Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Według ICD–10 PTSD to „opóźniona lub przedłużona reakcja na wydarzenie czy sytuację stresową (krótką lub długotrwałą) o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia nieomal u każdego”.
• Zgodnie z klasyfikacją DSM–5 zaburzenie to charakteryzuje się następującymi cechami:
  • Intruzje (retrospekcje): powtarzające się ponowne przeżywanie stresującego wydarzenia podczas snu i czuwania.
  • Zachowania unikające: unikanie doznań, działań lub sytuacji przypominających o zdarzeniu.
  • Skrajna nadpobudliwość: drażliwość, zaburzenia snu, trudności z koncentracją i wahania nastroju.
  • Negatywne zmiany w myśleniu i nastroju (ciągłe negatywne przekonania i oczekiwania wobec siebie, uporczywe nieuzasadnione obwinianie siebie i innych, objawy dysocjacyjne, uczucie derealizacji i zawężenie afektu).
• Początek następuje po urazie z opóźnieniem, które może trwać od kilku tygodni do miesięcy.
• Objawy utrzymują się powyżej 1 miesiąca i upośledzają funkcjonowanie. 

Złożone PTSD¹

• Według ICD–11 jest to wzorzec objawów, który jest zwykle spowodowany szczególnie ciężkimi, długotrwałymi i powtarzającymi się traumatycznymi doświadczeniami (tzw. urazami typu II), takimi jak:
  
  • wykorzystywanie seksualne lub maltretowanie fizyczne w dzieciństwie (zobacz również artykuły wykorzystywanie seksualne dzieci i młodzieży i zespół dziecka maltretowanego i zaniedbywanie dzieci)
  • handel ludźmi i wykorzystywanie seksualne
  • konflikty zbrojne
  • tortury
  • inne formy poważnej przemocy politycznej lub zorganizowanej.
• Według ICD–11 „złożony zespół stresu pourazowego – złożone PTSD składa się z 2 grup objawów: PTSD i zaburzenia organizacji self (DSO, Disturbance of Self Organization) które powodują upośledzenie funkcjonowania w obszarze osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych:
  • problemy z regulacją afektu (chwiejność emocjonalna, trudności z powrotem do normalnego funkcjonowania)
  • negatywne przekonania o sobie jako kimś bezwartościowym, z towarzyszącym
  • poczuciem wstydu, winy lub porażki, w związku z traumatycznym wydarzeniem
  • trwałe trudności w podtrzymywaniu relacji i budowaniu bliskości z innymi.
• Powyższe skomplikowane wzorce objawów zwykle wymagają większego wysiłku terapeutycznego.

Epidemiologia

• Chorobowość w ciągu całego życia
  • z uwzględnieniem różnic pomiędzy krajami: 1–9%
  • współczynnik chorobowości w zaburzeniach subsyndromalnych jest znacznie wyższy.
• Chorobowość PTSD w podziale na rodzaj traumatycznego zdarzenia:
  • 50% po gwałcie
  • 25% po innych przestępstwach z użyciem przemocy
  • 50% u ofiar wojny, wypędzeń i tortur
  • 10–20% u żołnierzy po misjach wojennych
  • 10% u ofiar wypadków komunikacyjnych
  • 10% w przypadku poważnych chorób (zawał serca, nowotwory złośliwe)
  • <10% w przypadku klęsk żywiołowych.
• U około 1/3 osób dotkniętych tym zespołem rozwijają się przewlekłe objawy.

Etiologia i patogeneza

• Zdarzenie wyzwalające
  • PTSD może wywołać dowolne zdarzenie, które jest postrzegane jako zagrażające, przerażające lub okrutne.
  • Wydaje się, że ryzyko jest wyższe, gdy zdarzenie jest nagłe, poza wszelką kontrolą i jeśli jest postrzegane jako realne zagrożenie życia.
  • Czynnikami wywołującymi mogą być np. intensywne leczenie choroby nowotworowej lub operacja serca.
  • Na ryzyko wystąpienia PTSD wydają się mieć wpływ zarówno obiektywny charakter wydarzenia, jak i jego subiektywna ocena i reakcje społeczeństwa.
• Znaczenie osobowości
  • Objawy psychiatryczne w odpowiedzi na ekstremalny stres mogą rozwinąć się u wszystkich ludzi.
  • Wydaje się, że poważne zaburzenia częściej występują u osób szczególnie wrażliwych.
  • Czynniki predysponujące, takie jak np. obsesyjne lub asteniczne cechy osobowości lub nerwice w wywiadzie, mogą obniżać próg podatności na rozwój tego zaburzenia lub przyczynić się do zaostrzenia jego przebiegu, ale nie są one konieczne ani wystarczające do jego wystąpienia.
• Czynniki genetyczne²
  • Badania bliźniąt i obserwacja rodzinnego występowania zaburzenia sugerują, że istnieją czynniki genetyczne, które zwiększają wrażliwość na traumatyczne doświadczenia i ryzyko późniejszego rozwoju PTSD.
  • Udział czynników genetycznych (dziedziczność) w ryzyku PTSD szacuje się na 24–71%, w zależności od badania.
  • Na tym etapie badań nie można sformułować żadnych predykcji co do indywidualnego ryzyka na podstawie genów kandydujących zidentyfikowanych na podstawie badań asocjacyjnych genomu.
• Inne czynniki, które prawdopodobnie mogą sprzyjać rozwojowi PTSD:
  • inne zaburzenia psychiczne (patrz niżej)
  • brak wsparcia społecznego, np. oddalenie od znanego otoczenia, duża odległość od ojczyzny
  • znaczna strata w związku ze zdarzeniem (np. utrata bliskiej osoby)
  • wcześniejsze urazy
  • psychiczne problemy adaptacyjne
  • okołourazowa dysocjacja
  • skumulowany stres psychotraumatologiczny (np. tortury, powtarzające się wykorzystywanie seksualne).

Choroby współwystępujące

• Około 80% osób z tym zaburzeniem choruje jednocześnie na co najmniej 1 inną chorobę psychiczną, która jest albo następstwem urazu, albo czynnikiem predysponującym do PTSD.
• Do najczęstszych należą:
  • depresja
  • uzależnienie od substancji psychoaktywnych
  • zaburzenia lękowe.
• Inne zaburzenia psychiczne, które mogą wystąpić równolegle do objawów PTSD lub w przebiegu tego zespołu:
  • zaburzenia dysocjacyjne
  • somatyczne zespoły bólowe
  • osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
  • dyssocjalne zaburzenie osobowości
  • zaburzenia odżywiania.
• Istnieją przesłanki wskazujące, że u osób, które przeżyły traumę, odnotowuje się wyższą częstość występowania poszczególnych zaburzeń somatycznych (np. otyłości i u kobiet cukrzycy typu 2)³, niezależnie od tego, czy rozpoznano u nich PTSD. 

ICD–10

• F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe.

Diagnostyka

• Diagnostykę PTSD należy prowadzić zgodnie z kryteriami klinicznymi (ICD–10).
• Uzupełniająco w diagnostyce należy stosować testy psychometryczne i swoiste dla PTSD strukturyzowane wywiady kliniczne.

Kryteria diagnostyczne

• Typowe cechy według ICD–10
  • Wielokrotne przeżywanie traumatycznej sytuacji w natrętnych wspomnieniach (retrospekcje, reminiscencje) i koszmarach sennych, które pojawiają się na tle poczucia „odrętwienia” i przytępienia uczuciowego.
  • Obojętność wobec innych ludzi.
  • Brak reakcji na otoczenie.
  • Bezradność.
  • Unikanie działań i sytuacji, które mogłyby przywołać wspomnienia urazu.
  • Zazwyczaj występuje stan nadmiernego pobudzenia wegetatywnego z:
    • nadmierną czujnością
    • wzmożoną reaktywnością na zaskoczenie
    • zaburzeniami snu.
  • Z powyższymi objawami i cechami często związane są:
    • lęk
    • depresja
    • myśli samobójcze.
• PTSD można rozpoznać tylko wtedy, gdy pacjent był narażony na skrajny stres bądź zagrożenie życia lub zdrowia.
  • Początek PTSD następuje po traumie z opóźnieniem, a okres takiej latencji może trwać od kilku tygodni do miesięcy.
  • Pierwsze objawy pojawiają się zwykle w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia urazu, a u niektórych osób dopiero po kilku latach.⁴
• Złożony PTSD¹
  • Oprócz klasycznych objawów PTSD występują również następujące:
    • zaburzona regulacja emocji i kontrola impulsów
    • utrzymujący się nastrój dysforyczno–depresyjny
    • poczucie beznadziejności i udręki, często z ukrytymi przewlekłymi tendencjami samobójczymi i czasami poważnymi samookaleczeniami.

Diagnostyka różnicowa

• Depresja.
• Lęk napadowy.
• Uogólnione zaburzenie lękowe.

Wywiad lekarski

• Kryzys rozwinął się po traumatycznym wydarzeniu?
• Typowe cechy (patrz wyżej)
  • Retrospekcje, ponowne przeżywanie traumatycznej sytuacji, np.:
    • nieprzyjemne wrażenia zmysłowe, takie jak zapachy, dźwięki, obrazy
    • koszmary senne
    • ewentualnie wywołane przez informacje o podobnych zdarzeniach.
  • Zachowania unikające: unikanie bodźców związanych z wydarzeniem, np.:
    • pacjenci nie chcą rozmawiać o miejscu zdarzenia, myśleć o nim ani odwiedzać go
    • unikają osób, które były zaangażowane w traumatyczne wydarzenie.
  • Nadmierne pobudzenie, np.:
    • zaburzenia snu
    • drażliwość, agresja
    • trudności z koncentracją lub nadmierna czujność.
  • Negatywne zmiany w myślach i nastroju, np.:
    • poczucie winy i wstydu
    • lęk
    • depresyjność
    • myśli samobójcze.
• Przypadki PTSD, które łatwo przeoczyć:
  • Po upływie długiego czasu od traumatyzacji, np.:
    • fizyczna i seksualna przemoc wobec dzieci
    • doświadczenie wojenne z przeszłości.
  • W przypadku klinicznie istotnych chorób i zaburzeń współwystępujących, takich jak:
    • depresja
    • lęk
    • somatyzacja
    • uzależnienie
    • dysocjacja.
  • W razie niejasnych, opornych na leczenie zespołów bólowych, takich jak:
    • somatyczne zespoły bólowe
  • W przypadku nieufnych, wrogich i niestabilnych emocjonalnie wzorców zachowań, takich jak:
    • zaburzenia osobowości
    • zaburzenia zachowania w otępieniu.
  • W przypadku interwencji medycznych i chorób, takich jak:
    • nowotwory złośliwe
    • stan po leczeniu na oddziale intensywnej opieki medycznej
    • problemy przy porodzie.

Badanie fizykalne

• Z reguły badanie przedmiotowe lub badania uzupełniające nie są konieczne.
• Możliwe wyjątki, np.:
  • wyjaśnienie możliwych przyczyn somatycznych, np. w przypadku bólu przewlekłego
  • znamiona wykorzystywania seksualnego lub innych przestępstw z użyciem przemocy (więcej szczegółów można znaleźć w artykułach wykorzystywanie seksualne dzieci i młodzieży oraz zespół dziecka maltretowanego i zaniedbywanie dzieci)
  • przesłanki wskazujące na mózgowo–organiczną przyczynę objawów, np.:
    • otępienie
    • uraz mózgu
    • zapalenie mózgu
    • majaczenie.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieją znamiona PTSD: skierowanie do psychoterapeuty z doświadczeniem w psychotraumatologii lub do odpowiednio wyspecjalizowanego ośrodka.

Leczenie

Cele leczenia

• Edukacja na temat PTSD i jego naturalnego przebiegu.
• Złagodzenie objawów.
• Zapobieganie przewlekłemu PTSD i innym następstwom urazu.
• Ewentualne leczenie współwystępujących objawów i chorób.

Etapy leczenia

• Stabilizacja.
• Ekspozycja i przepracowanie traumatycznego doświadczenia.
• Integracja.

Skuteczność

• Potwierdzono skuteczność niektórych interwencji psychoterapeutycznych i leków.⁵
  • Brakuje badań nad efektem długoterminowym (dłuższym niż 12 miesięcy).
  • Na podstawie dostępnych badań nie można osądzić, czy połączenie psychoterapii i farmakoterapii jest bardziej skuteczne niż sama psychoterapia.

Psychoterapia ukierunkowana na traumę

• Wszystkim pacjentom z PTSD należy zaproponować psychoterapię skoncentrowaną bezpośrednią na doświadczonej traumie.
• W leczeniu zespołu stresu pourazowego celem jest osiągnięcie integracji w chronionych warunkach terapeutycznych poprzez konfrontację ze wspomnieniami o traumie.
• Psychoterapeuci prowadzący leczenie powinni posiadać kwalifikacje w zakresie terapii urazu.

Ustalone procedury⁶

• Terapia poznawczo–behawioralna i jej warianty. Przykłady konfrontacyjnych środków interwencyjnych stosowanych w tym procesie:
  • Systematyczne odwrażliwianie
    • połączenie ćwiczeń relaksacyjnych z ekspozycją na traumatyczne wspomnienia.
  • Przedłużająca się konfrontacja (Prolonged Exposure)
    • 9 sesji indywidualnych po 90 minut
    • począwszy od 3 sesji osoba straumatyzowana powinna w wyobraźni ponownie przeżyć traumatyczne doświadczenie i opisać je na głos w czasie teraźniejszym.
• Desensytyzacja i przetwarzanie za pomocą ruchów gałek ocznych (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – EMDR)
  • Ekspozycja przy stymulacji obustronnej.
  • Pacjenci koncentrują się na określonych częściach traumatycznego wspomnienia i jednocześnie wodzą oczami za palcami terapeuty.
  • Alternatywnie terapeuta dotyka obu rąk pacjenta lub odtwarzane są dźwięki naprzemiennie w prawym i lewym uchu.
  • Wielu pacjentów w krótkim czasie odczuwa ulgę emocjonalną.
  • Przeciwskazaniem są zaburzenia i stany psychotyczne oraz silne skłonności dysocjacyjne.
• Metoda psychodynamiczna
  • W przypadku psychotraumatologii można stosować jedynie modyfikacje psychologii głębi lub terapii analitycznej, np. wielowymiarową psychodynamiczną terapię urazu (MPTT) według Fischer.
• Psychodynamiczna wyobrażeniowa terapia urazu (PITT) według Reddemann
  • Krótkoterminowa terapia psychodynamiczna głębi.
  • Zorientowana na zasoby.
  • Wykorzystuje pozytywne wyobrażenia.

Przeciwwskazania 

• Względne przeciwwskazania do podejścia ukierunkowanego na traumę:
  • tendencje samobójcze
  • objawy psychotyczne
  • objawy dysocjacyjne
  • samookaleczenie
  • agresja wobec innych
  • zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
  • inne potencjalnie niebezpieczne objawy i zachowania, prowadzące do poważnych zaburzeń kontroli zachowania.

Metody uzupełniające

• Można oferować metody wspierające w multimodalnym planie leczenia ukierunkowanego na traumę. Obejmują one np.:
  • ergoterapię
  • terapię przez sztukę
  • muzykoterapię
  • terapię ciała i kinezyterapię
  • fizjoterapię.
• MBSR
  • W kontrolowanym badaniu na grupie amerykańskich weteranów wojennych uzyskano nieco bardziej znaczącą redukcję objawów PTSD u uczestników praktykujących redukcję stresu opartą na uważności (Mindfullness Based Stress Reduction – MBSR) w porównaniu do tych, którzy brali udział w psychoterapii grupowej ukierunkowanej na traumę.⁷

Farmakoterapia

• Farmakoterapia nie powinna być jedyną metodą leczenia zespołu stresu pourazowego.
• Uzupełniająca farmakoterapia może być wskazana w celu wsparcia kontroli objawów, ale nie zastępuje swoistej psychoterapii ukierunkowanej na traumę.
• W systematycznej metaanalizie wykazano, że farmakoterapia skuteczniej złagodziła objawy niż placebo.⁸
• Nie należy stosować leków w leczeniu PTSD u dzieci i młodzieży.
• Leki przeciwdepresyjne (więcej informacji na temat klas substancji czynnych można znaleźć w artykule depresja)
  
  • Wydaje się, że zmniejszają częstość nawrotów, co sugeruje, że leczenie należy ewentualnie kontynuować przez dłuższy czas.
  • Jakość dowodów potwierdzających skuteczność jest najwyższa dla SSRI (citalopram, fluoksetyna, paroksetyna i sertralina).⁸ Przykłady dawkowania:
    • sertralina: dawka początkowa 25 mg/d; zwiększyć do 50 mg/d po 1 tygodniu
    • paroksetyna: dawka początkowa 20 mg/d; jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, w razie potrzeby stopniowe zwiększenie dawki o 10 mg po kilku tygodniach; maksymalna dawka: 50 mg/d.
  • Wenlafaksyna (SNRI), mirtazapina (antagonista receptora alfa2) i amitryptylina (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny) również wydają się być skuteczne.⁸
• Benzodiazepiny
  • Nie należy ich stosować
    • niepotwierdzone korzyści⁹
    • ryzyko nawrotu objawów PTSD po przerwaniu leczenia
    • silnie uzależniające (osoby cierpiące na PTSD są narażone na wysokie ryzyko uzależnienia od substancji)
    • mogą powodować pogorszenie funkcji poznawczych i ograniczać potencjał terapeutyczny.
• Zaburzenia snu
  • W przypadku niespokojnego lub krótkiego snu można zastosować lek przeciwdepresyjny o działaniu uspokajającym w niskiej dawce
    • np. doksepinę, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, w dawce 3–100 mg
    • trazodon, prazosyna (niedostępna w Polsce).
  • Więcej informacji na temat leczenia zaburzeń snu można znaleźć w artykule bezsenność.

Zapobieganie

• Po potencjalnie traumatycznych doświadczeniach większość ludzi dochodzi do siebie z wykorzystaniem własnych zasobów w swoim środowisku społecznym.
  • Wskazanie do terapii psychotraumatycznej w wąskim znaczeniu występuje tylko wtedy, gdy istnieje zwiększone ryzyko rozwoju PTSD.
• Nie zaleca się rutynowego przeprowadzania indywidualnego ustrukturyzowanego spotkania ukierunkowanego na rekonstrukcję (debriefingu) z osobami, które doświadczyły traumatycznego zdarzenia.
• Jeśli objawy są łagodne i nie występowały przez 4 tygodnie po urazie, zaleca się najpierw poczekać i obserwować sytuację.
  • Zaleca się wizytę kontrolną po 4 tygodniach.
• Psychoterapia
  • Psychoterapia jest jedną z najskuteczniejszych interwencji psychospołecznych w zapobieganiu PTSD.
  • Ustalanie wskazania i planowanie terapii odbywa się indywidualnie.
• Profilaktyka farmakologiczna?
  • Jak dotąd nie ma żadnych wiarygodnych dowodów skuteczności pochodzących z badań kontrolowanych.⁶
• Badania przesiewowe
  • W przypadku dodatniego wywiadu lekarskiego na temat urazów należy zastosować procedury przesiewowe swoiste dla PTSD.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków objawy ustępują samoistnie.
• W niektórych przypadkach zaburzenie to ma przewlekły przebieg i trwa wiele lat, a następnie przekształca się w trwałą zmianę osobowości.
• Z czasem podstawowe objawy zaburzenia mogą zanikać na rzecz objawów depresyjnych, lękowych, obsesyjno–kompulsywnych lub dysocjacyjnych.

Powikłania

• W PTSD ryzyko popełnienia samobójstwa jest 5–10 razy wyższe.
• Często współwystępują uzależnienia i inne schorzenia psychiczne (patrz wyżej).

Rokowanie

• Odsetek osób niezdolnych do pracy z powodu PTSD po poważnym wypadku wynosi mniej niż 10%.
• W przypadku skrajnego stresu (np. syndrom obozowy) tylko 40% narażonych osób było czynnych zawodowo po 12–18 latach.
• Aktywność zawodowa wydaje się mieć korzystny wpływ na rokowanie.
• Zmiany warunków życia (np. przejście na emeryturę) mogą prowadzić do reaktywacji PTSD.

Dalsze postępowanie

• Terapia urazu zwykle nie kończy się na jego przepracowaniu. Jeśli jest to wskazane, proces psychoterapeutyczny należy kontynuować w celu wsparcia w żałobie, ponownej oceny i reorientacji społecznej.
• Należy monitorować, czy nasilenie objawów zmniejsza się.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół stresu pourazowego.