dla pacjentów

• Należy unikać:
  • alkoholu
    • Ryzyko wystąpienia dny moczanowej potęguje spożywanie piwa i alkoholu wysokoprocentowego.
    • W przypadku mężczyzn dzienna porcja 1/4 l, a w przypadku kobiet 1/8 l wina nie zwiększa prawdopodobnie ryzyka wystąpienia tej choroby.
  • napojów słodzonych cukrem
  • bardzo tłustego jedzenia
• Dotychczas jeszcze wszystkie zalecenia dietetyczne nie zostały wystarczająco zbadane pod kątem ich skuteczności w odniesieniu do punktów końcowych istotnych dla pacjenta.
• Zaleca się dietę niskotłuszczową, bogatą w warzywa (jak w przypadku zespołu metabolicznego).¹⁷
• Informacje na ten temat można również znaleźć w artykule dla pacjentów Zawartość puryn w pożywieniu.
• Należy podjąć działania prozdrowotne w celu przeciwdziałania rozwojowi chorób współistniejących, takich jak otyłość, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i przewlekłe choroby nerek.^28-29
• Regularna aktywność fizyczna¹⁷
  
  • Badanie kohortowe przeprowadzone wśród biegaczy płci męskiej wykazało, że aktywni fizycznie mężczyźni, którzy utrzymują prawidłową masę ciała, stosują dietę zawierającą duże ilości owoców i warzyw, ograniczają spożycie mięsa i alkoholu, są w mniejszym stopniu narażeni na dnę moczanową.⁵

Profilaktyka

• Profilaktyczne leczenie allopurynolem w celu uniknięcia ostrej niewydolności nerek u pacjentów poddawanych chemio- lub radioterapii.
• Unikanie leków zmniejszających wydalanie kwasu moczowego (diuretyków tiazydowych, salicylanów).
  • Tiazydy powodują podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z dną moczanową należy je zastępować innymi lekami, takimi jak antagoniści kanału wapniowego lub losartan (antagonista receptora angiotensyny II).¹⁷
• Witamina C
  • Badanie prospektywne z 20-letnim okresem obserwacji dowiodło, że zwiększona podaż witaminy C powoduje obniżenie ryzyka dny moczanowej. Witamina C ma działanie urykozuryczne i powoduje zwiększone wydalanie kwasu moczowego.³⁰

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Dna moczanowa charakteryzuje się ostrymi napadami i dłuższymi fazami remisji.
• Po pierwszym ostrym epizodzie niektórzy pacjenci pozostają bez objawów przez miesiące lub lata, podczas gdy inni doświadczają częstych napadów. W wyjątkowych przypadkach rozwija się przewlekła dna moczanowa, trwałe uszkodzenie stawów lub oba zjawiska.
• Bez farmakoterapii bolesny napad dny moczanowej trwa około 1–2 tygodnie. 
• Przebieg w przypadku braku leczenia
  • Po 20 latach u 75% pacjentów nieleczonych z powodu dny moczanowej rozwija się jej przewlekła, guzkowata postać; narastają złogi moczanów w okolicy stawów i także w innych tkankach.
  • Między innymi z tego powodu pacjenci cierpią na znaczne ograniczenie sprawności fizycznej, któremu towarzyszy pogorszenie jakości życia.

Powikłania

• Zapalenie wielostawowe.
• Kamica nerkowa
  • Kamienie moczanowe stanowią około 10% spośród wszystkich kamieni nerkowych.
• Przewlekła niewydolność nerek
  • Chociaż sama hiperurykemia ma działanie nefrotoksyczne, a zatem terapia obniżająca poziom kwasu moczowego jest potencjalnie wskazana, to z drugiej strony w przewlekłej niewydolności nerek leki obniżające stężenie kwasu moczowego mogą jedynie być stosowane w znacznie zmniejszonych dawkach lub są przeciwwskazane.
• Guzki dnawe.
• Zespół hiperwrażliwości na allopurynol (allopurinol hypersensitivity syndrome - AHS)
  • U 2% pacjentów występują wysypki skórne o nagłym i nieprzewidywalnym początku, które u 0,4% osób przekształcają się w zespół hiperwrażliwości na allopurynol z gorączką, eozynofilią i ostrą niewydolnością wątroby oraz nerek. U 14–30% z tych osób prowadzi to do zgonu.
• Septyczne zapalenie stawów
  • Dna moczanowa wiąże się z wyższym ryzykiem bakteryjnego zapalenia stawów.³¹

Choroby sercowo-naczyniowe w przypadku hiperurykemii

• Dna moczanowa zaliczana jest do czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Według aktualnych badań związek między zwiększonym ryzykiem dotyczącym układu krążenia a dną moczanową wynika z dysfunkcji śródbłonka, która jest wywoływana z jednej strony przez hiperurykemię, a z drugiej przez proces zapalny w naczyniach krwionośnych spowodowany przez kryształy kwasu moczowego.
  • 80% pacjentów chorujących na dnę moczanową ma także nadciśnienie tętnicze.³²
• Wg badań kohortowych u pacjentów z hiperurykemię występuje podwyższone względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i sercowych (ryzyko względne 1,4 lub 1,6).^33-34
• Wśród wybranych 1189 pacjentów z Tajwanu, u osób chorujących na dnę moczanową i poddawanych dłuższemu leczeniu hiperurykemii stwierdzono wyższą oczekiwaną długość życia i niższe ryzyko chorób układu krążenia, niż u pacjentów niepoddawanych dłuższemu leczeniu.³⁵
• Analiza dwóch prospektywnych badań kohortowych przeprowadzonych w Danii nie wykazała związku przyczynowego pomiędzy podwyższonym stężeniem kwasu moczowego a chorobami naczyń wieńcowych ani nadciśnieniem tętniczym.³⁶
  • Badanie wykazało podwyższony wskaźnik BMI jako prawdopodobny czynnik zakłócający dowiedzionego w przeszłości związku.

Rokowanie

• W przypadku odpowiednio wczesnego rozpoznania choroby, przy obecnych możliwościach leczenia, większość pacjentów może prowadzić normalne życie.
• W przypadku pacjentów w zaawansowanym stadium choroby leczenie może spowodować pewne złagodzenie dolegliwości: umożliwia to eliminację guzków, polepszenie sprawności stawów oraz spowolnienie niewydolności nerek.
• Związek w kształcie litery U ("U-shaped association") pomiędzy stężeniem kwasu moczowego w surowicy a śmiertelnością³⁷
  • najwyższa kategoria (kwas moczowy w surowicy ≥9,5 mg/dl dla mężczyzn i ≥8,5 mg/dl dla kobiet): podwyższone względne ryzyko zgonu głównie wskutek zdarzeń sercowo-naczyniowych: 2,39 (mężczyźni) lub 3,77 (kobiety)
    • Przyczynę stanowi prawdopodobnie współwystępująca cukrzyca.
    • Źle kontrolowana cukrzyca poprzez hiperglikemię mającą efekt urykozuryczny, potencjalnie może spowodować niskie stężenie kwasu moczowego w surowicy.najniższa kategoria (kwas moczowy w surowicy <3,5/mg dl dla mężczyzn i <2,5 mg/dl dla kobiet): podwyższone względne ryzyko zgonu: 1,58 (mężczyźni) lub 1,8 (kobiety).

Kontrola przebiegu

• Pacjentów należy systematycznie badać pod kątem chorób współistniejących oraz czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych¹⁷:
  • funkcja nerek
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • hiperlipidemia
  • cukrzyca
  • palenie tytoniu.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O samodzielnej terapii polegającej na zmianie nawyków żywieniowych i redukcji masy ciała.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Dna moczanowa.
• Dna moczanowa, zawartość puryn w pożywieniu.

Ilustracje

Ostry napad dny moczanowej, staw śródstopno-paliczkowy dużego palca (palucha) stopy.

Guzki dnawe.

Guzki dnawe.

Przewlekła dna moczanowa w stawie śródstopno-paliczkowym dużego palca (palucha) stopy. owrzodzenie.

W przypadku dny moczanowej, w płynie maziowym ocenianym pod mikroskopem polaryzacyjnym widoczne są komórki polimorfojądrowe (granulocyty) oraz wewnątrz- i zewnątrz-komórkowe kryształy kwasu moczowego o kształcie igły. Jest to obraz patognomoniczny.