Informacje ogólne

Definicja

• Incydentaloma nadnerczy to guz nadnerczy wykryty przypadkowo podczas badania obrazowego
• Wskazania do badań obrazowych nie były związane z podejrzeniem zaburzenia funkcji nadnerczy lub określeniem stopnia zaawansowania nowotworu
• Według obecnych i poprzednich zaleceń klinicznych uważa się, że dalsza diagnostyka w przypadkowo stwierdzonym incydentaloma nadnercza powinna być przeprowadzana w przypadku zmian o wielkości powyżej >1 cm, chyba, że obecne są cechy kliniczne aktywności hormonalnej zmiany¹. 

Częstość występowania

• Częstość występowania w badaniach radiologicznych z użyciem tomografii komputerowej  lub rezonansu magnetycznego ok. 3–4 %
• Częstość występowania wzrasta z 0,2% w 3. dekadzie życia do 7% u pacjentów w wieku powyżej 70 lat.
• 60% przypadków incydentaloma nadnerczy wykrywane jest między 6. a 8. dekadą życia. 
• W badaniach post mortem chorobowość 2–9%². 

Etiologia i patogeneza

• Najczęstsze przypadkowo rozpoznane guzy nadnercza to gruczolaki i rozrosty guzkowe kory nadnerczy - 80-85%
• 40-70% guzów jest nieaktywnych hormonalnie i łagodnych.
• Incydentaloma - przyczyny:
  • Zmiany aktywne hormonalnie:
    • 20-50% - łagodne autonomiczne wydzielanie kortyzolu (ang. mild autonomous cortisol secretion, MACS)
    • 2-5% - pierwotny hiperaldosteronizm
    • 1-4% - jawny zespól Cushinga
    • 1-5% - pheochromocytoma
  • Inne łagodne zmiany
    • 3-6% - myelolipoma
    • 1% - cysty i pseudocysty
    • 1% - ganglioneuroma
    • <1% - Schwannoma
    • <1% - krwawienie do guza
  • Zmiany o charakterze złośliwym
    • 0,4-4% - rak nadnerczy
    • 3-7% - inne zmiany złośliwe , przeważnie przerzuty do nadnerczy

ICD-10

• E27 Inne zaburzenia nadnerczy
• C74 Nowotwór złośliwy nadnerczy
• D35 Nowotwór niezłośliwy innych i nieokreślonych gruczołów wydzielania wewnętrznego
  • D35.0 Nadnercze

Diagnostyka

Wywiad i badanie przedmiotowe

Wywiad 

• Zgodnie z definicją, incydentaloma to zmiany które rozpoznano przypadkowo u osób bez klinicznego podejrzenia zaburzeń funkcji nadnerczy.
• Po wykryciu incydentaloma należy zatem zapytać pacjenta o objawy, które mogą wskazywać na hormonalnie aktywny guz nadnerczy.
• Szczegółowe informacje na temat objawów guzów wytwarzających hormony można znaleźć w artykułach Zespół Cushinga, Guz chromochłonny i Hiperaldosteronizm.
• Należy zapytać o objawy, które mogą sugerować obecność nowotworu złośliwego (np. utrata masy ciała)?
• Nowotwory złośliwe z przerzutami do nadnerczy w kolejności malejącej:
  • piersi
  • płuca
  • nerki
  • żołądka
  • trzustki
  • jajnika
  • okrężnicy

Badanie przedmiotowe

• Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego/częstości akcji serca. 
• Ponadto należy szczegółowo zbadać kliniczne objawy wskazujące na zaburzenia hormonalne (np. objawy zespołu Cushinga) lub choroby nowotworowej (np. raka piersi).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• Objawy przerostu lewej komory jako wskaźnik nadciśnienia tętniczego. 

Badania laboratoryjne

• Glukoza we krwi, HbA1c (stan przedcukrzycowy, cukrzyca w zespole Cushinga, zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą być również obecne w pheochromocytoma i w hiperaldosteroniźmie))
• Potas (ewent. hipokaliemia w zespole Cushinga i hiperaldosteronizm, (w hiperaldosteronizmie niewielki odsetek pacjentów ma hipokaliemię).

24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego

• Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego

USG jamy brzusznej

• Wykrywanie incydentaloma w gabinecie lekarza rodzinnego. W przypadku podejrzenia guza nadnercza w badaniu USG jamy brzusznej , konieczne jest wykonanie TK jamy brzusznej / nadnerczy/ w celu potwierdzenia rozpoznania. Badanie może być wykonane bez podawania kontrastu.

Specjalistyczna diagnostyka endokrynologiczna - ocena funkcji nadnerczy

• W każdym przypadku incydentaloma należy ocenić aktywność hormonalną nadnerczy.

Diagnostyka w kierunku hiperkortyzolemii

• Badanie przesiewowe: test hamowania 1 mg deksametazonu
  • podanie 1 mg deksametazonu wieczorem między godziną 22.00 a 24.00
  • oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy następnego dnia rano między godziną 8.00 a 9.00
  • Kortyzol w surowicy ≤50 nmol/l (≤1,8 mcg/dl) wyklucza autonomiczne wytwarzanie hormonów³.
• W przypadku podejrzenia hiperkortyzolemii— dalsza diagnostyka endokrynologiczne, patrz artykuł Zespół Cushinga.

Diagnostyka w kierunku guza chromochłonnego

• Diagnostyka w kierunku guza chromochłonnego polega na oznaczeniu metabolitów katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny, dopaminy) w surowicy lub w dobowej zbiórce moczu:

1. Oznaczenie metoksykatecholamin –metanefryny, normetanefryny i 3-metoksytyraminy w dobowej zbiórce moczu
   • Wzrost >2 razy powyżej górnej granicy normy wskazuje na obecność guza chromochłonnego.
2. Oznaczenie stężenia metoksykatecholamin w osoczu

• • Optymalnie oznaczenie jest wykonywane po 30 minutach w pozycji leżącej.
• Należy poinformować pacjenta jak przeprowadzić dobową zbiórkę moczu oraz o zakazie spożywania w tym okresie orzechów, bananów, owoców cytrusowych, słodyczy zawierających wanilinę, a także picia mocnej kawy i herbaty. 
• W przypadku podejrzenia guza chromochłonnego — dalsza diagnostyka endokrynologiczna, patrz artykuł Guz chromochłonny.

Diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu

• Badanie przesiewowe: oznaczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego , wartości odcięcia zależą od zastosowanego testu. W celu obliczenia wskaźnika aldosteronowo-reninowego należy oznaczyć stężenie aldosteronu w surowicy oraz oznaczyć aktywność reninową osocza (ARO) lub bezpośrednie stężenie reniny (DRC direct renin concentration)
• Badania wykonuje się w godzinach rannych, najlepiej po około 2 godzinach przebywania pacjenta w pozycji pionowej. 
• W przypadku podejrzenia hiperaldosteronizmu — dalsza diagnostyka endokrynologiczne, patrz artykuł Hiperaldosteronizm.

Diagnostyka obrazowa w celu rozróżnienia między guzami łagodnymi i złośliwymi 

• Podejrzenie nowotworu złośliwego w badaniach obrazowych w oparciu o:
  • wielkości guza
  • morfologię guza
• Im większy guz, tym większe prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego⁴. 
• Od średnicy 4 cm ryzyko nowotworu złośliwego znacznie wzrasta⁵.
• Ponad 95% nowotworów złośliwych ma w momencie rozpoznania średnicę >4 cm.
• Morfologiczne kryteria podejrzenia są następujące:
  • nieostre granice
  • niejednorodna struktura
  • naciek tkanek otaczających
• Do różnicowania między guzami łagodnymi i złośliwymi stosuje się obecnie głównie trzy metody obrazowania³:
  • TK
  • RM
  • FDG-PET

TK

• Najważniejsza procedura obrazowania- tomografia komputerowa (TK) bez kontrastu  jest zalecana jako pierwsze badanie obrazowe - oceniane parametry to homogenność, zawartość lipidów i gęstość radiologiczna (densyjność) wyrażana w jednostkach Hounsfielda (HU)^1,3. 
• Gruczolaki nadnercza są jednorodne, bogate w lipidy i mają niską densyjność podstawową w TK gęstość w natywnej TK ≤ 10 j HU^1,3. 
• Jeśli wyniki są niejasne, należy dodatkowo wykonać TK z użyciem kontrastu i ocenić szybkość wypłukiwania środka kontrastowego („washout”)³. 
  • W przypadku gruczolaków wypłukiwanie środka kontrastowego jest szybkie, w przypadku nowotworów złośliwych opóźnione.
• Czułość i swoistość procedur TK na poziomie 96%⁶

MRI

• Wartość diagnostyczna rezonansu magnetycznego (RM) odpowiada TK⁷.
• Rosnące znaczenie w diagnostyce również ze względu na mniejszą ekspozycję na promieniowanie
• Zalecane jako podstawowe badanie obrazowe u osób w starszym wieku ³
  • Charakterystyka tkanek za pomocą MRI umożliwia różnicowanie gruczolaków o wysokiej zawartości lipidów i o niskiej zawartości lipidów (rak kory nadnerczy, przerzuty, guz chromochłonny⁸.

 [18-F]-FDG-PET

• Wykrywanie zwiększonego metabolizmu glukozy za pomocą znakowanej radioaktywnie [18-F]fluorodeoksyglukozy³
• Nowotwory złośliwe wykazują zwiększony metabolizm glukozy.
• Badanie wykonywane w diagnostyce różnicowej nowotworu złośliwego nadnercza oraz przy podejrzeniu przerzutów³. 

Scyntygrafia

• Umożliwia również charakterystykę guzów nadnerczy⁹.
• Ale obecnie ma drugorzędne znaczenie jako technika obrazowania.

Biopsja nadnerczy

• Biopsja nie jest zalecana jako część rutynowego badania. Wykonywana wyjątkowo,  w sytuacjach szczególnych przy podejrzeniu przerzutów do nadnercza^1,3.

Leczenie

• Wskazaniem do adrenalektomii są³:
  • guzy hormonalnie czynne
  • podejrzenie złośliwości
• Adrenalektomia zalecana jest jako standardowe leczenie guzów czynnych hormonalnie  
• Operacja nie jest zalecana w przypadku bezobjawowych, nieaktywnych hormonalnie jednostronnych guzów o łagodnym fenotypie w badaniach obrazowych.
• W przypadku pacjentów z MACS, zabieg adrenalektomii powinien być rozważony indywidyualnie, szczególnie w przypadku istotnych powikłań hiperkortycyzmu
• Adrenalektomia laparaskopowa zalecana jest w przypadku jednostronnego guza z podejrzeniem złośliwości bez miejscowej inwazji i o średnicy nowotworu ≤6 cm.
• Otwarta adrenalektomia zalecana jest przypadku dużego jednostronnego guza z podejrzeniem złośliwości i miejscową inwazją.
• Indywidualna decyzja u pacjentów, którzy nie spełniają powyższych kryteriów.
• W przypadku pacjentów z obustronnymi incydentaloma należy stosować te same zalecenia, co w przypadku guzów jednostronnych.

Dalsze postępowanie

• W przypadku incydentaloma ³.
• Jeśli podejrzenie złośliwego przebiegu jest niejasne i nie ma aktywności hormonalnej, istnieją trzy opcje dalszego działania (po interdyscyplinarnej dyskusji):
  
  1. natychmiastowe uzupełniające wykonanie innej metody obrazowania
  2. kontrola obrazowania w ciągu 6–12 miesięcy
  3. natychmiastowa operacja
• Jeśli stan hormonalny jest początkowo prawidłowy, diagnostykę endokrynologiczną należy powtórzyć tylko w przypadku wystąpienia odpowiednich objawów klinicznych lub pogorszenia chorób współistniejących (nadciśnienia tętniczego, cukrzycy)³.

Ilustracje

Incydentaloma: Przypadkowe stwierdzenie powiększenia nadnerczy w badaniu ultrasonograficznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors, 2023. DOI

Piśmiennictwo

1. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-10. PubMed
2. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 2006; 29: 298-302. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med 2003; 138: 424-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016; 175: G1-G34. doi:10.1530/EJE-16-0467 DOI
5. Willatt JM, Francis IR. Radiologic evaluation of incidentally discovered adrenal masses. Am Fam Physician 2010; 81: 1361-6. PubMed
6. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44. PubMed
7. Griffing G. Adrenal incidentaloma. Medscape, updated February 12, 2018. Zugriff 03.02.20. emedicine.medscape.com
8. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of non-contrast computed tomography attenuation value (Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 871-7. PubMed
9. Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 215-9. PubMed

Autoren

• Aleksandra Gilis-Januszewska, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.