Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie gruczołów ślinowych, zarówno ostre w wyniku zakażeń bakteryjnych lub wirusowych, przewlekłe w wyniku kamicy, zwężenia lub procesów immunopatologicznych, jak i nawracające.¹
• Najczęściej dotknięta jest ślinianka przyuszna (parotitis), a następnie podżuchwowa (sialoadenitis submandibularis) i podjęzykowa (sialoadenitis sublingualis).
• Zapalenia gruczołów ślinowych są dzielone na: zapalenia miąższu (sialadenitis) i zapalenie przewodów wyprowadzających (sialodochoitis).

Epidemiologia

• Częściej występuje u starszych lub bardzo młodych pacjentów.
• Świnka występuje obecnie rzadziej dzięki szczepieniom.
• Przewlekłe zapalenie ślinianek występuje częściej u dorosłych.
• Zespół Sjögrena występuje z częstością od 0,5–5% populacji, a u wielu osób dotkniętych chorobą występuje zajęcie gruczołów ślinowych.²

Patofizjologia

• Ślina jest złożoną mieszaniną wody, elektrolitów, enzymów i makrocząsteczek, które razem pełnią kilka ważnych funkcji:³
  • nawilżanie błon śluzowych w celu ułatwienia przełykania i wspomagania trawienia⁴
  • trawienie skrobi przez amylazę w ślinie
  • modulacja smaku
  • ochrona przed próchnicą
  • obrona przed patogenami.
• Największymi gruczołami ślinowymi są:
  • ślinianka przyuszna
  • ślinianka podżuchwowa
  • ślinianka podjęzykowa.
• Mniejsze ślinianki znajdują się w błonie śluzowej warg, języka, jamy ustnej i gardła.

Etiologia i patogeneza

Ostre zapalenie ślinianek

• Najczęściej dotyczy ślinianki podżuchwowej lub ślinianki przyusznej.
• Najczęściej wywołują je gronkowce lub paciorkowce, ale mogą też wystąpić inne bakterie
  • Inne bakteryjne zakażenia: gruźlica, promienica (aktynomikoza), choroba kociego pazura.²
• Droga zakażenia najczęściej wstępująca od strony jamy ustnej, rzadziej krwiopochodna lub limfopochodna.⁵
• Czynnikami sprzyjającymi są zastój śliny spowodowany kamicą ślinianek lub zmniejszenie wydzielania śliny w przebiegu odwodnienia.¹
• Patogenami wirusowymi mogą być: wirus Epsteina–Barr, wirus herpes HHV–6, wirus świnki lub CMV.⁶
  • Świnka = nagminne zapalenie ślinianek (parotitis epidemica), jest typową chorobą zakaźną wieku dziecięcego.
    • Dodatkowo może wystąpić wzrost temperatury ciała, zapalenie trzustki, jąder i jajników, a także zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych oraz mózgu.²
  • Również w przebiegu infekcji wirusem SARS–CoV–2 może wystąpić zapalenie ślinianek.

Przewlekłe zapalenie ślinianek

• W niektórych przypadkach ostre zapalenie ślinianek może przechodzić w przewlekłe zapalenie ślinianek.
  • W zakażeniu HIV klasycznym objawem może być obustronne powiększenie ślinianek spowodowane naciekami limfatycznymi.¹
• Jest to zwykle spowodowane niedrożnością przewodów ślinowych wywołaną przez kamienie ślinowe, zwężenia przewodów ślinowych, blizny, ciała obce lub zewnętrzny ucisk przez guz.³
• Istnieje przewlekłe stwardniejące zapalenie ślinianek (guz Küttnera) związane z IgG4.  
  
  • Choroba Mikulicza jest idiopatycznym, obustronnym, bezbolesnym powiększeniem gruczołów łzowych, przyusznic oraz ślinianek podżuchwowych.⁷
    • Choroba jest zaliczana do chorób IgG4–zależnych.
• Ponadto istnieją choroby autoimmunologiczne, takie jak zespół Sjögrena lub zespół Heerfordta, które mogą obejmować ślinianki.
• Napromienianie 131–I (radiojodem) może również prowadzić do przewlekłego zapalenia ślinianek.

Czynniki predysponujące

• Odwodnienie.
• Niedożywienie.
• Immunosupresja.
• Choroby przewlekłe takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, choroby nerek, HIV.
• Zespół Sjögrena.
• Przyjmowanie leków antycholinergicznych.
• Brak higieny jamy ustnej.
• Częste wymioty, na przykład w przebiegu takich chorób jak żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) lub jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa).

ICD–10

• K11 Choroby gruczołów ślinowych.
  • K11.0 Zanik gruczołu ślinowego.
  • K11.1 Przerost gruczołu ślinowego.
  • K11.2 Zapalenie ślinianki.
  • K11.3 Ropień gruczołu ślinowego.
  • K11.4 Przetoka gruczołu ślinowego.
  • K11.5 Kamica ślinianek.
  • K11.6 Torbiel śluzowa.
  • K11.7 Zaburzenia wydzielania śliny.
  • K11.8 Inne choroby gruczołów ślinowych.
  • K11.9 Choroby ślinianek, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski.
• Badanie fizykalne.
• Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych.
• Choroby towarzyszące.

Diagnostyka różnicowa

• Kamica ślinianek.
• Świnka (nagminne zapalenie przyusznic). 
• Zaburzenia autoimmunologiczne.
• Choroba węzłów chłonnych ślinianki przyusznej:¹
  • choroba kociego pazura, gruźlica, zakażenie prątkami atypowymi.
• Guzy.
• Zwężenie przewodu wyprowadzającego.
• Ropnie.
• Sialoza  
  • niezapalne powiększenie gruczołów ślinowych w przebiegu schorzeń endokrynologicznych i metabolicznych, takich jak cukrzyca, marskość wątroby, alkoholizm, niedożywienie, awitaminozy, anoreksja, bulimia, okres pokwitania lub menopauza.¹

Wywiad lekarski

• Ostre zapalenie ślinianek
  • nagły obrzęk ślinianki, często jednostronny w przypadku zapalenia o etiologii bakteryjnej, zwykle obustronny w przypadku zapalenia o etiologii wirusowej
  • nasilający się ból i obrzęk w czasie spożywania posiłków, możliwe wystąpienie szczękościsku, ból podczas żucia (salivary colic)
  • gorączka.
• Przewlekłe zapalenie ślinianek
  • nawracające obrzęki, często po jedzeniu
  • wcześniejsze operacje lub urazy
  • jeśli obecna jest ślina, zmiana konsystencji lub smaku
    • często występuje suchość jamy ustnej (xerostomia)
  • bruksizm.

Badanie fizykalne

• Ostre zapalenie ślinianek:
  • objawy ogólne 
  • wrażliwa i obrzęknięta ślinianka przy palpacji
  • tkliwość i rumień wokół ujścia przewodu wyprowadzającego ślinianki do jamy ustnej
  • w przypadku infekcji bakteryjnej w przewodzie może pojawić się wypływ mlecznie zabarwionej śliny lub ropna wydzielina
  • w przypadku infekcji wirusowej brak ropnej wydzieliny.
• Przewlekłe zapalenie ślinianek:
  • gruczoł może być powiększony
  • ocena śliny
  • należy zbadać nerwy językowy (nervus lingualis) i twarzowy (nervus facialis).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W razie potrzeby parametry stanu zapalnego (morfologia krwi obwodowej, CRP, OB).
• Badanie USG.

Diagnostyka specjalistyczna (laryngolog)

• Badanie USG – pierwszy krok diagnostyczny.
• Posiew wydzieliny.
• Endoskopia przewodu ślinowego (sialoendoskopia).
• Tomografia komputerowa
  • najczęstsze narzędzie do oceny złogów.⁵
• Sialografia (należy unikać w ostrej fazie).
• Scyntygrafia ślinianek może ocenić funkcję gruczołu ślinowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku konieczności pogłębienia diagnostyki.
• W przypadku niepowodzenia leczenia, nawracających dolegliwości lub konieczności leczenia zabiegowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia.
• Poprawa wydzielania śliny.

Ogólne informacje o leczeniu

• Antybiotyki w przypadku etiologii bakteryjnej.
• Należy wykluczyć mechaniczne przyczyny niedrożności: zwężenie, kamica przewodów, guz (obecnie coraz częściej rozpoznaje się łagodne nowotwory ślinianek).⁸ 
• Ewentualnie leczenie przyczynowe.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpowiednia higiena jamy ustnej.
• Stymulacja produkcji śliny za pomocą odpowiedniego nawodnienia, stosowania słodyczy (bez cukru) lub gumy do żucia.⁹
• Chłodne okłady mają działanie odkażające i łagodzące ból.
• Ewentualnie masaż gruczołu.

Farmakoterapia

• Leczenie przeciwzapalne.
• Antybiotykoterapia w przypadku zakażenia o etiologii bakteryjnej 
  
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy pobrać posiew.
  • Najczęstsze szczepy powodujące ostre bakteryjne zapalenie ślinianki/ropień:⁸
    • Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans i inne paciorkowce, mikrobiota jamy ustnej (bakterie beztlenowe), Peptostreptococcus, bakterie z rodzaju Bacteroides spp.
  • Leczenie empiryczne I rzutu:⁸
    • kloksacylina 250–500 mg (do 1,0 g) co 6 godzin (dzieci 50–100 mg/kg m.c./dobę w dawkach podzielonych co 6 godzin)
    • klindamycyna 300-450 mg co 6-8 godzin
    • makrolidy (azytromycyna 500 mg co 24 godziny, klarytromycyna 500 mg co 12 godzin).
  • Leczenie II rzutu:⁸
    • amoksycylina z kwasem klawulanowym 500+125mg co 8 godzin lub 875+125mg co 12 godzin.
  • Po uzyskaniu wyniku posiewu ewentualnie dostosowanie terapii na celowaną.
  • Antybiotykoterapia powinna być stosowana przez 10 dni.
  • W bardzo ciężkich przypadkach należy rozważyć terapię dożylną.
• Infekcje wirusowe leczy się wyłącznie objawowo.
• W niektórych przypadkach pomocne mogą być sterydy:
  • Wszystkie zespoły IgG4–dodatnie bardzo dobrze odpowiadają na steroidy, a remisja występuje w 98% przypadków.¹⁰

Leczenie chirurgiczne

• W wyjątkowych przypadkach dochodzi do rozwoju ropnia. 
• W takim przypadku bezwzględnie konieczna jest hospitalizacja celem nacięcia i irygacji (drenażu) jamy ropnia.⁸

Przewlekłe zapalenie ślinianek

• Przy pierwszym rozpoznaniu zapalenia ślinianki spowodowanego niedrożnością przewodów w pierwszej kolejności należy zastosować leczenie zachowawcze:
  • substancje pobudzające wydzielanie śliny – sialagogi (np. pilokarpina, cewimelina, krystaliczna maltoza – stosowane np. w zespole Sjögrena¹¹, nawilżanie, płukanie jamy ustnej, rozszerzanie brodawek, masaż gruczołów)
  • leczenie przeciwzapalne lub ewentualnie antybiotykoterapia.
• Operacja oszczędzająca gruczoły obejmuje nacinanie przewodów, z rekonstrukcją lub bez, interwencyjną sialendoskopię lub pozaustrojową litotrypsję falą uderzeniową.
• Czasami konieczne jest całkowite usunięcie chorej ślinianki.

Powikłania

• Tworzenie się ropni w ostrych stanach zapalnych
  • szczególnie duża tendencja u noworodków i niemowląt.¹
• Powstawanie przetok.
• Przewlekłe zapalenie może spowodować bliznowacenie tkanki gruczołowej.
• W efekcie produkcja śliny może być trwale ograniczona.
• Po leczeniu operacyjnym może wystąpić porażenie mięśni twarzy w wyniku uszkodzenia nerwu twarzowego.

Zapobieganie

• Dobra higiena jamy ustnej.
• Odpowiednie leczenie zespołu Sjögrena.
• Szczepienie MMR wg aktualnego programu szczepień ochronnych, aby zapobiec śwince.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie ślinianki.
• Antybiotykoterapia.

Ilustracje

Badanie USG: przewlekłe zmiany zapalne w śliniance podżuchwowej z mikroprzerzutami i zwapnieniem (strzałka) powodującym cienie za nim.

Badanie USG: kamień jest jasny (strzałka) i ma za sobą wyraźny ciemny cień.