Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba pasożytnicza przewodu pokarmowego wywoływana przez Giardia lamblia (Giardia duodenalis lub Giardia intestinalis); może być związana z podróżami.
• G. lamblia wywołuje zarówno zakażenia sporadyczne jaki i epidemiczne; ważny czynnik etiologiczny zakażeń wodno–pochodnych jak i zachorowań biegunkowych w instytucjach opiekuńczych.
• Pierwotniak ten kolonizuje jelito cienkie i powoduje jedną z najczęstszych infekcji pierwotniakowych u ludzi.
• Przenosi się drogą fekalno–oralną bezpośrednio lub pośrednio poprzez skażoną wodę i żywność. Do zakażenia wystarczy zaledwie kilka cyst (10–100).

Epidemiologia

• Według WHO rocznie choruje około 280 milionów osób na całym świecie.
• W Polsce w 2020 roku zarejestrowano 358 przypadków giardiozy (zapadalność 0,9 na 100 000) oraz 6 ognisk zachorowań epidemicznych; było to około 2 razy mniej niż w 2019 roku – 784 zachorowania oraz 2018 – 928. Niższa liczba zachorowań na giardiozę, podobnie jak innych chorób zakaźnych zanotowana w 2020 może wynikać nie tylko z rzeczywistej niższej liczby zakażeń, ale również z ograniczeń diagnozowania i raportowania zachorowań.¹
• W 2020 roku, niższą zapadalność na giardiozę odnotowano nieomal we wszystkich krajach EU/EEA, podobnie jak w Polsce.¹
• Ryzyko zarażenia występuje na całym świecie; największe na obszarach (sub)tropikalnych.
• Długotrwałe bezobjawowe nosicielstwo jest bardzo powszechne.
• Zakażenie najczęściej występuje u małych dzieci i młodych dorosłych.

Etiologia i patogeneza

• Pierwotniak ten występuje w 2 formach: aktywnej (rozmnażanie trofozoitów i ich przyczepianie się do nabłonka jelita cienkiego) lub przetrwalnikowej (cysty zakaźne, wydalane z kałem, bardzo odporne na czynniki środowiska).
• Żywicielem pierwotniaka jest człowiek, jednak zarażenia mogą dotyczy także niektórych gatunków.
• Infekcja jest zwykle przenoszona przez wodę pitną, skażoną żywność oraz na drodze fekalno–oralnej.
• Choroba może być również przenoszona drogą płciową poprzez kontakt oralno–analny.
• Możliwe jest również przeniesienie podczas kąpieli w skażonych basenach, jeziorach, rzekach itp.

Czynniki predysponujące

• Podróże do obszarów endemicznych.
• Zanieczyszczona woda pitna.
• Niedostateczna higiena podczas przygotowywania posiłków.
• Kąpiel w zanieczyszczonych słodkowodnych jeziorach, rzekach lub basenach.

ICD–10

• A07.1 Choroba wywołana przez Giardia intestinalis (Giardia lamblia) [giardioza].

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zalecane jest badanie stolca.
• Wykrycie cyst G. lamblia w badaniu koproskopowym kału.
• Ewentualnie wykrywanie antygenu Giardia w kale testem ELISA lub testem immunofluorescencji (DIFs) z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych sprzężonych z fluoresceiną. Zwykle testy te mają większą czułość niż konwencjonalne metody mikroskopwowe, swoistość jest porównywalna; możliwe jest też wykrywanie materiału genetycznego pasożyta PCR.
• Ewentualnie mikroskopowe potwierdzenie obecności trofozoitów w stolcu w przypadku nasilonej biegunki.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny (związanych z podróżą) zakaźnych biegunek, zwłaszcza Shigella, Salmonella, Campylobacter i Amebae.

Wywiad lekarski

• Okres wylęgania wynosi 7–10 dni, w wyjątkowych przypadkach również 5–25 dni.
• Przebieg kliniczny może być różny.²
• W ostrej chorobie często występuje wodnista biegunka. Inne objawy obejmują ból brzucha i wzdęcia, nudności i cuchnące stolce.
• Po ustąpieniu ostrej infekcji często występuje bezobjawowe nosicielstwo.
• Mogą również występować długotrwała biegunka i nawracająca przez lata biegunka, ból w nadbrzuszu z utratą masy ciała i wyraźnymi wzdęciami.
• Szczególnie w przypadku uporczywej biegunki >14 dni po dalekiej podróży należy rozważyć zakażenie G.lamblia.
• Objawy ostrej giardiozy obejmują (%) [według Leader]:
  • biegunka (90)
  • złe samopoczucie (86)
  • stolce tłuszczowe (steatorrhea; 75)
  • wzdęcia (75)
  • skurcze brzucha (71)
  • nudności (69)
  • spadek wagi (66)
  • wymioty (23)
  • gorączka (15)
  • zaparcie(13)
  • pokrzywka (10).

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne uwzględniające obraz kliniczny.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Mikroskopowe wykrycie typowych cyst i jaj w kale
  • Co najmniej 3 próbki kału, ponieważ u osób zarażonych Giardia może występować okresowe wydalanie cyst.
  • W 80–85% przypadków rozpoznanie opiera się na wykryciu pasożyta i jego cyst w kale.³
• Do rozważenia – przeprowadzić posiew kału w celu wykluczenia innych przyczyn.
• Wykrycie antygenu G.lamblia w kale jest możliwe również za pomocą testu ELISA, DIF.
• Przyjaciele i członkowie rodziny bez objawów nie muszą być badani. 

U specjalisty

• Endoskopia z mikroskopowym badaniem treści jelita cienkiego. 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do innego specjalisty zwykle nie jest konieczne.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie giardiozy podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie oraz ograniczenia rozprzestrzeniania w środowisku.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ważne jest odpowiednie nawodnienie w przebiegu ostrej biegunki (płyny doustnie, suplementacja elektrolitów). 
• Należy zwrócić uwagę na higienę, aby zapobiec wtórnym zakażeniom.

Zalecenia dla pacjentów

• Rozprzestrzenianiu się giardiozy można skutecznie zapobiegać poprzez:
  • właściwą higienę osobistą oraz toalet
  • przede wszystkim dokładne mycie rąk po wizycie w toalecie i przed przygotowaniem posiłków.
• Ponadto ręczniki i bieliznę należy prać w temperaturze 60/70°C.
• Osoby wydalające lamblie nie powinny korzystać basenów (możliwe zarażenie innych osób, gdyż cysty G.lamblia nie są zabijane przez chlor).

Farmakoterapia

• Osoby zarażone bez objawów choroby.
• Leczenie ma na celu zmniejszenie ryzyka zarażenia innych osób, w tym:
  • osób przebywających w żłobkach, przedszkolach, domach opieki, pracowników medycznych,
  • osób z immunosupresją
  • domowników osób z immunosuprecsją (szczególnie z hypogammaglobulinemią oraz cystic fibrosismukowiscydozą)
  • domowników ciężarnych
  • pracowników mających kontakt z żywnością.
• Aktualnie zaleca się [wedługg Luther 2024]:⁴

Lek	Dawka
	Dorośli	Dzieci
Leki z wyboru
Tynidazol*	2 g p.o., pojedyncza dawka	wiek ≥3 lat: 50 mg/kg m.c. p.o. , pojedyncza dawka (max dawka 2 g)
Nitazoksanid (niedostępny w Polsce)	500 mg p.o. 2 x na dobę przez 3 dni	wiek 1 – 3 lata: 100 mg p.o. 2 x na dobę przez 3 dni wiek 4 – 11 lat: 200 mg p.o. 2 x na dobę przez 3 dni wiek ≥12 lat: dawki jak dla dorosłych
Leki alternatywne
Metronidazol*	500 mg p.o. 2 x na dobę lub 250 mg po 3 x na  dobę przez 5 – 7 dni	5 mg/kg m.c. p.o. w dawkach podzielonych 3 x na dobę przez 5–7 dni (max 250 mg na dawkę)
Albendazol	400 mg p.o. 1 x na dobę przez 5 dni	10 to 15 mg/kg m.c. p.o. 1 x na dobę przez 5 dni (max 400 mg na dawkę)
Mebendazol	200 mg p.o. 3 x na dobę przez 5 dni	200 mg p.o. 3 x na dobę 5 dni
Paromomycyna (niedostępna w Polsce)	10 mg/kg p.o. 3 x na dobę 5–10 dni	10 mg/kg p.o. 3 x na dobę przez 5–10 dni
Furazolidon (niedostępny w Polsce)	100 mg p.o. 4 x na dobę przez 7–10 dni	2 mg/kg p.o. 4 x na dobę przez 7–10 dni (max 100 mg na dawkę)

 * zalecane niespożywanie alkoholu 

Zapobieganie

• Porady dotyczące podróży do obszarów o złych warunkach higienicznych
  • Picie wody jedynie z pewnych źródeł. 
  • Unikanie surowych warzyw lub owoców, których nie można obrać, sałatek i lodów. 
  • Kurczak, hamburgery, pieczeń mięsna i inne dania mięsne, a także ryby i skorupiaki powinny być poddane obróce termicznej.
  • Inne produkty mięsne muszą być przysmażone na zewnątrz.
  • Należy unikać mleka niepoddanego obróbce termicznej. 
  • Konsekwentne mycie rąk po wizycie w toalecie i przed przygotowaniem posiłków.
  • Dokładnie mycie noży, desek do krojenia i urządzeń kuchennych.
• Cysty Giardia lamblia są oporne na chlor oraz proces uzdatniania wody pitnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zarażenie ma różny przebieg. 
• Może przebiegać bezobjawowo, występuje długotrwałe nosicielstwo. Cysty można wykryć do 6 miesięcy po zarażeniu.
• Możliwy jest ostry przebieg z dolegliwościami brzusznymi, wodnistą biegunką i odwodnieniem.
• Zdarzają się również przewlekłe przebiegi z długotrwałą lub/i nawracającą przez lata biegunką, bólem w nadbrzuszu z utratą masy ciała i towarzyszącymi wzdęciami.

Powikłania

• Powikłania występują bardzo rzadko.
• Możliwe są: odwodnienie, hipotonia, przednerkowa niewydolność nerek.
• Istnieją również doniesienia o zwiększonej częstości występowania objawów zmęczenia i jelita drażliwego 3 lata po infekcji.⁵
• W przypadkach przewlekłych nawet u bezobjawowych pacjentów może rozwinąć się zespół złego wchłaniania z utratą od 10% do 20% masy ciała.⁶
• Może również wystąpić niedobór witaminy A, witaminy B₁₂ i kwasu foliowego, a także hipoalbuminemia i wtórny niedobór laktazy.

Rokowanie

• Rokowania jest dobre, jednak nieleczona infekcja może prowadzić do przedłużonego nosicielstwa, a tym samym zwiększonego ryzyka wtórnych zakażeń.
• Leczenie zwykle prowadzi do szybkiego wyleczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Giardioza.