Co to jest rabdomioliza?

Definicja

Rabdomioliza to rozpad komórek mięśni szkieletowych. W tym procesie zawartość komórek mięśniowych, taka jak elektrolity (np. potas i wapń) czy białko mięśniowe mioglobina, uwalniana jest do krwiobiegu.

Przyczyny rabdomiolizy mogą być bardzo różnorodne. Niezależnie od przyczyny, uwolnione białka mięśniowe mogą uszkodzić nerki, a w najgorszym przypadku mogą doprowadzić do ostrej niewydolności nerek. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnoza i terapia, aby zapobiec ciężkim przebiegom.

Objawy

Objawy rabdomiolizy są początkowo niespecyficzne i mogą być związane z podstawową przyczyną.

Rozróżnia się dolegliwości miejscowe, które dotyczą grupy mięśni z bólem, możliwym obrzękiem mięśnia i uczuciem osłabienia. Rozpad komórek wpływa również na całe ciało. Uwolnione białka mogą zmienić kolor moczu na czerwono-brązowy. Mogą wystąpić nudności, wymioty, gorączka i dezorientacja umysłowa.

Jeśli dojdzie do ostrej niewydolności nerek, produkcja moczu może się znacznie zmniejszyć lub nawet całkowicie ustać.

Przyczyny

Istnieje wiele różnych przyczyn, które prowadzą do rabdomiolizy. Jednak wpływ na samą komórkę mięśniową jest ostatecznie podobny. Sygnały kontrolujące skurcz komórki mięśniowej zostają zakłócone, przez co kurczy się ona stale, aż do wyczerpania zapasów energii i śmierci komórki mięśniowej. Uwolnione białka, zwłaszcza mioglobina, prowadzą do powstania brązowego zabarwienia moczu. Mioglobina może osadzać się w drobnych kanalikach nerkowych, zatykając je i prowadząc do niewydolności nerek.

Przyczyny można podzielić na dwie grupy:

Przyczyny urazowe/zewnętrzne 

• Zewnętrznie zadany uraz lub urazowe przeciążenie mięśni prowadzi do rabdomiolizy.
  • Może wystąpić np. po urazie, takim jak stłuczenie mięśni po wypadku samochodowym, upadku lub braku przepływu krwi do mięśni w kontekście zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Silne wstrząsy elektryczne lub silne oparzenia mogą również spowodować rozpad mięśni.
• W przypadku nadzwyczajnego obciążenia fizycznego, np. podczas biegu w maratonie mięśnie są napięte i mogą prowadzić do uszkodzenia mięśni, zwłaszcza u osób niewytrenowanych.
• Epizod skurczu obejmujący mięśnie, jak w przypadku biegu w maratonie, prowadzi do nadmiernego napięcia mięśni i może przejść w rabdomiolizę.

Przyczyny nieurazowe:

• Niektóre leki, narkotyki (przede wszystkim heroina, kokaina) i alkohol
  • Leki obniżające poziom cholesterolu (statyny) bardzo rzadko (0,01% pacjentów) powodują rabdomiolizę.
  • Kolejną przyczyną mogą być jady węży i trucizny z grzybów.
• Zaburzenia metaboliczne w źle kontrolowanej cukrzycy w kontekście znacznego zaburzenia równowagi lub niedoczynności tarczycy 
• Zmiany w minerałach we krwi, takie jak niedobór potasu, wapnia lub fosforanów
• Istnieją rzadkie choroby dziedziczne, które mogą sprzyjać rabdomiolizie.
• Infekcje wirusowe lub bakteryjne
• Poważne zmiany temperatury ciała w wyniku wysokiej temperatury ciała (udar cieplny) lub zbyt niskiej temperatury ciała (hipotermia, odmrożenia) 

Badania dodatkowe

Krew

W przypadku podejrzenia rabdomiolizy wykonuje się badanie krwi. Ważną rolę odgrywa wartość enzymu, który znajduje się w mięśniach szkieletowych i jest podwyższony podczas ich rozpadu – kinazy kreatynowej (CK). W rabdomiolizie poziom wartości CK jest zwiększony co najmniej czterokrotnie powyżej granicy normy. Poziom wartości CK nie pozwala na określenie ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności nerek. Pomiar mioglobiny we krwi nie pomaga w postawieniu diagnozy.

Jeśli występuje już upośledzenie czynności nerek, można to również zaobserwować w badaniach krwi. Kreatynina, marker używany do oceny czynności nerek, będzie podwyższona, jeśli funkcja nerek ulegnie pogorszeniu. Uszkodzenie nerek może również prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej z wysokim poziomem potasu i fosforanów oraz niskim poziomem wapnia.

Mocz

Mocz ma czerwonobrązowy kolor ze względu na duże ilości mioglobiny (mioglobinuria). Badanie paskowe moczu wskazywałoby, że jest to krew. Pasek do badania moczu nie jest jednak w stanie odróżnić składników krwi (hemoglobiny) od składników mięśni (mioglobiny). Aby wykluczyć obecność krwi w moczu, konieczne jest badanie mikroskopowe (cytologiczne) moczu, ponieważ w rabdomiolizie nie wykrywa się czerwonych krwinek.

Biopsja mięśnia

W celu postawienia konkretnej diagnozy i ewentualnego poznania przyczyny rabdomiolizy przeprowadza się badanie histopatologiczne (mikroskopowe) próbki tkanek (biopsji) mięśnia.

Leczenie

Wczesne leczenie, często na oddziale intensywnej terapii w szpitalu, ma istotne znaczenie dla przebiegu i rokowania choroby. Ma na celu zapobieganie ostrej niewydolności nerek oraz utrzymanie lub przywrócenie funkcji nerek.

Leczenie wymaga intensywnego nawadniania pacjenta poprzez kroplówki dożylne. Może to wymagać podawania nawet 10–12 litrów płynów dziennie. Ponadto wydalanie przez nerki jest przyspieszane przez leki moczopędne. Intensywne nawodnienie zwiększa produkcję moczu i „przepłukuje” nerki, zmniejszając ryzyko zatykania kanalików nerkowych przez mioglobinę. Jeśli wystąpi ciężka niewydolność nerek, może być konieczna dializa w celu oczyszczenia krwi.

Dalsze leczenie zależy od objawów występujących u danej osoby i przyczyny rabdomiolizy.

Co możesz zrobić sam?

• Osoby niewytrenowane powinny zaczynać ćwiczenia powoli, nie przesadzać z ekstremalnym wysiłkiem i wykonywać ćwiczenia rozgrzewające przed właściwym treningiem.
• Upewnij się, że pijesz wystarczająco dużo płynów podczas ćwiczeń i powstrzymaj się od ćwiczeń, gdy temperatura na zewnątrz jest bardzo niska lub bardzo wysoka.
• Oczywiście należy powstrzymać się od używania narkotyków jak również nadużywania alkoholu i nie należy wykonywać żadnych treningów pod wpływem tych substancji.

Zapobieganie

• Personel medyczny dokładnie oceni ryzyko wystąpienia rabdomiolizy podczas zażywania przepisanych leków w przypadku dodania nowego leku; w razie potrzeby dokonana zostanie korekta leków.
• Choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca i niedoczynność tarczycy powinny być dobrze kontrolowane, aby zmniejszyć ryzyko rabdomiolizy. 

Rokowanie

• Pod warunkiem, że nie dojdzie do ostrego uszkodzenia nerek, rokowanie jest zwykle dobre.
• Wczesna diagnoza i terapia poprawiają rokowanie.
• Długotrwałe przeżycie u pacjentów z rabdomiolizą i ostrym uszkodzeniem nerek wynosi około 80%. W większości przypadków funkcja nerek zostaje przywrócona.

Dodatkowe informacje

• Ostra niewydolność nerek
• Przegrzanie i udar cieplny
• Hipotermia
• Rabdomioliza – informacje dla personelu medycznego

Autorka

• Natalie Anasiewicz, dr n.med., lekarz, Davos
• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor/recenzent)