Co to jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba, która atakuje przede wszystkim małe stawy kończyn (palców u rąk i nóg) oraz otaczającą je tkankę, ale w zasadzie może dotyczyć każdego stawu. W dłuższej perspektywie choroba prowadzi do niszczenia tkanki kostnej i chrzęstnej, może też powodować zmiany poza obrębem stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczyna się zwykle między 55. a 65. rokiem życia u kobiet i około 10 lat później u mężczyzn. Choroba występuje ok. 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Na RZS choruje około 0,8% populacji, a częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem. Również u dzieci może wystąpić stan podobny do reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS).

Przyczyny

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba autoimmunologiczna, w którym układ immunologiczny reaguje na nieznany bodziec i omyłkowo atakuje maź stawową (ostre zapalenie stawów). Dochodzi do stanu zapalnego tkanki, który z czasem powoduje niszczenie chrząstki stawowej i kości, co może prowadzić do ich nieodwracalnego uszkodzenia.

W rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów ważną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne, a także wpływ hormonów i czynników środowiskowych. Palenie tytoniu jest najważniejszym niegenetycznym czynnikiem ryzyka. Również nadwaga wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania. Prawdopodobnie istnieje związek między przewlekłym zapaleniem przyzębia (zapaleniem dziąseł) a rozwojem RZS.

Podczas ciąży u około 75% kobiet następuje poprawa, u 5% pogorszenie objawów, a u pozostałych nie ma żadnych zmian. Jednak w ciągu miesięcy po porodzie większość kobiet z RZS doświadcza ponownego rzutu choroby lub nasilenia objawów. Mniej więcej rok później objawy są przeważnie tak samo nasilone jak przed ciążą.

Objawy

Często na początku choroba przez kilka miesięcy może dawać niewielkie lub niespecyficzne objawy, np. brak apetytu, przygnębienie, zmęczenie, nieznaczna gorączka i utrata masy ciała. Z czasem mogą rozwinąć się bardziej specyficzne objawy. W pierwszej fazie występują zazwyczaj łagodne bóle stawów i sztywność poranna, zwykle dotycząca stawów palców dłoni oraz paluchów stóp. Indywidualny przebieg jest trudny do przewidzenia i bardzo indywidualny u różnych osób.

Typowe dla tej choroby jest symetryczne zapalenie stawów, obejmujące stawy obu kończyn, odpowiednio górnych i dolnych. Zwykle choroba najpierw pojawia się w stawach dłoni. Zazwyczaj dotyczy małych stawów dłoni i palców (raczej stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe niż dalsze). Często obejmuje także stawy śródstopno-paliczkowe. Zdarzają się również zapalenia większych stawów, takich jak stawy skroniowo-żuchwowe czy stawy w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa. Zwykle występuje ból, obrzęk i nadmierne ucieplenie skóry nad stawami.

Reumatoidalne zapalenie stawów może także prowadzić do chorób narządów wewnętrznych. W związku z uciskiem na nerwy może wystąpić zespół cieśni nadgarstka. W obrębie oczu może dojść do uszkodzeń rogówki i twardówki. U około 30% pacjentów w skórze występują guzki reumatoidalne, spowodowane reakcjami zapalnymi w tkance podskórnej, albo guzki ścięgniste. W rzadkich przypadkach choroba może dotyczyć także serca, np. w postaci zapalenia osierdzia. Również w obrębie płuc może w rzadkich przypadkach wystąpić zapalenie opłucnej.

Ryzyko osteoporozy — zwiększone już przez samą chorobę — wzrasta jeszcze dodatkowo jako konsekwencja wielomiesięcznego leczenia glikokortykosteroidami.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wielu różnych kryteriach. Uwzględniane są zmiany w obrębie stawów, wyniki badań krwi i czas trwania objawów. Następujące przesłanki zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania RZS:

• Im więcej małych stawów jest objętych stanem zapalnym, tym większe jest prawdopodobieństwo RZS u pacjenta.
• W badaniu krwi stwierdza się obecność określonych przeciwciał (czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciał przeciwko np. białkom cytrulinowanym (ACPA).
• Podwyższone jest białko C-reaktywne (CRP) i wskaźnik opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego, OB); te parametry stanowią ogólne wskaźniki stanu zapalnego w organizmie i nie są swoiste dla RZS.
• Objawy utrzymują się przez co najmniej 6 tygodni i nie mają żadnej uchwytnej przyczyny.
• Sztywność poranna trwa przez co najmniej >60 min.

W sposób systematyczny bada się poszczególne stawy. Ponieważ choroba może prowadzić również do zmian poza obrębem stawów, sprawdza się również ogólne objawy choroby oraz szyję, oczy, serce, płuca i nerki.

Badania dodatkowe

U 70% pacjentów z RZS we krwi występuje czynnik reumatoidalny. Może on jednak występować również w niektórych innych zaburzeniach reumatycznych, a także u 5% zdrowej populacji. Nowa metoda polega na oznaczeniu ACPA; jest ona coraz częściej stosowana i może dostarczyć dodatkowych wskazówek (wyższa swoistość).

OB i CRP są zazwyczaj podwyższone we krwi, natomiast wysoka aktywność choroby łączy się najczęściej z niskim poziomem hemoglobiny. Badania płynu stawowego wykazują zwiększoną liczbę białych krwinek w zajętych stawach.

Zwykle wykonuje się badanie rentgenowskie, ale zmiany patologiczne są widoczne na zdjęciach dopiero po pewnym czasie. W obszarze zmian i nieprawidłowego ustawienia kości w obrębie stawów można dostrzec ubytki kostne i utratę wapnia w kościach. USG (badanie ultrasonograficzne) pozwala wykryć zmiany zapalne w mazi stawowej, mimo że uszkodzenie tkanki kostnej może jeszcze nie być widoczne w badaniu rentgenowskim. Zastosowanie znajdują również takie badania obrazowe jak rezonans magnetyczny (RM).

Zasadniczo ból i ograniczenia ruchowe w stawach mogą być spowodowane wieloma różnymi chorobami. Dlatego często konieczne jest wykonanie szeregu dodatkowych badań, aby wykluczyć inne możliwe choroby jako przyczynę dolegliwości i potwierdzić rozpoznanie RZS.

Leczenie

Tak jak w przypadku każdej choroby przewlekłej, ważne i pomocne jest, by pacjent posiadał wiedzę o swoim schorzeniu. Podczas wizyt u lekarza należy poprosić o szczegółowe przedstawienie przyczyn i potencjalnego przebiegu choroby oraz różnych możliwości terapii. Jeśli dana osoba jest dobrze poinformowana i podjęła wspólnie z lekarzem decyzję o wyborze określonych metod leczenia, jest większa szansa, że terapia będzie kontynuowana również w dłuższej perspektywie czasowej, co ma znaczenie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.

W RZS zasadnicze znaczenie ma utrzymanie i poprawa ruchomości i czynności chorych stawów. Szczególnie ważny jest przy tym prawidłowy trening ruchowy. W niektórych przypadkach trzeba zmienić niekorzystne dla stawów nawyki i techniki pracy.

Leczenie farmakologiczne

Istnieje szereg leków, które mogą tłumić aktywność choroby i łagodzić ból; celem jest osiągnięcie tzw. remisji, czyli całkowitego wycofania się objawów. Dostępnych jest wiele różnych leków, z których można wybrać i zastosować te odpowiednie do leczenia. Największe szanse na powodzenie leczenia choroby daje jak najszybsze wdrożenie terapii określonymi lekami, najlepiej w ciągu 3–6 miesięcy od wystąpienia objawów. Ponieważ w tym okresie konsultacje ze specjalistą w dziedzinie reumatologii nie zawsze są możliwe, leki mogą zostać przepisane przez lekarza rodzinnego, który ma doświadczenie w terapii RZS.

Najważniejszą grupą leków stosowanych w leczeniu RZS są tzw. leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Leki te wpływają na aktywność choroby, łagodząc obrzęk stawów i ból, ograniczając uszkodzenia stawów i poprawiając ich czynność. Preparaty LMPCh w większości przypadków pozwalają opanować chorobę.

W ciężkich stanach zapalnych stawów wczesne wdrożenie leczenia LMPCh może opóźnić rozwój uszkodzenia stawów. Przykłady LMPCh:

• Metotreksat jest substancją czynną, która hamuje podział lub wzrost komórek i jest stosowana ze względu na swoje działanie immunoregulacyjne. Substancja czynna jest bardzo skuteczna w leczeniu RZS i stosuje się ją mniejszych dawkach niż w terapii przeciwnowotworowej. Jest to najczęściej stosowany lek w RZS. Zaczyna działać zazwyczaj po 4–8 tygodniach. Przyjmuje się go 1 raz w tygodniu.
• Sulfasalazynę stosuje się często wtedy, gdy nie można podać metotreksatu. Efekt pojawia się po 4–8 tygodniach leczenia.
• Leki przeciwmalaryczne są od wielu lat stosowane w leczeniu RZS i innych zaburzeń reumatycznych, jednak obecnie preferuje się inne substancje czynne. Dla uzyskania optymalnego efektu łączy się je zwykle z innymi lekami przeciwzapalnymi. Efekt następuje po 2–6 miesiącach.
• Glikokortykosteroidy są zazwyczaj przyjmowane w formie tabletek lub miejscowych iniekcji do chorych stawów. Ograniczają one stan zapalny i tłumią odpowiedź immunologiczną. Na początku leczenia często łączy się je z preparatami LMPCh. Glikokortykosteroidy w zależności od dawki i czasu trwania leczenia mogą zwiększać ryzyko złamań kości.
• Leki biologiczne (biofarmaceutyki) to najnowsza grupę leków stosowanych w leczeniu RZS. Podaje się je w aktywnej fazie  choroby, gdy leczenie metotreksatem lub innymi LMPCh nie przynosi zadowalających efektów. Ocena skuteczności jest zwykle możliwa po 3–6 miesiącach. Istnieje ryzyko wystąpienia krótko- i długoterminowych reakcji niepożądanych. Połączenie leków biologicznych z podstawową terapią lekami przeciwreumatycznymi, np. metotreksatem może się wiązać ze zwiększonym w porównaniu do samej terapii podstawowej ryzykiem wystąpienia poważnych zakażeń (np. zapalenia płuc).

Leczenie wymaga regularnych kontroli klinicznych i badań krwi. Ponieważ wymienione wyżej swoiste substancje czynne przeciw RZS wykazują różne reakcje niepożądane, w ramach regularnych badań kontrolnych nie tylko sprawdza się ich skuteczność czy też ustępowanie objawów, lecz także bada się, czy nie występują negatywne skutki (np. zmiana niektórych parametrów krwi, zaburzenia czynności wątroby lub nerek, zwiększona podatność na zakażenia itp.). Ze względu na potencjalnie osłabiający wpływ tej terapii na układ immunologiczny, należy przestrzegać pewnych zaleceń dotyczących szczepień. W tej sprawie należy zasięgnąć porady lekarza.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak np. naproksen i ibuprofen nie wpływają tak pozytywnie na przebieg choroby jak LMPCh. Leki z tej grupy przynoszą jednak ulgę w bólu i mogą być przepisywane na początku choroby, przed ostatecznym rozpoznaniem choroby lub uzupełniająco w okresach nasilenia objawów. W przypadku współwystępowania zaburzeń depresyjnych można stosować leki przeciwdepresyjne. Poza tym prawdopodobnie łagodzą one w lekkim stopniu przewlekłe bóle.

Leczenie niefarmakologiczne

Bardzo ważna dla pacjentów jest regularna fizjoterapia, ćwiczenia własne, ergoterapia oraz zajęcia rehabilitacyjne prowadzone przez wielospecjalistyczne zespoły. Ćwiczenia w wodzie często łagodzą ból i poprawiają zakres ruchomości. Ból złagodzić może także termoterapia i zabiegi z wykorzystaniem lodu. Nadwaga dodatkowo obciąża niektóre stawy, a także osłabia skuteczność leków na RZS u niektórych pacjentów. Dlatego ważne jest, by pilnować odpowiedniej masy ciała. Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka w przypadku RZS i wiąże się z cięższym przebiegiem, dlatego warto je rzucić.

Fizjoterapia

Ważne jest wzmacnianie mięśni w okolicach zajętych stawów i odbudowywanie siły fizycznej po ewentualnych zabiegach operacyjnych. Fizjoterapia pomaga również zapobiegać sztywnieniu nieprawidłowo ustawionych stawów. Gimnastyka w wodzie łagodzi ból i przyczynia się do wzmocnienia mięśni. 

Ergoterapia

Istotne znaczenie mogą mieć indywidualnie dobrane pomoce, które redukują bezpośrednie obciążenie zajętych stawów. Mogą to być np. szyny stawowe lub specjalne obuwie ortopedyczne. Często konieczne jest dostosowanie stanowiska pracy. Wielu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wymaga zastosowania pomocniczych środków technicznych w pracy i w domu. W niektórych przypadkach konieczne może być również przekwalifikowanie zawodowe.

Dalsze możliwości leczenia

W niektórych przypadkach można spróbować akupunktury i innych metod tzw. komplementarnej medycyny w celu uśmierzenia bólu. Ich działanie nie zostało jednak udowodnione.

Interwencje chirurgiczne

U niektórych pacjentów z RZS stawy ulegają tak poważnemu uszkodzeniu, że konieczne jest leczenie chirurgiczne. Zniszczone stawy mogą być zastąpione protezami, a usunięcie mazi stawowej pokrywającej wnętrze stawu może prowadzić do poprawy ruchomości. Artrodeza (chirurgiczne usztywnienie stawu) może przynieść ulgę w bólu, a artrodeza kciuka może przykładowo pozytywnie wpłynąć na ruchomość dłoni.

W związku z rosnącą skutecznością terapii za pomocą wyżej wymienionych leków, liczba koniecznych zabiegów artrodezy uległa jednak w ostatnich latach zmniejszeniu.

Rokowanie

Reumatoidalnego zapalenia stawów nie da się wyleczyć, a jego przebieg może mieć różne nasilenie: możliwa jest choroba trwająca całe życie, o mocno zróżnicowanym stopniu nasilenia, od choroby dość lekkiej, z którą można żyć niemal normalnie, aż do ciężkich zaburzeń funkcjonalnych, niemal nie reagujących na farmakoterapię. Połączenie metotreksatu z nowymi lekami biologicznymi może prowadzić do (znaczącego) złagodzenia dolegliwości u dużej części chorych na RZS. Z punktu widzenia rokowania ważna jest identyfikacja bardzo wczesnych objawów choroby, szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie leczenia. W ten sposób często można opóźnić lub zapobiec uszkodzeniu stawów i kości i znacząco złagodzić dolegliwości. 

Śmiertelność jest zwiększona w porównaniu ze zdrową częścią populacji. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia chorób serca i układu krążenia, zakażeń lub uszkodzenia nerek jako powikłań długotrwałej choroby i leczenia. Dążenie w ramach leczenia do wczesnego opanowania choroby podstawowej i rozwijających się powikłań oraz zastosowanie szerszego spektrum metod leczenia, zwłaszcza u pacjentów, którzy zachorowali niedawno, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań zagrażających życiu i wydłużyć życie chorych na RZS.

W okresach ciężkich rzutów choroby konieczna może być hospitalizacja. Zdecydowanej większości chorych wystarczy jednak leczenie ambulatoryjne w gabinecie reumatologa.

Dodatkowe informacje

• Objawy i przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów
• Reumatoidalne zapalenie stawów a ciąża
• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)
• Reumatoidalne zapalenie stawów, zalecenia
• Zaburzenia autoimmunologiczne
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Nadwaga i redukcja masy ciała
• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) — informacje dla lekarzy
• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) — informacje dla lekarzy

 Autorzy

• Markus Plank, MSc BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
• Marie-Christine Fritzsche, lekarz, Freiburg
• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor)