Co to są paciorkowce z grupy A?

Paciorkowce, inaczej streptokoki (gr. streptos – łańcuszek), to kuliste bakterie, które układają się w paciorki. Mają wiele gatunków i podgatunków, z których każdy może powodować inne rodzaje zakażenia. Paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A (często nazywane w skrócie GAS z ang. Group A Streptococcus) są odpowiedzialne za bardzo dużą liczbę zakażeń na całym świecie. Zakażenia mogą wystąpić we wszystkich rodzajach tkanek, ale najczęściej dotykają skóry lub błony śluzowej gardła.

Zasadniczo paciorkowce nie są niebezpieczne. U niektórych ludzi naturalnie występują w ustach, w nosie lub na skórze, nie powodując dolegliwości. Nie jest do końca zbadane, kiedy dokładnie dochodzi do infekcji, czyli kiedy rozwijają się typowe objawy choroby. W każdym przypadku dużą rolę odgrywa układ odpornościowy i narażenie na stres.

Zakażenia paciorkowcami z grupy A można podzielić na różne grupy: częste i w większości niegroźne zakażenia skóry i błon śluzowych okolicy ucha, nosa i gardła, rzadkie groźne zapalenia głębiej położonych tkanek miękkich, objawy spowodowane przez toksyny (np. szkarlatyna), a także wywołane przez układ odpornościowy choroby następcze.

Do zakażenia dochodzi zwykle poprzez kontakt bezpośredni lub pośredni, często również drogą kropelkową podczas kichania, kaszlu lub pocałunku. Ponieważ błony śluzowe jamy ustnej, gardła, ucha środkowego, nosa i zatok łączą się ze sobą, patogeny mogą więc powodować zapalenie gardła, migdałków, zatok lub ucha środkowego. Niektóre z paciorkowców wywołujących zapalenie gardła przenoszą toksynę wywołującą szkarlatynę. Paciorkowce z grupy A mogą również powodować zakażenia skóry, zwłaszcza jeśli jest ona już uszkodzona, np. liszajec łagodny u dzieci, zakażenia ran oraz różę.

Rzadko, w szczególnych przypadkach lub u osób wcześniej chorych, dochodzi do poważnych zakażeń paciorkowcem z grupy A (group A streptococcus – GAS), takich jak gorączka połogowa, ropne zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie otrzewnej, posocznica (sepsa) oraz ciężkie zapalenie tkanki podskórnej lub mięśniowej (martwicze zapalenie powięzi). 

We wszystkich przypadkach stosuje się antybiotyki. Najczęściej stosowaną substancją czynną jest nadal penicylina, pierwszy antybiotyk, jaki kiedykolwiek odkryto. W przypadku zagrażających życiu zakażeń tkanek miękkich często konieczne jest opracowanie chirurgiczne zakażonego miejsca.

Choroby wywołane przez paciorkowce z grupy A

Zakażenie gardła i/lub migdałków (pharyngitis, tonsillitis)

• Częsty czynnik wywołujący ból gardła, zwłaszcza u dzieci w wieku 6–12 lat, jednak jeszcze częściej za ból gardła odpowiadają wirusy.
• Częste występowanie w przedszkolach i szkołach, szczególnie w miesiącach zimowych.
• Objawy: Ból gardła, trudności z przełykaniem i gorączka (38–40°C)
• Ważne dla odróżnienia od wirusowego bólu gardła: Zazwyczaj nie występują objawy przeziębienia, takie jak kaszel i katar.
• Objawy u małych dzieci: Brak apetytu, apatia, gorączka, ból brzucha oraz nudności i wymioty.
• Szkarlatyna: W niektórych przypadkach występuje wysypka z wyraźnym zaczerwienieniem na twarzy i bladością wokół ust. Wysypka może rozprzestrzeniać się na szyję, górną część ciała i pachwiny. Typowa jest zmiana wyglądu języka, opisywana jako „malinowy język”.
• Diagnostyka: lekarz powinien przeprowadzić wywiad lekarski i badanie przedmiotowe (zajrzeć do gardła i uszu, wyczuć powiększone węzły chłonne gardła, wyszukać objawy szkarlatyny), u dzieci ewentualnie wykonać szybki test na paciorkowce poprzez wymaz z gardła.
• Terapia: Jeśli prawdopodobieństwo zakażenia streptokokami z grupy A jest wysokie, lekarze i pacjenci (w razie potrzeby wraz z rodzicami) wspólnie decydują o antybiotykoterapii. Można ją rozpocząć po 3–5 dniach, jeśli dolegliwości nie ustępują. W szkarlatynie wskazana jest antybiotykoterapia. Dodatkowo objawy mogą złagodzić środki przeciwbólowe i przeciwzapalne.
• Rokowanie: Czas trwania choroby wynosi ok. 1 tydzień. Stosowanie penicyliny skraca go o ok. 1 dzień. Jeśli w ciągu roku występuje 6 lub więcej przypadków zapalenia migdałków spowodowanych przez GAS, można rozważyć operacyjne usunięcie migdałków.
• Powikłania: Tworzenie się ropnia na migdałkach (ropień okołomigdałkowy), ropnia w gardle, rzadko choroba popaciorkowcowa w postaci zapalenia nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek) lub gorączki reumatycznej.
• Placówki opieki: Dzieci mogą wrócić do przedszkola/szkoły dzień po rozpoczęciu terapii penicyliną, pod warunkiem, że nie mają gorączki powyżej 38°C i ich ogólny stan zdrowia jest dobry. 
• Inne choroby: bardziej szczegółowe informacje można znaleźć w artykułach Zapalenie zatok przynosowych (sinusitis), Zapalenie ucha środkowego (otitis media), Zapalenie płuc (pneumonia).

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Grzybica strzygąca

• Zakaźna grzybica strzygąca (impetigo contagiosa) jest powierzchownym zakażeniem skóry.
• Na twarzy (zwłaszcza na ustach i nosie) lub na nogach pojawiają się ropne pęcherze, które pokrywają się strupkami. Ogólny stan fizyczny jest dobry i nie występuje gorączka.
• U małych dzieci zakażenie może objawiać się okołoodbytniczym zapaleniem skóry. Czerwona wysypka jest bolesna i może prowadzić do zaparcia.
• W leczeniu stosuje się miejscowe środki odkażające, w ciężkich przypadkach również antybiotyki.

Róża (erysipelas)

• Zakażenie skóry, tkanki podskórnej i zlokalizowanych tam naczyń limfatycznych
• Zmienione chorobowo miejsca na skórze są mocno zaczerwienione. Często występuje gorączka, ogólny stan fizyczny jest pogorszony.
• Choroba występuje zwykle u starszych osób dorosłych.
• W większości przypadków terapia może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych (domowych) doustnymi antybiotykami.

Poważne zakażenia

Trzy najcięższe, chociaż niezwykle rzadkie, zakażenia paciorkowcami z grupy A to martwicze zapalenie powięzi, zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego i pierwotne zapalenie mięśni. Leczenie odbywa się w szpitalu.

Martwicze zapalenie powięzi

• Agresywne i bolesne zakażenie skóry pokrywającej mięśnie (powięzi mięśniowe) i/lub tkanki podskórnej.
• Źródłem przenikania paciorkowców jest zwykle zmiana skórna.
• Szybka progresja w ciągu kilku godzin lub dni.
• Skóra nad zapalną tkanką zmienia kolor na sinoczerwony.
• Zakażona tkanka może bezpowrotnie obumrzeć (martwica).
• Przebieg choroby jest ciężki, z gorączką i dreszczami.
• Istnieje ryzyko przedostania się zakażenia do krwi (sepsa) lub zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.
• Terapia: antybiotyki wraz z interwencją chirurgiczną.
• Rokowanie: 20–30% pacjentów umiera. Dla poprawy rokowania kluczowe jest szybkie rozpoczęcie leczenia.

Wywołany przez paciorkowce zespół wstrząsu toksycznego

• Ciężka postać sepsy z niewydolnością krążenia, często występująca w połączeniu z martwiczym zapaleniem powięzi.
• Zdarza się, że zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego występuje u kobiet, które przez wiele dni nie wyjmowały tamponu z pochwy. Tampon stanowi idealną pożywkę dla paciorkowców z grupy A.
• Rokowanie: Wysoka śmiertelność – 30–85% osób dotkniętych chorobą.

Pierwotne zapalenie mięśni

• Bardzo rzadkie, agresywne zakażenie tkanki mięśniowej
• Pacjenci skarżą się na silny ból, wysoką gorączkę, dreszcze, ale nie występują u nich widoczne zmiany na skórze.
• Istnieje ryzyko przedostania się zakażenia do krwi (sepsa) lub zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.
• Terapia: antybiotyki wraz z interwencją chirurgiczną. 

Inne choroby

Bardziej szczegółowe informacje: Zakażenie krwi (sepsa)

Dodatkowe informacje

• Ból gardła
• Zapalenie migdałków, możliwe powikłania późne
• Usunięcie migdałków podniebiennych
• Szkarlatyna
• Zapalenie gardła (pharyngitis)
• Zapalenie migdałków (tonsillitis)
• Grzybica strzygąca
• Zapalenie gardła
• Zapalenie migdałków
• Róża
• Martwicze zapalenie powięzi
• Zespół wstrząsu toksycznego
• Sepsa (zakażenie krwi)
• Antybiotykoterapia
• Zakażenia paciorkowcem z grupy A – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Dorit Abiry, doktorantka w Instytucie Medycyny Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Hamburg-Eppendorf
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)