Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ginekomastia to widoczne powiększenie gruczołów sutkowych u mężczyzny, jednostronne lub obustronne.
• W przeciwieństwie do lipomastii, polegającej na nagromadzeniu tłuszczu w okolicy piersi, w ginekomastii mamy do czynienia z przerostem tkanki gruczołu sutkowego.
• Rozróżnia się ginekomastię właściwą (jednostronny lub obustronny, czasem bolesny przerost tkanki gruczołowej) i pseudoginekomastię, związaną ze zwiększeniem ilości tkanki tluszczowej, inaczej lipomastię (ginekomastię tłuszczową) lub łagodny guz.
• O ginekomastii pokwitaniowej możemy mówić tylko wtedy, gdy występuje ona po raz pierwszy w bezpośrednim związku czasowym z dojrzewaniem i tkanka gruczołu piersiowego wyraźnie odróżnia się od otaczającej tkanki tłuszczowej i łącznej.
• Ponadto można wyróżnić ginekomastię bezobjawową i objawową.
• Ginekomastia nie stanowi samodzielnej jednostki chorobowej, lecz jest objawem zaburzeń równowagi estrogenowo–androgenowej organizmu. Tego typu zaburzenia endokrynologiczne mogą mieć wiele przyczyn.
• Męska pierś zawiera minimalne ilości tkanki tłuszczowej i gruczołowej, ale przy podwyższonym poziomie estrogenów lub progesteronu może nastąpić jej przerost.¹

Epidemiologia

• Fizjologiczna:
  • u noworodków płci męskiej (do 90% noworodków)
  • jako ginekomastia pokwitaniowa u około 60% wszystkich chłopców, ze szczytem występowania w wieku 14 lat (mediana).
• Współczynnik chorobowości u dorosłych wynosi poniżej 1%.

Kryteria diagnostyczne

• Niegroźna i przemijająca u większości chłopców w okresie dojrzewania.
• U dorosłych może być objawem choroby podstawowej.
• Ginekomastia pojawia się, gdy proporcje estrogenów i testosteronu są zaburzone, co prowadzi do przerostu tkanki gruczołowej w piersi.²
• U 25% pacjentów dotkniętych tym problemem nie da się zidentyfikować żadnej konkretnej przyczyny.

Przyczyna konsultacji

• Obniżone poczucie męskości.
• Towarzyszący ginekomastii dyskomfort/ból
• Lęk przed rakiem piersi.

Inne schorzenia wymagające diagnostyki lub leczenia

• Ginekomastia spowodowana przez leki.
• Guzy jąder lub nadnerczy.
• Zespół Klinefeltera.

Diagnostyka różnicowa

Ginekomastia fizjologiczna

• Występuje u noworodków, młodzieży i mężczyzn po 50. roku życia.
• U noworodków ustępuje samoistnie w ciągu 4 tygodni.
• Ginekomastia dotyczy około 60% chłopców w okresie dojrzewania. Typowy początek w wieku 13–14 lat. Spowodowana jest podwyższonym stosunkiem wolnego estradiolu do wolnego testosteronu (względnym nadmiarem estrogenów).³
• U mężczyzn po 50. roku życia wynika ze zmniejszenia produkcji testosteronu.
• Nie obserwuje się żadnych innych objawów ani dolegliwości i w większości przypadków ginekomastia ustępuje samoistnie bez konieczności leczenia.

Przetrwała ginekomastia w okresie dojrzewania

• Ginekomastia pokwitaniowa zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy do 2 lat.
• Jeśli objaw utrzymuje się ponad 2 lata lub po ukończeniu 17 lat, należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.¹
• Najczęstsze przyczyny niefizjologicznej ginekomastii to:
  • przyjmowanie leków lub narkotyków, które mogą wywoływać ginekomastię
  • choroba podstawowa.
• Jeśli nie wykazano żadnej innej przyczyny, a pacjent chce się leczyć, w przypadku nasilonych objawów można przepisać środki modyfikujące receptory estrogenowe np. tamoksyfen (zastosowanie pozarejestracyjne, off label) lub chirurgicznie usunąć gruczoły sutkowe.

Rak piersi

• Zobacz artykuł rak piersi.
• Najważniejsze rozpozanie różnicowe ginekomastii, zwłaszcza w przypadku zmian jednostronnych.
• Około 1% przypadków raka piersi dotyczy mężczyzn.
• Około 1,5 nowych przypadków rocznie na 100 000, tendencja wzrostowa.
• Wykrywany zwykle dopiero w zaawansowanym stadium.
• Objawy:
  • typowo gruboziarnisty, przeważnie niebolesny naciek podotoczkowy
  • zaciągnięcia skóry z wysypką: „skórka pomarańczowa”
  • możliwa surowiczo–krwista wydzielina z sutka
  • czasem powiększone węzły chłonne pachowe.

Leki, narkotyki, żywność i kosmetyki

• Stosowanie leków lub zażywanie narkotyków jest drugą, po długotrwałej przetrwałej ginekomastii pokwitaniowej, najczęstszą przyczyną niefizjologicznej ginekomastii.
  • częstą przyczyną są neuroleptyki, leki antyretrowirusowe oraz antyandrogeny stosowane w leczeniu raka prostaty⁴ i spironolakton. Po odstawieniu leków z tych grup, tkanka piersi normalizuje się w ciągu 3 miesięcy.¹
  • zażywanie marihuany, heroiny lub amfetaminy może spowodować nieodwracalną ginekomastię.⁵
• Ginekomastię mogą potencjalnie powodować substancje o rozmaitych mechanizmach działania, które powodują:
  • wzrost stężenia estrogenów lub nasilenie ich działania
  • obniżenie stężenia androgenów lub osłabienie ich działania
  • działania wieloczynnikowe, np. wzrost stężenia prolaktyny lub hormonu wzrostu.

Podwyższone stężenie estrogenów lub nasilenie ich działania

• Fitoestrogeny, podawane ogólnoustrojowo lub miejscowo:
  • piwo
  • kosmetyki (np. preparaty do włosów z estrogenem)
  • olejek z drzewa herbacianego
  • olejek lawendowy
  • produkty sojowe: mogą powodować odwracalną ginekomastię przypuszczalnie tylko w razie spożywania skrajnie dużych ilości.⁶
• Androgeny, które są przekształcane w estrogeny
  • nadmierne stosowanie androgenów lub sterydów anabolicznych, np. w kulturystyce, często prowadzi do nieodwracalnej ginekomastii⁷
  • środki antykoncepcyjne zawierające androgeny lub preparaty hCG.

Obniżone stężenie androgenów lub osłabienie ich działania

• Hamowanie syntezy androgenów:
  • ketokonazol
  • metronidazol
  • agoniści GnRH (leczenie długofalowe)
  • antagoniści GnRH
  • spironolakton
  • cytostatyki
  • metotreksat.
• Hamowanie działania testosteronu:
  • blokery receptora androgenowego
    • bikalutamid
    • flutamid
    • nilutamid
    • spironolakton
    • eplerenon
    • octan cyproteronu
  • inhibitory 5–alfa–reduktazy
    • finasteryd
    • dutasteryd
  • blokery receptorów H2
    • cymetydyna
  • inhibitory pompy protonowej
  • marihuana
• Wrodzony defekt receptora androgenowego - np. w zespole Kennedy'ego

Wieloczynnikowe

• Inhibitory ACE.
• Alkohol.
• Amiloryd.
• Amfetaminy.
• Terapia antyretrowirusowa w przypadku zakażenia HIV.
• Antagoniści wapnia.
• Cyklosporyna.
• Diazepam.
• Izoniazyd.
• Metyldopa.
• Metoklopramid (przez zwiększenie stężenia prolaktyny).
• Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne), takie jak risperidon lub haloperidol (poprzez zwiększenie poziomu prolaktyny).
• Opioidy.
• Rezerpina.
• Teofilina.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (przez zwiększenie stężenia prolaktyny).
• Hormony wzrostu.

Marskość wątroby

• Zobacz artykuł alkoholowa choroba wątroby.
• Najczęstszą przyczyną jest nadmierne spożycie alkoholu.
• Zaburzenie czynności wątroby powoduje ograniczenie rozkładu estrogenu, co skutkuje wzrostem jego stężenia we krwi.¹
• Częste objawy obejmują zmęczenie i świąd.
• Typowymi objawami mogą być: żółtaczka, naczyniaki gwiaździste, rumień dłoni, ginekomastia, przykurcz Dupuytrena, zmniejszenie jąder, objawy encefalopatii, krwawienie z żylaków przełyku, splenomegalia, wodobrzusze.
• Nieprawidłowości w badaniach biochemicznych zależne od etiologii i stopnia zaawansowania marskości.
• Biopsja wątroby potwierdza rozpoznanie.

Hipogonadyzm pierwotny

• Zobacz artykuł hipogonadyzm.
• Jest rzadki, ale należy go zawsze brać pod uwagę u młodzieży z przedłużającą się ginekomastią.
• Długość ciała mniejsza niż rozpiętość ramion, zmniejszone jądra, brak drugorzędowych cech płciowych. Ginekomastia może być jedynym objawem.
• Opóźnione dojrzewanie płciowe należy podejrzewać:
• jeśli u zdrowego chłopca nie ma oznak dojrzewania płciowego po przekroczeniu 14. roku życia.
• jeśli czas przejścia przez okres dojrzewania od pierwszych oznak do osiągnięcia stadium P5 G5 w skali Tannera przekracza 5,5 roku. 
• jeśli już rozpoczęte dojrzewanie zatrzymuje się na ponad 18 miesięcy.
• Przykładem hipogonadyzmu pierwotnego jest zespół Klinefeltera, w którym ginekomastię rozpoznaje się u maksymalnie 40–50% chorych.⁸

Nowotwór jądra

• Zobacz artykuł nowotwory jądra.
• Guzy jąder mogą być hormonalnie czynne.
  • nowotwory z komórek Leydiga produkują estrogeny.
  • guzy wydzielające hCG stymulują produkcję estrogenów.
• Zwykle dotyczą mężczyzn w wieku 20–40 lat.
• Pierwszym objawem jest zwykle wardy, zwykle niebolesny guzek w jądra.
• Około 10% osób z tym nowotworem ma tylko ginekomastię.
• Czynnikami predysponującymi są: wnętrostwo, wodniaki oraz przebyte zapalenie jąder.
• Możliwe są dodatnie wyniki testów na biomarkery nowotworowe, takie jak hCG lub alfa–fetoproteina (badania niedostępne w POZ).
• Badania ultrasonograficzne charakteryzują się wysoką czułością (USG jąder nie jest dostępne w POZ).

Guz nadnercza

• Może wydzielać estrogeny i ich prekursory, zaburzając w ten sposób równowagę estrogenowo–testosteronową.
• Rzadkie schorzenie.
• U chorych można obserwować zmniejszenie libido, zanik jąder, ginekomastię.¹
• Stężenie DHEA/S (siarczanu dehydroepiandrosteronu) i 17–ketosteroidów w moczu może być podwyższone. Stężenie hCG może być podwyższone. Tomografia komputerowa pozwala potwierdzić obecność guza.

Inne nowotwory wytwarzające hormony

• Drobnokomórkowy nowotwór płuc.
• Guzy neuroendokrynne, np. prolaktynoma.

Nadczynność tarczycy

• Zobacz artykuł nadczynność tarczycy.
• U 10–40% chorych mężczyzn występuje ginekomastia.
• Typowe inne objawy mogą obejmować przyspieszone bicie serca, uderzenia gorąca, nerwowość, drażliwość, stany lękowe, utratę masy ciała mimo dobrego apetytu, pocenie się i nietolerancję ciepła oraz ból oka.
• W badaniu fizykalnym można stwierdzić: tachykardię, drżenie, pobudzenie ruchowe, wole oraz wytrzeszcz.
• Należy wykonać TSH, fT4 i ewentualnie fT3 w celu potwierdzenia rozpoznania.

Przewlekła niewydolność nerek

• Zobacz artykuł przewlekła choroba nerek.
• Przypuszczalnie głównie z powodu zmniejszonego wydalania prolaktyny, a także z powodu braku apetytu związanego z mocznicą i wynikającego z tego zmniejszonego spożycia białka, dochodzi do zmniejszonej produkcji testosteronu, co powoduje względny wzrost poziomu estrogenów i może prowadzić do rozwoju ginekomastii.
• Zmiany hormonalne często przez długi czas pozostają bezobjawowe.
• Objawy mogą obejmować spektrum od łagodnych do ciężkich: brak apetytu, zmęczenie, depresja, nudności, świąd, czkawka, pragnienie, deficyty poznawcze, niedokrwistość, skurcze mięśni, dolegliwości kostno–stawowe.
• Objawy obejmują spektrum od łagodnego nadciśnienia do ciężkiej choroby ze zmianami skórnymi, krwotokami, dolegliwościami sercowo–naczyniowymi, spadkiem zdolności poznawczych i zaburzeniami świadomości.
• Diagnostyka laboratoryjna: parametry czynności nerek i stężenie elektrolitów.

Niewydolność serca

• Zobacz artykuł przewlekła niewydolność serca.
• Częste objawy: zmęczenie, lekka męczliwość, duszność wysiłkowa i przyspieszone bicie serca.
• W badaniu przedmiotowym: tachykardia, obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych, przesunięcie w lewo i poszerzenie uderzenia koniuszkowego.
• Rozpoznanie na podstawie echokardiografii i oceny stężenia peptydów natriuretycznych.

Inne

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mukowiscydoza, otyłość⁹
  • wszystkim tym schorzeniom w rzadkich przypadkach może towarzyszyć ginekomastia właściwa.
• Możliwość pomylenia z kaszakami, tłuszczakami lub torbielami naskórkowymi.
• Po niedożywieniu, takim jak w zaawansowanej anoreksji, w fazie zdrowienia może wystąpić obrzęk gruczołów sutkowych.
• Powtarzający się, silny ucisk mechaniczny, uderzenie lub tarcie na ciało gruczołowe może powodować obrzęk po stronie dotkniętej chorobą.

Wywiad lekarski

Ramy czasowe

• Czas trwania objawów: dolegliwości utrzymujące się dłużej niż 1–2 lata wskazują raczej na przyczyny niefizjologiczne.
• Przebieg:
  • umiejscowienie jednostronne i nagły początek sugerują nowotwór.
  • objawy obustronne i długotrwałe występowanie przemawiają przeciwko nowotworowi.

Pytania o objawy

• Wypływ wydzieliny z sutka, szybko przyrastająca zwarta tkanka piersiowa, obrzęk jąder, utrata masy ciała.

Stosowanie leków

• Antyandrogeny.
• Neuroleptyki.
• Inne substancje hormonalnie czynne (patrz sekcja leki, narkotyki, żywność i kosmetyki).

Nadużywanie narkotyków

• Alkohol.
• Heroina, amfetamina lub marihuana.

Objawy marskości wątroby

• Zmęczenie, świąd, zmiany skórne.
• Nadmierne spożywanie alkoholu.

Objawy nadczynności tarczycy

• Przyspieszone bicie serca, zmęczenie, nerwowość, drażliwość, stany lękowe, utrata masy ciała mimo dobrego apetytu, pocenie się i nietolerancja ciepła, ból oczu.

Objawy niewydolności serca

• Zmęczenie, niska wydolność, duszność wysiłkowa, przyspieszone bicie serca.

W przypadku podejrzenia raka piersi

• Wywiad rodzinny w kierunku nowotworów.
• Oznaki przewagi estrogenowej.
• Narażenie na promieniowanie.
• Inne czynniki ryzyka (zobacz artykuł rak piersi).

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Wzrost i masa ciała.

Badanie palpacyjne jąder

• Ocena pod kątem obecności:
  • zaniku 
  • guzków
  • stwardnienia.

Objawy zespołu Klinefeltera

• Chłopcy w okresie dojrzewania:
  • nieprawidłowo rozwinięte drugorzędowe cechy płciowe
  • małe jądra
  • tendencja do wysokiego wzrostu, gynoidalna sylwetka.

Objawy marskości wątroby

• Żółtaczka.
• Naczyniaki gwiaździste, rumień dłoni, przykurcz Dupuytrena.
• Hepatomegalia lub splenomegalia.
• Zmniejszone jądra.
• Wodobrzusze.

Objawy niewydolności serca

• Tachykardia.
• Duszność, obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych.
• Uderzenie koniuszkowe rozlane, przesunięte w lewo.
• Hepatomegalia.

Objawy nadczynności tarczycy

• Tachykardia.
• Drżenie.
• Nadpobudliwość.
• Wole.
• Wytrzeszcz.
• Nadpotliwość.

Badanie piersi

• Badanie w pozycji leżącej z rękami złożonymi za głowę.
• Ocena czy nastąpił przerost tkanki gruczołowej, czy jest to tylko tkanka tłuszczowa.
• Udokumentowanie wielkości tkanki gruczołowej, również jako wartość wyjściowa do monitorowania przebiegu
  • u młodzieży można skorzystać ze skali Tannera i odnieść się do piersi kobiecej.
• Ocena czy przerost tkanki gruczołowej jest jednostronny, czy obustronny
  • zmiany jednostronne dotyczą 1/3 chorych.
• Tkliwość palpacyjna występuje w 1/3 przypadków.
• W każdym niejednoznacznym przypadku, ale szczególnie wtedy, gdy objawy są jednostronne i występują oznaki nowotworu złośliwego, należy wykonać staranne badanie palpacyjne pachowych węzłów chłonnych.
• Należy ocenić także pachowe węzły chłonne

Badanie uzupełniające

Badania krwi

• W większości przypadków dalsze badania nie są konieczne.
• Podstawowe badania laboratoryjne
  • testosteron, estradiol, LH, beta–hCG (badania niedostępne w POZ).
• W razie potrzeby SHBG, prolaktyna, FSH (badania niedostępne w POZ).
• W przypadku uzasadnionego podejrzenia klinicznego badanie pod kątem niewydolności serca, chorób wątroby lub nadczynności tarczycy, np. AST, ALT, kreatynina, TSH, fT3 i fT4.
• W razie podejrzenia nowotworu
  • dehydroepiandrosteron w osoczu, 17–ketosteroidy w moczu, alfa–fetoproteina (badania niedostępne w POZ).

Diagnostyka obrazowa

• Diagnostyka podstawowa:¹⁰
  • badanie ultrasonograficzne gruczołów sutkowych (badanie niedostępne w POZ)
    • u mężczyzn z zespołem Klinefeltera występuje 16–30 razy większe ryzyko rozwoju raka piersi w porównaniu z innymi mężczyznami, dlatego konieczne mogą być dalsze badania obrazowe
  • badanie ultrasonograficzne jąder (badanie niedostępne w POZ).
• Diagnostyka rozszerzona:
  • mammografia (badanie niedostępne w POZ)
  • RTG klatki piersiowej
  • RM przysadki mózgowej (badanie niedostępne w POZ) 
  • USG jamy brzusznej
  • TK jamy brzusznej (badanie niedostępne w POZ)

Analiza chromosomalna

• W przypadku podwyższonego LH i FSH, a także klinicznego podejrzenia zespołu Klinefeltera, zaleca się wykonanie analizy chromosomalnej po konsultacjach genetycznych.

Biopsja gruczołu piersiowego

• W razie podejrzenia zmian nowotworowych (zobacz artykuł rak piersi).

Leczenie

• Należy leczyć choroby stanowiące podłoże ginekomastii (patrz sekcja diagnostyka różnicowa) oraz w miarę możliwości unikać czynników przyczyniających się do jej powstawania, np.:
  • odstawić leki powodujące ginekomastię.
  • unikać ekspozycji na estrogeny (żywność, kosmetyki, itp.).
  • w przypadku hipogonadyzmu zastosować leczenie substytucyjne testosteronem.
  • unikać podrażnień mechanicznych.
  • w przypadku choroby nowotworowej stosować odpowiednie leczenie.
• Konieczność leczenia lub chęć poddania się zabiegowi estetycznemu dotyczy mniejszości przypadków ginekomastii u mężczyzn.
• ginekomastia zwłókniała, utrzymująca się dłużej niż 6–12 miesięcy, może wymagać korekcji chirurgicznej.
• w przypadku ginekomastii fizjologicznej lub idiopatycznej, należy rozważyć leczenie, jeśli występuje ból lub znaczny stres psychiczny związany z wyglądem.
• same konsultacje i wsparcie pacjenta mogą mieć pozytywny wpływ na psychikę.
• w leczeniu nasilonej ginekomastii pokwitaniowej (z potwierdzonym rozrostem tkanki gruczołowej), w przypadku znacznej bolesności i/lub dyskomfortu psychicznego, można rozważyć leczenie tamoksyfenem (zastosowanie pozarejestracyjne, off label), który stosowany w dawce 20 mg na dobę (w 1 dawce dobowej lub 2 dawkach podzielonych) przez 3 miesiące zmniejsza ból i objętość tkanki gruczołowej.¹¹
• brak wystarczających danych dotyczących interwencji farmakologicznych, uniemożliwia sformułowanie ogólnie obowiązujących zaleceń.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Konsultacja endokrynologiczna w razie nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych.
• Konsultacja onkologiczna lub chirurgiczna w razie podejrzenia nowotworu.
• Konsultacja chirurgiczna w razie wskazań do operacji plastycznej.
• Konsultacja genetyczna, jeśli istnieje podejrzenie zespołu Klinefeltera.

Zalecenia

• Jeśli nie da się w danym momencie wyeliminować czynników przyczynowych, a leczenie objawowe nie jest konieczne, najważniejsze jest uspokojenie pacjenta.
• Ginekomastia spowodowana lekami zwykle zanika w ciągu kilku miesięcy po odstawieniu leków, które ją wywołały.

Dalsze postępowanie

• W przypadku ginekomastii fizjologicznej zaleca się kilkukrotne wizyty kontrolne w ciągu roku.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Powiększone gruczoły sutkowe u mężczyzn (ginekomastia).