Co to jest hemochromatoza?

Definicja

Hemochromatoza to najczęściej choroba wrodzona, która polega na wchłanianiu z jelita i gromadzeniu w organizmie zwiększonej ilości żelaza. Żelazo gromadzi się w narządach (hemosyderoza), głównie w wątrobie, stawach, sercu i trzustce. W miarę postępu choroby może dojść do rozwoju marskości wątroby, chorób kości i stawów, cukrzycy oraz chorób serca.

Objawy

Przez wiele lat chorzy zazwyczaj nie odczuwają żadnego dyskomfortu. Objawy rzadko pojawiają się przed 30. rokiem życia u mężczyzn lub przed 50. rokiem życia u kobiet.

Pierwszymi dolegliwościami są najczęściej zmęczenie i znużenie, zazwyczaj pojawiają się też bóle stawów spowodowane odkładaniem się złogów wapnia w stawach. Częstym objawem we wczesnym stadium jest również ból brzucha. Mogą zacząć pojawiać się problemy z potencją u mężczyzn oraz brak miesiączki u kobiet.

Z czasem pojawia się również dyskomfort w okolicy serca. U około jednej czwartej pacjentów rozwijają się choroby mięśnia sercowego lub zaburzenia rytmu serca. W przypadku nieleczonej choroby u ok. 50–60% chorych rozwija się cukrzyca. Do późniejszych objawów należą niewydolność wątroby i krwawienie z żylaków przełyku.

Przyczyny

W hemochromatozie dziedzicznej wchłanianie żelaza nie jest regulowane w prawidłowy sposób, ponieważ w wyniku defektu genetycznego przez jelito wchłaniane jest więcej żelaza. Zazwyczaj żelazo jest związane z innymi substancjami w organizmie i nie jest szkodliwe, w wypadku zbyt dużego stężenia żelaza w organizmie krąży również tzw. wolne żelazo, które odkłada się w narządach. Wolne żelazo jest toksyczne dla komórek, m.in. wątroby, i prowadzi do uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Za pojawienie się hemochromatozy odpowiada mutacja genu HFE. W większości przypadków aby doszło do ujawnienia się choroby, zmutowany gen musi zostać przekazany przez oboje rodziców, ponieważ wtedy wadliwy gen występuje w dwóch kopiach (homozygota). Hemochromatozę mogą też rzadko wywoływać inne warianty genetyczne. Do nabytego, czyli niedziedziczonego, przeciążenia żelazem może dojść również w wyniku innych chorób, np. w talasemii (niedokrwistość śródziemnomorska), zaburzeniach wątroby lub w wyniku licznych transfuzji krwi.

Częstość występowania

Hemochromatoza jest najczęstszą chorobą dziedziczną Europejczyków, zwłaszcza tych z Europy Północnej. Szacuje się, że w Europie Środkowej ponad 200 na 100 000 osób jest homozygotami pod względem genów tej choroby, co oznacza, że może się ona rozwinąć w ciągu ich życia. Rzeczywista zachorowalność wśród osób z dwoma kopiami wadliwego genu wynosi 1–3%. U nosicieli heterozygotycznych – czyli takich, u których jeden wariant genu jest wadliwy, a drugi prawidłowy – hemochromatoza rozwija się u ok. 1 osoby na 300.

Hemochromatoza występuje ok. 10–20 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Kobiety w wieku rozrodczym są częściowo chronione przed przeciążeniem żelazem ze względu na niższe spożycie żelaza w diecie i comiesięczną utratę żelaza w trakcie krwawienia miesiączkowego. Członkowie rodziny mają zazwyczaj podobne objawy, ponieważ jest to zaburzenie dziedziczne.

Badania dodatkowe

• Pierwszymi objawami są zmęczenie i znużenie. Wcześniej mogą także wystąpić inne objawy, np. obrzęk, zaczerwienienie oraz uczucie ciepła i bólu w okolicach stawów.
• Objawem zaburzonej funkcji wątroby podczas badania lekarskiego mogą być zaczerwienione dłonie.
• W zaawansowanym stadium choroby pacjenci mogą tracić włosy na ciele. U mężczyzn może dojść do zmniejszenia objętości jąder. Mogą pojawić się objawy przerostu gruczołów piersiowych (ginekomastii).
• Skóra może zmienić kolor na szary lub brązowy, co czasami jest powiązane z występowaniem cukrzycy, dlatego choroba ta jest również nazywana cukrzycą oskrzelową. Ponadto skóra na partiach ciała wystawionych na działanie światła słonecznego może stać się pomarszczona i mogą pojawiać się pęcherze.
• W badaniach obrazowych można stwierdzić powiększoną wątrobę oraz powiększoną śledzionę.
• Rozpoznanie stawia się na podstawie badań krwi. Stężenie ferrytyny w surowicy jest zwykle podwyższone, choć nie zawsze. O chorobie może świadczyć wysycenie transferyny (wysycenie żelaza) powyżej 50% u kobiet lub powyżej 55% u mężczyzn. Badane są również stężenie cukru we krwi i parametry wątrobowe, ponieważ podwyższona wartość enzymów wątrobowych oznacza uszkodzenie wątroby.
• Ustala się stężenie niektórych hormonów we krwi.
• W celu wczesnego wykrycia uszkodzeń narządów stosuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, za pomocą którego ustala się stężenie żelaza w komórkach wątroby oraz serca.
• Elektrokardiografia, jak również echokardiografia, mogą dać wskazówki dotyczące uszkodzenia mięśnia sercowego.
• Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą badania genetycznego. Badania wykazały, że choroba rozwija się tylko u części osób z defektem genetycznym, dlatego badanie genetyczne jest miarodajne tylko przy jednoczesnym podwyższonym stężeniu ferrytyny i transferyny w surowicy.
• Jeśli stężenie ferrytyny jest szczególnie wysokie, zaleca się pobranie próbek tkanki z wątroby (biopsji).
• W wypadku towarzyszących dodatkowych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy (np. starszego wieku, palenia tytoniu, nadmiernego spożywania alkoholu itp.) przydatny jest pomiar gęstości kości.

Leczenie

• Terapia ma na celu zapobieganie odkładaniu się wolnego żelaza w narządach i powstrzymanie rozwoju dalszych powikłań. 
Terapia polega na flebotomii, czyli regularnym upuszczaniu krwi. Częstość zabiegu zależy od stężenia ferrytyny. Niekiedy na początku leczenia flebotomię należy wykonywać co tydzień lub co 2 tygodnie, pobierając każdorazowo 400–500 ml krwi, aż stężenie ferrytyny będzie wystarczająco niskie. W ramach leczenia długoterminowego zwykle wystarczają 3–4 flebotomie w roku. Wykonuje się je, aby utrzymać stężenie ferrytyny poniżej 50–100 µg/l (poniżej 105–211 pmol/l). Pacjenci powinni pić dużo wody przed upuszczeniem krwi i unikać ciężkiego wysiłku fizycznego przez co najmniej 24 godziny po upuszczeniu krwi.
• Jeśli dawcy są zdrowi, krew może być wykorzystana do transfuzji.
• Niektóre leki, takie jak deferazyroks czy deferoksaminę, stosuje się tylko w wyjątkowych sytuacjach, gdy nie jest możliwe upuszczenie krwi, np. w niedokrwistości, ciężkiej niewydolności serca lub gdy założenie dostępu dożylnego jest znacznie utrudnione.

Co można zrobić samemu?

• Zaleca się stosowanie zbilansowanej, zdrowej diety, jednak nie wykazano, aby dieta o niskiej zawartości żelaza miała pozytywny wpływ na przebieg choroby.
• Należy unikać przyjmowania dodatkowych dawek żelaza, np. w postaci suplementów żelaza lub łączonych suplementów żywieniowych. Należy unikać preparatów z witaminą C, która ułatwia wchłanianie tego pierwiastka z przewodu pokarmowego.
• Alkohol jest szkodliwy, zwłaszcza dla wątroby i nie należy go spożywać, jeśli jednym z objawów choroby było uszkodzenie tego narządu.
• Nie zaleca się przeprowadzania populacyjnych badań genetycznych lub biochemicznych, ponieważ tylko u niewielkiego odsetka homozygotycznych nosicieli (1–3%) choroba ujawni się klinicznie. Natomiast warto je wykonać u rodzeństwa pacjentów z hemochromatozą.
• Badania kontrolne powinny być wykonywane raz w roku lub raz w miesiącu, zależnie od poziomu badanych parametrów. Należy również regularnie obserwować pacjenta pod kątem występowania działań niepożądanych leczenia.

Rokowanie

• Mężczyźni zwykle nie wykazują objawów do 30–40 roku życia, a kobiety do 50–60 roku życia. Jeśli choroba nie spowodowała jeszcze żadnych uszkodzeń, a krew żylna upuszczana jest regularnie, rokowanie jest bardzo dobre i nie przewiduje się skrócenia długości życia.
• Leczenie krwioupustami może złagodzić dyskomfort w chorobach serca i ewentualnie zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę w cukrzycy. Jeśli występują objawy ze strony stawów lub zaburzenia erekcji, upuszczenia krwi wydają się wpływać na nie tylko w nieznacznym stopniu.
• Mogą wystąpić następujące powikłania: przekształcenie prawidłowej tkanki wątroby w tkankę bliznowatą (marskość wątroby), cukrzyca w wyniku uszkodzenia trzustki, niedoczynność przysadki mózgowej (niewydolność przysadki), zapalenie stawów lub uszkodzenie mięśnia sercowego.
• W przypadku rozpoznanej marskości wątroby, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.
• Powikłania takie jak marskość wątroby, cukrzyca czy kardiomiopatia (uszkodzenie mięśnia sercowego), powodują skrócenie przewidywanej średniej długości życia.

Dodatkowe informacje

• Hemochromatoza – informacje dla personelu medycznego

Autor

• Markus Plank, MSC BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)