Regional content

Content

Informacje ogólne

Układ bodźcotwórczo–przewodzący serca

• Każde uderzenie serca jest poprzedzone impulsem elektrycznym, który jest przekazywany przez układ przewodzący i ostatecznie prowadzi do depolaryzacji włókien mięśniowych, a tym samym do skurczu.
• W zdrowym sercu każdy cykl rozpoczyna się sygnałem elektrycznym z węzła zatokowego w prawej górnej części prawego przedsionka (patrz rysunek).
  • Węzeł zatokowy jest nadrzędnym ośrodkiem układu bodźcotwórczo–przewodzącego serca, generującym pobudzenia o częstotliwości naturalnej 60–100/min.
• Od węzła zatokowego, przewodzenie szerzy się przez komórki i wiązki włókien w kierunku lewego przedsionka i węzła przedsionkowo–komorowego (AV).
• Węzeł AV jest miejscem przewodzenia pobudzeń elektrycznych z przedsionków i przekazywania ich do komór. Jest jedynym prawidłowym połączeniem elektrycznym między przedsionkami i komorami serca.
  
  • Spowolnienie przewodzenia pobudzenia przez węzeł AV.
• Obszar łącza przedsionkowo–komorowego (AV) (strefa komórek przejściowych przed węzłem AV, część zwarta węzła AV, część przenikająca pęczka Hisa) może pełnić funkcję wtórnego generatora impulsów.
  • Częstotliwość impulsów 40–60/min.
• Wewnątrzkomorowy podział pęczka Hisa na lewą i prawą odnogę (odnogi Tawary)
  • Dalszy podział lewej odnogi:
    • wiązka przednia lewej odnogi
    • wiązka tylna lewej odnogi.
• Podział na liczne włókna Purkiniego jako końcowy odcinek układu bodźcotwórczo–przewodzącego
  • Włókna Purkiniego są trzeciorzędowym centrum generowania impulsów o częstotliwości pobudzenia 20–40/min.

Wektory i odprowadzenia

Wektory

• EKG rejestruje sekwencję elektrycznych wektorów sumarycznych podczas pracy serca (zmienność potencjału elektrycznego wytwarzanego przez serce).
  • Wektor sumaryczny powstaje przez połączenie wszystkich wektorów elementarnych (wielkość i kierunek zmiany napięcia pojedynczej komórki).
• Kierunek wektora sumarycznego przebiega od wzbudzonego do niewzbudzonego mięśnia.
• Wektor sumaryczny lewej komory jest decydujący, ponieważ mięsień prawej komory jest znacznie cieńszy.
• Odchylenia w EKG określone przez:
  • Wielkość wektora sumarycznego.
  • Relację kierunków wektora sumarycznego i odprowadzenia.
  • Odległość elektrod – wektor sumaryczny.
• Główne kierunki wektorów sumarycznych propagacji (rozchodzenia się) pobudzenia
  • Przedsionki: od górnej prawej strony do dolnej lewej.
  • Przegroda: od górnej lewej strony do dolnej prawej.
  • Komory: od prawej górnej strony do lewej dolnej (wektor sumaryczny prawej komory nie ma wpływu na wektor sumaryczny lewej komory).
• Wektor sumaryczny repolaryzacji (wektor T) wskazuje w przybliżeniu kierunek wektora przewodzenia pobudzenia.

Projekcja wektorów na odprowadzenia

• W EKG wektory sumaryczne są rzutowane na linie odprowadzeń.
• Wypadkowe napięcie jest najwyższe, gdy wektor i odprowadzenie przebiegają równolegle.
  • Jeśli wektor i odprowadzenie są do siebie prostopadłe, wypadkowe napięcie wynosi 0 woltów.
• Jeśli wektor jest skierowany w tym samym kierunku co odprowadzenie, występuje maksymalne wychylenie dodatnie.
  • Odpowiednio, ujemne wychylenie, jeśli wektor skierowany jest przeciwnie do odprowadzenia.

Standardowe odprowadzenia EKG, koło Cabrery

• W standardowym EKG wektory sumaryczne są rzutowane na dwie prostopadłe płaszczyzny z 6 odprowadzeniami każda:
  • Płaszczyzna czołowa
    • Odprowadzenia Einthovena I, II, III (dwubiegunowe)
    • Odprowadzenia Goldbergera aVR, aVL, aVF (jednobiegunowe)
      • Prezentacja odprowadzeń płaszczyzny czołowej na kole Cabrery, pomocna przede wszystkim w określaniu typu osi serca.
  • Płaszczyzna pozioma
    • Odprowadzenia V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Przypisanie odprowadzeń do obszarów serca

• EKG można wykorzystać do stwierdzenia zmian w poszczególnych obszarach serca.
  • Przy zawale mięśnia sercowego umożliwia dokładniejsze ustalenie miejsca zawału (np. zawał ściany tylnej) wraz z wnioskami dotyczącymi naczynia wieńcowego, którego przypuszczalnie ono dotyczy (np. ACD = prawa tętnica wieńcowa).
• Reprezentacja poszczególnych obszarów (lewej komory) w EKG:
  • ściana przednia: I, aVL, V1–V6
  • ściana przednia/przegroda: V1–V3
  • koniuszek serca: V4, V5
  • ściana boczna: I, aVL, V5–V6
  • ściana tylna: zmiany lustrzane V1–V3
  • ściana: dolna: II, III, aVF.

Aparatura EKG

• Dla ułatwienia zastosowano kolorowe oznaczenia przewodów odprowadzeń kończynowych:
  • czarny – prawa kończyna dolna
  • czerwony – prawa kończyna górna
  • żółty – lewa kończyna górna
  • zielony – lewa kończyna dolna.
• Umieszczenie kabli odprowadzeń ściany klatki piersiowej V1–V6 do 5. przestrzeni międzyżebrowej (PM)
  
  • V1: 4. PM Prawa przymostkowo
  • V2: 4. PM Lewa przymostkowo
  • V3: Między V2 i V4 na wysokości 5. żebra
  • V4: 5. PM linia środkowoobojczykowa
  • V5: 5. PM przednia linia pachowa
  • V6: 5. PM środkowa linia pachowa.
• W rzadkich przypadkach przydatne mogą być dodatkowe odprowadzenia po prawej stronie klatki piersiowej, np. ostry zawał mięśnia sercowego z podejrzeniem zajęcia prawej komory.

Zapis EKG

Prędkość zapisywania i interwały czasowe

• Wszystkie urządzenia EKG pracują ze standardowymi prędkościami.
  • Alternatywnie możliwe są zapisy z prędkością 50mm/s, 25 mm/s lub 10 mm/s, jeśli dokumentowana ma być większa liczba cykli pracy serca.
• Zapis jest wykonywany na znormalizowanym papierze EKG ze znormalizowaną siatką milimetrową.
• Przy prędkości zapisu 50 mm/s:
  • Małe pole (kratka) o długości 1 mm odpowiada odstępowi 0,02 s
    • Np. zespół QRS powyżej 5 małych pól: czas trwania przewodzenia pobudzenia powyżej 0,1 s.
  • Kwadrat (duża kratka) o boku 5 mm odpowiada odstępowi 0,1 s.
    • Oznacza to, że w ciągu sekundy zapisywanych jest 10 kwadratów.
    • W ciągu minuty zapisywanych jest więc 600 kwadratów.
  • Częstość akcji serca można zatem oszacować bez linijki EKG, po prostu licząc kwadraty w odstępie RR.
    • Przykład: 8 kwadratów w 1 odstępie RR, obliczając w następujący sposób: 600 kwadratów/min.: 8 kwadratów = częstość akcji serca 75/min.
• Przy prędkości zapisu 25 mm/s:
  • Mała pole (kratka) o długości 1 mm odpowiada odstępowi 0,04 s
    • Np. zespół QRS powyżej 3 małych pól – czas trwania przewodzenia pobudzenia powyżej 0,12 s.
  • Kwadrat (duża kratka) o boku 5 mm odpowiada odstępowi 0,2 s
    • Oznacza do że w ciągu sekundy zapisywanych jest 5 kwadratów.
    • W ciągu minuty zapisywanych jest więc 300 kwadratów.
  • Częstość akcji serca można zatem oszacować bez linijki EKG, po prostu licząc kwadraty w odstępie RR.
    • Przykład: 4 kwadraty w 1 odstępie RR, obliczając w następujący sposób: 300 kwadratów/min.: 4 kwadraty = częstość akcji serca 75/min.

Pomiar amplitudy

• Do pomiaru amplitud wykorzystuje się:
  • Dodatnie różnice napięcia są rejestrowane od linii zerowej w górę, ujemne różnice napięcia w dół.
  • 1 małe pole (1 kratka o boku 1mm) odpowiada 0,1 mV.
  • 2 kwadraty (2 duże kratki x 5 mm = 10 mm) odpowiadają 1 mV.
  • Znacznik kalibracji (cecha) na pasku EKG pokazuje, czy 10 mm faktycznie odpowiada wartości 1 mV. Jeżeli wysokość cechy jest większa lub mniejsza od 10 mm, to pomiar amplitudy musi być skorygowany według wzoru: amplituda załamka (w mm) x 10/amplituda cechy (w mm).

Problemy z zapisem

• Artefakty spowodowane drżeniem mięśni 
  • Powstaje na skutek ruchu osoby lub napięcia mięśni.
  • Środki zaradcze:
    
    • Pacjent powinien leżeć spokojnie i być odprężony.
    • Przy drżeniu rąk: mocowanie elektrod do ramion.
    • Przy drżeniu nóg: mocowanie elektrod do grzebienia biodrowego.
• Wędrująca linia podstawowa (izoelektryczna)
  
  • Zmienny potencjał prądu stałego spowodowany ruchami oddechowymi klatki piersiowej.
  • Może wystąpić, jeśli kontakt między elektrodą a skórą jest niewystarczający.
  • Środki zaradcze: krótka przerwa w oddychaniu podczas zapisu, sprawdzenie elektrod.
• Brak wychyleń, tylko proste linie
  • Utrata kontaktu między elektrodą a skórą.
  • Środek zaradczy: zmiana położenia elektrody.
• Silne wychylenia
  • Nakładanie się zespołów QRS o bardzo dużej amplitudzie.
  • Środek zaradczy: przełączyć kalibrację na 1 mV = 5 mm, ale w celu uniknięcia nieprawidłowych pomiarów/interpretacji należy to robić tylko w absolutnie wyjątkowych przypadkach.

Poszczególne odcinki EKG

Załamek P i odstęp PQ

 

• Załamek P
  • Reprezentacja pobudzenia przedsionków w EKG.
  • Załamek półkolisty o małej amplitudzie (amplituda fizjologiczna ≤ 0,2 mV), czas trwania ≤ 0,11 s.
  • Najlepiej widoczna w odprowadzeniu II
    • Oś elektryczna załamka P od 0^o do +70^o.
• Odstęp PQ
  • Odstęp PQ rejestruje okres od początku pobudzenia przedsionków do początku pobudzenia komór.
  • Odstęp PQ obejmuje zatem przewodzenie AV.
  • Pomiar od początku załamka P do początku zespołu QRS.
  • Normalny 0,12–0,20 s.

Zespół QRS

• Reprezentacja propagacji (rozprzestrzeniania się) pobudzenia w komorach serca – depolaryzacja.
• Normalna szerokość ≤0,10 s, amplituda ≤2,6 mV.
• Oznaczenie załamków
  • Załamek Q = załamek ujemny przed pierwszym załamkiem dodatnim.
  • Załamek R = załamek dodatni
    • Drugim dodatnim załamkiem jest załamek R.
    • Duże i małe załamki są oznaczone odpowiednio dużą (R) i małą literą (r).
  • Załamek S = załamek ujemny
    • Drugi ujemny załamek jest oznaczony jako S'.
    • Duże i małe załamki są oznaczone odpowiednio dużą (S) i małą literą (s).
• Załamek Q
  • Występowanie pobudzenia przegrody (fizjologicznie przez lewą odnogę pęczka Hisa).
  • Normalny przegrodowy załamek Q jest mały i występuje w odprowadzeniach skierowanych (I, aVL, V5–V6).
• Załamek R i załamek S
  • Występowanie resztkowego pobudzenia komorowego po początkowym pobudzeniu przegrody.
  • Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od typu osi elektrycznej serca.
  • Normalne zwiększenie amplitudy załamka R w odprowadzeniach V1–V5 ściany klatki piersiowej („normalna progresja załamka R“).
  • Zwykle przejście największego wychylenia załamków R/S w odprowadzeniach V2/V3 lub V3/V4 (tj. załamek R staje się większy od załamka S).

Odcinek ST, załamek T, załamek U 

• Odcinek ST i załamek T są wyrazem repolaryzacji komór serca.
• Odcinek ST
  • Odpowiada początkowi repolaryzacji.
  • Czas od końca zespołu QRS do początku załamka T.
    • Czas trwania odcinka ST zwykle nie jest określony.
  • Odcinek ST przebiega fizjologicznie w linii izoelektrycznej.
• Załamek T
  • W odprowadzeniach kończynowych fizjologiczna zgodność załamka T i zespołu QRS (tj. załamek T wskazuje ten sam kierunek wychylenia od linii izoelektrycznej co zespół QRS).
  • W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V1(–V2) fizjologiczne, w pozostałych odprowadzeniach ściany klatki piersiowej dodatni załamek T.
• Załamek U
  • Płaski załamek po załamku T.
  • Ogólnie bez znaczenia.
  • Nie jest mierzony.
  • Przy określaniu odcinka QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!

Odstęp QT

• Odstęp QT obejmuje czas trwania potencjału czynnościowego zarówno depolaryzacji jak i repolaryzacji komór.
• Odstęp QT zależy od częstotliwości.
• Skorygowany odstęp QT (QTc) można określić w odniesieniu do częstości akcji serca. 

Oś elektryczna serca ("typ pozycji")

• Oś elektryczna serca ("typ pozycji") odpowiada kierunkowi średniego wektora depolaryzacji komór serca w płaszczyźnie czołowej.
  • Nie mylić z anatomiczną osią serca!
• Typ pozycji jest określany na podstawie odprowadzeń kończynowych.
• Możliwość oznaczenia różnymi metodami.
• Typ pozycji jest określany ilościowo w stopniach kątowych na kole Cabrery.
• Jakościowo, orientacyjnie określa się następujące typy osi elektrycznej serca:
  
  • Odchylenie osi w lewo, lewogram, sinistrogram (patologiczny) od –30^o do –90^o.
  • Oś pośrednia niepochylona: normogram od –30° do +90°.
  • Odchylenie osi w prawo, dekstrogram: od +90° do +180°.
  • Oś ekstremalna, nieokreślona: od –90° do –180^o.
  • Oś nieoznaczalna, izoelektryczna: suma załamków w odprowadzeniach I i aVF = 0.

Przykłady wyników EKG w różnych osiach serca

• Oś serca pośrednia, normogram
  
  • Zespoły QRS w odprowadzeniach I, II i III są dodatnie, a wychylenie odprowadzenia II jest większe niż w przypadku odprowadzenia I i III.

• Odchylenie osi w prawo, dekstrogram
  
  • Odprowadzenie I wskazuje ujemne, odprowadzenie III silne dodatnie wychylenie.

• Odchylenie osi w lewo
  • Odprowadzenie I jest dodatnie, odprowadzenie II i zwłaszcza odprowadzenie III jest ujemne.

• Znaczenie odchyleń osi
  • Odchylenia osi mogą wystąpić w przypadku bloków odnóg pęczka Hisa albo niewydolności i przerostu lewej lub prawej komory serca, a także w zespole preekscytacji.
  • W przypadku stwierdzenia zmian w osi serca w porównaniu z poprzednimi wynikami należy diagnozować przyczynę kliniczną.

Automatyczna analiza EKG

• Nowoczesne aparaty EKG oferują częściowo zautomatyzowane analizy zapisów.
• W większości przypadków są one poprawne, ale nierzadko algorytmy oceny prowadzą do nieprawidłowych pomiarów lub błędnych interpretacji.
• Automatyczna analiza nie zastępuje interpretacji lekarza!

Linijka EKG

• Proste, ale ważne narzędzie do ręcznej analizy zapisów EKG.
• Poniższe skale znajdują się na wszystkich linijkach EKG:
  • Skala do określania częstości akcji serca (głównie dla prędkości zapisu 50 mm/s i 25 mm/s).
  • Skala do pomiaru odcinków.
  • Skala do pomiaru amplitud.
• Niektóre linijki EKG dostarczają również dodatkowych informacji, takich jak. np.:
  • koło Cabrery
  • tabele wartości standardowych zależnych od częstości rytmu serca dla odstępu PQ lub odstępu QT
  • i inne.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

• EKG: Lista kontrolna.
• EKG: Rytm i zaburzenia rytmu serca.
• EKG: Zmiany w załamku P, zespole QRS i odcinku ST–T.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• EKG.
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca.

Opracowanie

• Adam Windak (redaktor)
• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)