Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Rogowacenie słoneczne (rogowacenie starcze)
  • choroba skóry, bardzo powszechna u osób o jasnej karnacji, charakteryzująca się występowaniem zmian hiperkeratotycznych na podłożu skóry zmienionej przez promieniowanie UV¹
  • określana jako stan przednowotworowy lub rak kolczystokomórkowy in situ¹
• Obszar zagrożenia nowotworowego (field cancerisation)¹
  
  • Obszar skóry z licznymi zrogowaceniami słonecznymi, otoczony widocznymi uszkodzeniami skóry wywołanymi przez promienie UV.

Epidemiologia

• Częstość występowania we wszystkich grupach wiekowych wynosi 2–3%, w grupie wiekowej 60–70 lat – powyżej 10%.²
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
• Częstość występowania rośnie wraz z wiekiem
  
  • około 20% wszystkich mężczyzn >60 lat
  • około 50% wszystkich mężczyzn >70 lat.

Etiologia i patogeneza

• Promieniowanie UV, zwłaszcza UV–B, indukuje mutację genu supresorowego nowotworu p53, co prowadzi do niekontrolowanej proliferacji atypowych keratynocytów.
• Histologia: dysplazja keratynocytów z atypowymi, powiększonymi, nieregularnymi i hiperchromatycznymi jądrami.
• Zmiany o charakterze rogowacenia słonecznego mogą ulec samoistnej regresji, pozostać w niezmienionej formie przez wiele lat lub ulec progresji do raka kolczystokomórkowego.
• Warianty histomorfologiczne:
  • atroficzny
  • hipertroficzny
  • proliferacyjny
  • akantolityczny
  • pigmentowany
  • lichenoidalny
  • bowenoidalny.
• Klasyfikacja kliniczna według Olsena
  • Stopień I (łagodny): małe, nieliczne zmiany, słabo zaczerwienione, zwykle widoczne, słabo wyczuwalne, z niewielkim złuszczaniem lub szorstkie w dotyku.
  • Stopień II (umiarkowany): hiperkeratoza, wyraźnie widoczna i wyczuwalna.
  • Stopień III (ciężki): zmiany hipertroficzne - grube, brodawkowate narośla skórne, mocno przytwierdzone do podłoża.

Czynniki predysponujące³

• Osoby o jasnej karnacji, rudowłose lub blond (fototyp skóry I i II).
• Starszy wiek (>65 lat).¹
• Płeć męska.¹
• Przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV (osoby pracujące na zewnątrz), mieszkanie w strefach okołorównikowych.
• Immunosupresja 
  • Ponad 30% pacjentów po przeszczepach narządów ma rogowacenie słoneczne.
• Chemiczne czynniki rakotwórcze, np. węglowodory aromatyczne lub arsen.
• Biologiczne karcynogeny, np. HPV.
• Predyspozycja genetyczna.

ICD–10

• L57.0 Rogowacenie związane z promieniowaniem słonecznym (Actinic keratosis).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie fizykalne są często wystarczające do postawienia rozpoznania.
• Ewentualnie histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania (zalecane w przypadkach zmian o dużej średnicy, zapalnych, krwawiących, dających objawy podmiotowe, głównie świąd i przeczulicę skóry).

Typowa prezentacja kliniczna

• Pojedyncze lub mnogie zmiany w miejscach eksponowanych na słońce:
  • pozbawione włosów obszary skóry głowy
  • uszy
  • dolna warga
  • powierzchnie grzbietowe dłoni
  • przedramiona.
• Czerwono–żółtawe nawarstwienia hiperkeratotyczne o szorstkiej powierzchni, łuszczące się (płaskonabłonkowe) plamki lub blaszki.
• Niewyraźne, nieregularne krawędzie.
• Średnica: od 1 mm do 3 cm.

Możliwe objawy towarzyszące

• Łagodny świąd.
• Podrażnienie skóry.
• Przeczulica skóry.
• Krwawienie (efekt drapania).

Warianty kliniczne

• Hiperkeratotyczne
  • łuszczące się zmiany z hiperkeratotyczną powierzchnią.
• Pigmentowane
  • wyraźnie odgraniczone, łuszczące się, brązowe zmiany, podobne do plam soczewicowatych odsłonecznych.
• Rozprzestrzeniające się pigmentowane
  • podobieństwa z rogowaceniem łojotokowym, znamieniem melanocytowym i wczesnym czerniakiem złośliwym.
• Brodawkowate
  • brodawkowate, wypukłe grudki w kolorze skóry, przypominające brodawki.
• Atroficzne
  • płytki o bardzo słabym rozprzestrzenieniu na bardzo cienkiej skórze.
• Lichenoidalny 
  • sine, wyraźnie odgraniczone grudki z delikatnymi liniami na powierzchni.
• Róg skórny
  
  • hipertroficzne, stożkowate wypukłości wyrastające z powierzchni skóry.
• Zapalenie czerwieni wargowej
  • łuszcząca się, zaczerwieniona szorstkość ze stwardnieniem, pęknięciami i owrzodzeniami dolnej wargi, rozciągająca się do kącików ust.

Diagnostyka różnicowa

• Łagodne zmiany zapalne.
• Rak kolczystokomórkowy (squamous cell carcinoma)
  • Obejmuje raka płaskonabłonkowego in situ (choroba Bowena).
• Toczeń rumieniowaty krążkowy, w tym przerostowy toczeń rumieniowaty i podostry toczeń rumieniowaty.
• Liszaj płaski.
• Rak podstawnokomórkowy typu powierzchownego.
• Rogowacenie łojotokowe (brodawki łojotokowe, verruca seborrhoica).
• Znamię naskórkowe.¹
• Rogowiak kolczystokomórkowy.
• Akantoma wielkokomórkowa.
• Łuszczyca.
• Rozproszone powierzchowne rogowacenie słoneczne.
• Plamy soczewicowate słoneczne (lentigo solaris).
• Brodawki (brodawki zwykłe) oraz wirusowe.
• Plama soczewicowata złośliwa i czerniak in situ (czerniak złośliwy).

Wywiad 

• W zależności od stopnia zaawansowania, zmiany mogą być widoczne oraz/lub wyczuwalne palpacyjnie.
• Ekspozycja na słońce (zawód, formy spędzania wolnego czasu).

Badanie fizykalne

• W zależności od stopnia zaawansowania, zmiany mogą być widoczne oraz/lub wyczuwalne palpacyjnie.
  • brązowo-żółte łuski hiperkeratotyczne o szorstkiej powierzchni¹
  • wielkość: od kilku milimetrów do 2-3 cm¹
• Części ciała eksponowane na działanie światła.
• Często wiele ognisk w tym samym czasie.
• Otaczająca skóra może również charakteryzować się uszkodzeniem słonecznym, czasami z wieloma zlewającymi się miejscami (kancerogeneza płaszczyznowa).

Badania uzupełniające 

Dermatoskopia

• W dermatoskopii rogowacenie słoneczne wykazuje typowy układ, zwłaszcza naczyń, co pozwala na różnicowanie innych chorób i guzów.
• Charakterystyczny obraz w dematoskopii tzw. wzór truskawki¹: 
  • rumień z różowo-czerwoną pseudosiecią naczyniową otaczającą mieszki włosowe
  • żółtawo-białe łuski
  • cienkie faliste naczynia otaczające mieszki włosowe
  • ujścia mieszków włosowych otoczone czopami rogowymi

Skierowanie do dermatologa

• W przypadku podejrzenia rogowacenia słonecznego w celu ostatecznej weryfikacji rozpoznania.

Leczenie

 Cele leczenia

• Zatrzymanie postępu choroby.
• Zapobieganie rozwojowi raka skóry.
• Prewencja nawrotu.
• Aspekty estetyczne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Mimo, że często rogowacenie słoneczne ustępuje samoistnie, w większości przypadków należy podjąć leczenie ze względu na potencjalne ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego.
• Przy wyborze leczenia należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:
  • lokalizacja i rozległość zmian chorobowych
  • wiek
  • czas trwania i ewolucja zmian¹
  • choroby współistniejące
  • rak skóry w wywiadzie
  • stres psychologiczny i chęć leczenia u pacjenta
  • zdolność i gotowość do przestrzegania zaleceń lekarskich
  • ewentualne inne czynniki ryzyka (np. immunosupresja).
• W zależności od oceny istotności klinicznej ognisk rogowacenia słonecznego oraz ryzyka rozwoju inwazyjnego raka płaskonabłonkowego, dostępnych jest wiele opcji postępowania:
  • czujna obserwacja i niepodejmowanie leczenia
  • terapia ukierunkowana na zmiany podwyższonego ryzyka (lesion–directed)
  • terapia ukierunkowana na obszary zagrożenia nowotworowego (field of cancerisation, field–directed).

Zalecenia dla pacjentów

• Ochrona przed słońcem:
  • używanie kremów z wysokim współczynnikiem ochrony przeciwsłonecznej 
  • unikanie słońca w południe
  • stosowanie odzieży ochronnej i nakrycia głowy chroniących przed UV¹
  • przebywanie na słońcu tak krótko, jak to możliwe
  • unikanie oparzeń słonecznych
  • zwracanie uwagi na indeks UV.

Algorytm postępowania terapeutycznego w zależności od liczby ognisk i cech fotouszkodzenia¹

• Pojedyncza zmiana:
  • leczenie miejscowe (5-fluorouracyl, imikwimod, diklofenak)
  • terapia fotodynamiczna
  • krioterapia
  • łyżeczkowanie
  • całkowite wycięcie
• Obszar zagrożenia nowotworowego
  • leczenie miejscowe z:
    • terapią fotodynamiczną
    • peelingami chemicznymi

Algorytm postępowania terapeutycznego w zależności od stopnia zaawansowania rogowacenia słonecznego¹

• Stopień I (łagodny):
  • leczenie miejscowe (5-fluorouracyl, imikwimod, diklofenak)
• Stopień II (umiarkowany) lub III (ciężki):
  • terapia fotodynamiczna
  • leczenie skojarzone

Procedury ablacyjne i fizyczne

Krioterapia

• Należy rozważyć w przypadku pojedynczego lub mnogiego rogowacenia słonecznego.
• Najczęściej stosowana metoda lecznicza w Polsce.
• Metoda prosta, szybka i tania. 
• Możliwe działania niepożądane: ból, powstawanie pęcherzy, hiper- i hipopigmentacja, blizny, złuszczanie oraz krwawienie.

Łyżeczkowanie, elektrokoagulacja lub całkowite wycięcie

• Leczenie pojedynczych zmian.
• W przypadku chirurgicznego usunięcia – możliwość wykonania badania histopatologicznego (np. w celu wykluczenia inwazyjnego raka kolczystokomórkowego).

Peelingi chemiczne i dermabrazja

• Mogą być stosowane w przypadku pojedynczych lub mnogich zmian oraz na obszary agrożenia nowotworowego.
• Ryzyko krwawienia, rozwoju zakażeń bakteryjnych i wirusowych oraz wyższy odsetek nawrotów.

Laseroterapia

• Relatywnie wysoki koszt.
• Ablacyjne zabiegi laserowe (laser CO₂ i erbowo–jagowy) mogą być rozważane w przypadku pojedynczych lub mnogich zmian, a także na obszary zagrożenia nowotworowego.
• Nieablacyjne zabiegi laserowe można zalecać w przypadku pojedynczych lub mnogich zrogowaceń słonecznych.

Farmakoterapia miejscowa

• Leki stosowane miejscowo:⁴ 
  • diklofenak
  • imikwimod
  • 5–fluorouracyl.
• Wszystkie leki wykazują miejscowe działania niepożądane. Wybór preparatu wymaga dobrej znajomości produktów leczniczych i dokładnego poinstruowania pacjenta.
• Leczenie 5% fluorouracylem dało najlepsze wyniki w porównaniu z terapią fotodynamiczną, miejscowym stosowaniem kremu z imikwimodem lub żelu z mebutanem ingenolu, z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.⁴

Diklofenak, żel 3%

• Należy zalecać:
  
  • w przypadku pojedynczych lub mnogich zrogowaceń słonecznych
  • na obszar zagrożenia nowotworowego.
• Dawkowanie: 2 x na dobę przez 60–90 dni.
• Może być stosowany w terapii skojarzonej z kriochirurgią.¹
• Działania niepożądane rzadsze niż po zastosowaniu imikwimodu lub 5-fluorouracylu: najczęściej łagodne zmiany zapalne o charakterze kontaktowym lub nadżerki.

Imikwimod 

• Należy zalecać w przypadku pojedynczych lub mnogich zrogowaceń słonecznych, jak również w obszarze zagrożenia nowotworowego:
  • Imikwimod krem 5%
    
    • dawkowanie: 1 do 3 x na tydzień przez łącznie 8–16 tygodni
    • maksymalny obszar leczenia: 25 cm².
  • Wykorzystywany również w leczeniu skojarzonym po zastosowaniu krioterapii.¹
• Działania niepożądane:
  • miejscowe, najczęściej nadmierne reakcje zapalne skóry
  • szczególnie przy stosowaniu na dużych powierzchniach, sporadycznie również reakcje ogólnoustrojowe: bóle głowy, objawy grypopodobne lub mialgia.

5–fluorouracyl krem 5% (5–FU)

• Cytostatyk.
• 5–FU krem 5% należy zalecać w przypadku:
  • w przypadku pojedynczych i mnogich zrogowaceń słonecznych
• na obszar zagrożenia nowotworowego.
• Ewentualnie w innym stężeniu substancji czynnej
  • 5–FU krem 4%
  • 5–FU krem 0,5%.
• Nie dopuszczać do kontaktu ze zdrową skórą, błonami śluzowymi lub oczami.
• Nie stosować w ciąży.
• Dawkowanie:
  • 1 do 2 x na dobę przez 3–6 tygodni.
• Długi czas stosowania oraz objawy towarzyszące terapii, takie jak świąd, rumień, ból, owrzodzenia, nadżerki, wtórne infekcje i depigmentacja.
• 5–fluorouracyl 0,5% z kwasem salicylowym 10%
  • Należy zalecać w przypadku pojedynczych lub mnogich zrogowaceń słonecznych, jak również na obszar zagrożenia nowotworowego.
  • Można stosować w monoterapii lub leczeniu skojarzonym.¹
  • Dobrze udowodniona skuteczność w I–II stopniu według Olsena.
  • Istnieją dowody skuteczności nawet w stopniu III, ale z większą ilością działań niepożądanych niż w przypadku kriochirurgii.
  • Dawkowanie: 1 x na dobę na miejsca zmienione chorobowo, aż do całkowitego wyleczenia.
  • Maksymalny obszar leczenia: aż do 25 cm² zajętej powierzchni.

Terapia fotodynamiczna

• Miejscowe zastosowanie kremu fotouczulającego, po którym następuje ekspozycja na światło.
• Ekspozycja na światło czerwone lub naturalne albo symulowane światło dzienne.
• Należy zalecać w przypadku pojedynczych lub mnogich zrogowaceń słonecznych, jak również na obszar zagrożenia nowotworowego.
  • Terapia szczególnie wskazana w przypadku rozległego obszaru zagrożenia nowotworowego.
• Terapia fotodynamiczna jest dobrze tolerowana, daje dobre wyniki estetyczne i wykazuje dużą skuteczność oraz bardzo dobre efekty kliniczne już po 1–2 zabiegach.
• Wysoki koszt, bolesność.
• Możliwe działania niepożądane: rumień, obrzęk, pieczenie skóry, ból, hipo– lub hiperpigmentacja, owrzodzenia, złuszczanie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Wskaźnik spontanicznej remisji: 15–63%.
• Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju inwazyjnego raka kolczystokomórkowego:
  • ekspozycja na promienie słoneczne
  • jasna karnacja
  • warianty pogrubione, hiperkeratotyczne i bowenoidalne
  • liczba i rozległość zmian chorobowych.

Rokowanie

• Rokowanie w rogowaceniu słonecznym jest dobre.
• Każda ekspozycja na promieniowanie UV sumuje się z poprzednimi. Wraz z wiekiem nasila się rogowacenie słoneczne, a tym samym wzrasta ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy.

Dalsze postępowanie

• Zmiany należy leczyć i monitorować do czasu ich ustąpienia lub usunięcia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rogowacenie słoneczne.
• Słońce i filtry przeciwsłoneczne.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• Reich A., Lesiak A., Narbutt J., et al. Rogowacenie słoneczne. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2024;111:81-96. DOI 
• Eisen D.B. et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis: Executive summary, J Am Acad Dermatol. 2021, 85(4): 945-55. PubMed