Informacje ogólne

Definicja

• Alkoholowa choroba wątroby (ALD) obejmuje szerokie spektrum od bezobjawowego stłuszczenia wątroby po alkoholowe zapalenie wątroby i alkoholową marskość wątroby.

Epidemiologia

• Alkohol jest w Europie jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłego uszkodzenia wątroby (około 50%).
• 15% kobiet i 20% mężczyzn wykazuje ryzykowne dla zdrowia spożycie alkoholu lub nadużywanie alkoholu (>10 g na dobę dla kobiet, >20 g na dobę dla mężczyzn).
  • Największe rozpowszechnienie ryzykownego spożywania alkoholu występuje w grupie wiekowej 45–64 lata.
  • Wśród kobiet z wyższym wykształceniem ryzykowne spożywanie alkoholu jest częstsze niż wśród kobiet z niższym; wśród mężczyzn dotyczy to grupy wiekowej 65 lat i więcej.
• Wątroba jest narządem najczęściej dotkniętym wtórnymi zaburzeniami związanymi z alkoholem.
• Stłuszczenie wątroby rozwija się u około 90% osób ze spożyciem alkoholu na poziomie >60 g na dobę, ale może wystąpić również przy mniejszych ilościach.¹
• W przebiegu alkoholowej choroby wątroby rozwijają się różne zaburzenia:
  • stłuszczenie wątroby: 90–100%
  • stłuszczeniowe zapalenie wątroby: 10–35%
  • zwłóknienie: 20–40%
  • marskość wątroby: 8–20%
  • rak wątrobowokomórkowy: 3–10%
  • u części pacjentów rozwija się ostry obraz kliniczny alkoholowego zapalenia wątroby.
• W 52% przypadków przyjęć do szpitala z powodu marskości wątroby występuje etiologia alkoholowa.²
• Śmiertelność z powodu uszkodzeń wątroby związanych z alkoholem wynosi około 15 mężczyzn i około 5 kobiet na 100 000 osób.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną ALD jest zwiększone przewlekłe spożywanie alkoholu, ryzyko wzrasta wraz z ilością spożywanego alkoholu.
  • Kobiety są bardziej wrażliwe niż mężczyźni i rozwijają ALD nawet przy niższym spożyciu przez krótszy okres czasu.
• Patogeneza alkoholowej choroby wątroby nie została w pełni poznana.
• Następuje indukcja enzymów i wtórnie reakcja łańcuchowa zmienionych procesów metabolicznych.
• Do mechanizmów tych należą:
  • wzrost wątrobowego potencjału redoks i zmiana białek regulatorowych przy zwiększonej liponeogenezie
  • wywołane alkoholem przemieszczenie endotoksyn z jelita z uwalnianiem cytokin prozapalnych
  • wzrost stresu oksydacyjnego.
• Ostatecznie dochodzi do aktywacji komórek gwiaździstych wątroby ze zwiększoną produkcją kolagenu i włóknieniem.
• Przejście od stłuszczenia wątroby do stłuszczeniowego zapalenia wątroby jest istotnym etapem o znaczeniu rokowniczym, ponieważ nie można już wtedy oczekiwać całkowitej odwracalności stanu wątroby nawet przy zachowaniu abstynencji.

Stłuszczenie wątroby

• Zwiększona zawartość tłuszczu w wątrobie, zdefiniowana histologicznie jako >5% miąższu wątroby.

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby:

• Oprócz stłuszczenia wątroby występują objawy uszkodzenia komórek ze zwiększeniem stężenia transaminaz w surowicy.
• W badaniu histopatologicznym oprócz stłuszczenia wątrobowokomórkowego stwierdza się zrazikowy naciek zapalny i balonowatość hepatocytów.

Zwłóknienie wątroby

• Przebudowa tkanki łącznej wątroby, histopatologiczna ocena zaawansowania od F0 (brak włóknienia) do F4 (marskość wątroby).

Marskość wątroby

• Końcowe stadium przebudowy łącznotkankowej wątroby z dalszymi powikłaniami w miarę rozwoju (niewydolność wątroby, nadciśnienie wrotne, rak wątrobowokomórkowy).

Rak wątrobowokomórkowy

• Rozwija się głównie na podłożu marskości wątroby.

Alkoholowe zapalenie wątroby

• Ostra choroba wątroby na tle stłuszczeniowego zapalenia wątroby lub marskości wątroby.
• Typowy obraz kliniczny po epizodzie zwiększonego spożycia alkoholu z żółtaczką/bólem prawej górnej części brzucha/gorączką, często wymagający intensywnej opieki medycznej.

Czynniki predysponujące

• Oprócz ilości i czasu trwania nadmiernego spożycia alkoholu jako decydującego czynnika etiologicznego, rozwojowi ALD sprzyjają także inne czynniki:
  • płeć żeńska
  • zespół metaboliczny
  • niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby
  • inne współistniejące choroby wątroby (np. zapalenie wątroby typu B i C, hemochromatoza i inne)
  • palenie
  • leki (np. metotreksat, paracetamol)
  • czynniki genetyczne.

ICD–10

• K70 Alkoholowa choroba wątroby.
  • K70.0 Alkoholowe stłuszczenie wątroby.
  • K70.1 Alkoholowe zapalenie wątroby.
  • K70.2 Alkoholowe zwłóknienie i stwardnienie wątroby.
  • K70.3 Alkoholowa marskość wątroby.
  • K70.4 Alkoholowa niewydolność wątroby.
  • K70.9 Alkoholowa choroba wątroby, bliżej nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nadmierne spożycie alkoholu w wywiadzie.
• Potwierdzenie choroby wątroby na podstawie:
  • badań laboratoryjnych
  • diagnostyki obrazowej
  • w szczególnych przypadkach biopsji/histopatologii.

Diagnostyka różnicowa

• Ostre i przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby.
• Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
• Uszkodzenie wątroby wywołane lekami.
• Hemochromatoza.
• Choroba Wilsona.
• Niedobór alfa–1–antytrypsyny.
• Pierwotna marskość żółciowa wątroby.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
• Kamica żółciowa.
• Rak trzustki.

Wywiad lekarski

• Spożywanie alkoholu (ewentualnie dodatkowe informacje od innych osób)
  • ilość, częstość, czas trwania
  • ostre spożycie alkoholu (spożycie w ostatnich godzinach i dniach) oraz przewlekłe spożycie alkoholu (spożycie w ostatnich tygodniach i miesiącach)
  • do badań przesiewowych w kierunku ryzykownego/szkodliwego spożywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu należy stosować badanie ankietowe
    • zalecane testy: CAGE, AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) i jego skrócona wersja AUDIT–C, MAST, test Baltimorski.
• Objawy zaawansowanej choroby wątroby: 
  • zmęczenie, znużenie, obniżenie wydolności
  • utrata apetytu, nudności, wymioty
  • uczucie pełności, wzdęcia, uczucie ucisku/bóle w prawym nadbrzuszu
  • żółtaczka
  • świąd skóry
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • psychiczne objawy uzależnienia od alkoholu.
• Inne wcześniejsze choroby wątroby.

Badanie fizykalne

• Zapach alkoholu z ust.
• Żółtaczka.
• Objawy kliniczne marskości wątroby.
• Objawy neuropsychiatryczne (np. zespół Wernicke–Korsakowa) w kontekście przewlekłego uzależnienia od alkoholu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ponieważ we wczesnej fazie choroby wątroby często nie ma objawów, ważną rolę odgrywają badania laboratoryjne i USG.

Badania laboratoryjne

• Żaden parametr laboratoryjny nie jest specyficzny w odniesieniu do toksycznego wpływ alkoholu, jednak zestawienie niektórych parametrów laboratoryjnych może sugerować taką genezę.
• Morfologia krwi
  • MCV – wzrost ze swoistością 85%, czułością 52%.
• Ferrytyna
  • często podwyższona w ALD.
• GGTP
  • podwyższone u 60–80% osób z uzależnieniem od alkoholu
  • parametr nie jest specyficzny, może być podwyższony również w innych chorobach wątroby.
• AST, ALT
  • w przypadku podwyższenia transaminaz spowodowanego ALD, wskaźnik De–Ritis AST/ALT wynosi zwykle >1, często >2.
• Parametry funkcji detoksykacji wątroby
  • bilirubina.
• Parametry syntezy wątrobowej
• cholinesteraza, albumina, INR.
• CDT (Carbohydrate Deficient Transferin, ubogowęglowodanowa izoforma transferyny, desjalowana transferryna)
  • w przypadku przewlekłego spożycia alkoholu >50 g na dobę czułość 69% i swoistość 92%
  • podobna czułość jak GGTP, ale wyższa specyficzność
  • obecnie uważany za najbardziej użyteczny marker przewlekle zwiększonego spożycia alkoholu
  • normalizacja po około 3 tygodniach abstynencji.

USG jamy brzusznej

• Powiększenie wątroby.
• Zwiększona echogeniczność jako wskaźnik stłuszczenia wątroby
  • dopiero od zawartości tłuszczu około 20% w USG widoczne są cechy patologii.
• Potwierdzenie marskości wątroby (nieregularna powierzchnia, niejednorodny miąższ)
  • cechy nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, powiększenie śledziony).
• Potwierdzenie raka wątrobowokomórkowego (HCC).

Diagnostyka specjalistyczna

Elastografia dynamiczna

• Ultrasonograficzna metoda pomiaru sztywności wątroby jako miary zwłóknienia narządu.
• Pozwala odróżnić wczesne stadia zwłóknienia od zaawansowanych.
• Ocena stopnia zaawansowania choroby stłuszczeniowej wątroby.

 TK/RM

• Opcja w indywidualnych przypadkach, gdy obraz w USG jest niejednoznaczny.

Biopsja wątroby/histopatologia 

• Ze względu na dostępne obecnie nieinwazyjne możliwości diagnostyczne, konieczne tylko w pojedynczych przypadkach, głównie w diagnostyce różnicowej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku wątpliwości diagnostycznych w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej.
• Ostre alkoholowe zapalenie wątroby.
• Leczenie innych powikłań (np. zdekompensowanej marskości wątroby).
• Odtrucie.
• Leczenie odwykowe.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie progresji choroby.
• Leczenie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Elementami terapii są:
  • zmiana stylu życia (abstynencja alkoholowa)
  • leczenie niedożywienia
  • ewentualne leczenie alkoholowego zapalenia wątroby
  • w szczególnych przypadkach przeszczep wątroby z powodu niewydolności narządu.

Abstynencja alkoholowa

• Wczesne stadia ALD, takie jak izolowane stłuszczenie wątroby lub łagodne włóknienie mogą być odwracalne.
  • Również u pacjentów z marskością wątroby często stabilizacja dalszego przebiegu w wyniku odstawienia alkoholu.
• W ramach opieki lekarza rodzinnego mogą być oferowane krótkie interwencje (rozmowy motywacyjne) w celu zmniejszenia problemowego spożycia alkoholu.
• Postępowanie ustrukturyzowane znajduje się w artykule odstawienie alkoholu, krótka interwencja.
• W warunkach szpitalnych wykonuje się w razie konieczności następujące czynności:
  • Odtrucie: leczenie zatrucia alkoholowego i/lub objawów odstawienia alkoholu
    • wyrównanie zaburzeń metabolicznych (odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, hipoglikemii, tachykardii, gorączki, itp)
    • leczenie farmakologiczne objawów zatrucia
      • leki uspokajające (benzodiazepiny)
      • klometiazol
      • leki przeciwpsychotyczne
      • leki przeciwdrgawkowe (zapobieganie napadom drgawek).
  • Kwalifikowane leczenie odwykowe: leczenie psychiatryczne lub farmakologiczne uzależnień, które wykracza poza fizyczne odtrucie.

Leczenie niedożywienia

• Wielu pacjentów z ALD ma cechy niedożywienia.
• Niedożywienie może być spowodowane zmniejszonym spożyciem podstawowych składników odżywczych lub wpływem alkoholu na metabolizm.³
• Należy zadbać o odpowiednie spożycie kalorii.
• Należy wyrównać ewentualny niedobór witamin i mikroelementów (kwas foliowy, tiamina, cynk, witamina D, witamina B₆, itp.).

Leczenie alkoholowego zapalenia wątroby

• Alkoholowe zapalenie wątroby obejmuje szerokie spektrum od przebiegu skąpoobjawowego po niewydolność wątroby.⁴
• Rozpoznanie kliniczne na podstawie poniższych kryteriów (ewentualnie uzupełnione o biopsję):⁴
  • początek żółtaczki w ciągu ostatnich 8 tygodni
  • długotrwałe spożywanie alkoholu >6 miesięcy (>60 g na dobę dla mężczyzn, >40 g na dobę dla kobiet)
  • AST >50 U/l, AST/ALT>1,5
  • bilirubina całkowita >3 mg/dl (>51 mcmol/l). 
• W ciężkich przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby jest chorobą o złym rokowaniu, a jego ocenę umożliwiają różne skale punktowe.
• MDF (Maddrey Discriminant Function) – wskaźnik Maddreya
• MELD (Model for Endstage Liver Disease)
• GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatits Score).
• Elementami terapii są:
  • abstynencja⁴
  • terapia żywieniowa
    • spożycie dostatecznych ilości kalorii i białka¹
    • uzupełnianie niedoboru witamin i pierwiastków śladowych¹
  • glikokortykosteroidy (prednizolon 40 mg na dobę)⁴
    • niespójne dane z badań, prawdopodobnie korzyści odnoszą tylko pacjenci z ciężką chorobą (wynik w skali Maddreya >32).⁵

Przeszczep wątroby

• Opcja w indywidualnych przypadkach po dokładnej ocenie.⁶
• Warunkiem koniecznym do przeszczepu wątroby jest co najmniej 6–miesięczna abstynencja.
• Korzyści z przeszczepu wątroby mogą odnieść pacjenci z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby wybrani w ramach surowej selekcji, którzy nie odpowiadają na glikokortykosteroidy.

Rokowanie

• Na indywidualne rokowanie wpływa przede wszystkim ciężkość ALD i ewentualne powikłania.
• W stadium stłuszczenia wątroby rokowanie jest dobre pod warunkiem zaprzestania spożywania alkoholu – zmiany są jeszcze w pełni odwracalne.
• U około 35% pacjentów rozwija się stłuszczeniowe zapalenie wątroby (zwykle nieodwracalne).
• U 10-20% pacjentów dochodzi do marskości wątroby.
  • 40% pacjentów z marskością wątroby może rozwinąć alkoholowe zapalenie wątroby.
  • U 1–2% pacjentów z marskością wątroby rozwija się rak wątrobowokomórkowy.
• Ze złym rokowaniem wiążą się:
  • kontynuacja spożywania alkoholu
  • rozwój stłuszczeniowego zapalenia wątroby lub stłuszczeniowego zapalenia wątroby z marskością wątroby
  • obniżenie parametrów syntezy wątrobowej i wzrost poziomu bilirubiny w badaniach laboratoryjnych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alkoholowa choroba wątroby.
• Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby.

Ilustracje

USG: Powiększenie wątroby przy nadużywaniu alkoholu (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Etylotoksyczne stłuszczenie wątroby z hiperechogenicznym miąższem i nagłym wzrostem impedancji między wątrobą a nerką (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: marskość wątroby z nierównym zarysem, niejednorodną strukturą wewnętrzną, wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology, 2018; Vol. 69 (1): 154-18, doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.018, DOI
• American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases, status 2019, www.aasldpubs

Piśmiennictwo

1. O'Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et. al. Alcoholic liver disease, Hepatology 2010, 51: 307-28, PubMed
2. Gu W., Hortlik H., Erasmus H., et al. Trends and the course of liver cirrhosis and its complications in Germany: Nationwide population- based study (2005 to 2018), The Lancet Regional Health - Europe 2022, 12: 100240, doi:10.1016/j.lanepe.2021.100240, DOI
3. Subramaniyan V., Chakravarthi S., Jegasothy R., et al. Alcohol-associated liver disease: A review on its pathophysiology, diagnosis and drug therapy, Toxicology Reports 2021, 8: 376-85, doi:10.1016/j.toxrep.2021.02.010, DOI
4. Crabb D., Im G., Szabo G., et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases, Hepatology 2020, 71: 306-33, doi:10.1002/hep.30866 DOI
5. Pavlov C.S., Varganova D.L., Casazza G. et al. Glucocorticosteroids for people with alcoholic hepatitis, Cochrane-Review. 2017, cochranelibrary-wiley.com
6. Siddiqi F., Sajja K., Latt N. Current Management of Alcohol-Associated Liver Disease, Gastroenterology&Hepatology 2020, 16: 561-70, www.gastroenterologyandhepatology.net

Opracowanie

• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)