Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Fobie swoiste (izolowane) są szczególną formą zaburzeń fobicznych, podtypem zaburzeń lękowych.
  • silny lęk/strach wyłącznie w określonych sytuacjach, np. :
    
    • bliskość niektórych zwierząt, wysokość, grzmoty, ciemność, latanie, zamknięte przestrzenie, oddawanie moczu lub kału w publicznych toaletach, spożywanie niektórych pokarmów, wizyta u dentysty, widok krwi lub ran
• Drugim głównym objawem zaburzeń fobicznych jest unikanie danej sytuacji. Unikanie to może być tak bezwzględne, że dana osoba nigdy nie znajdzie się w sytuacji, której się obawia, a tym samym nigdy nie stanie twarzą w twarz ze swoim lękiem fobicznym.
  • Przykładem może być unikanie wind w przypadku odnośnej fobii lub unikanie lasów w przypadku fobii związanej z wężami.
• Lęk może wywołać sama myśl o danym bodźcu. Istotnym składnikiem fobii jest również lęk antycypacyjny, czyli „lęk przed lękiem".
• Cechą większości sytuacji, których pacjent się obawia, jest to, że trudno jest się z nich szybko wycofać.
• Zaburzenie przewlekłe (objawy utrzymują się przez ≥6 miesięcy), wiąże się z istotnym upośledzeniem czynnościowym; osoby doświadczające bardzo rzadko podejmują leczenie¹.

Klasyfikacja

• W zależności od obiektu fobie swoiste można podzielić na pięć podgrup:
  1. zwierzęta: np. pająki (arachnofobia), węże lub psy
  2. środowisko naturalne: np. duże wysokości (akrofobia), woda lub trudne warunki pogodowe
  3. miejsca: np. samoloty, wąskie przestrzenie lub tunele
  4. krew, rany i strzykawki: np. pobieranie krwi lub operacje
  5. inne: np. lęk przed wymiotami, ciałami obcymi, które utknęły w gardle, chorobą lub leczeniem stomatologicznym

Częstość występowania

• Fobie swoiste stanowią najczęstszy zespół lękowy.
• Jednoroczny współczynnik chorobowości fobii swoistej (izolowanej) wynosi u dorosłych ok. 10%
• kobiety: ok. 15%
• mężczyźni: ok. 5%
• Fobia swoista często pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Mediana wieku w momencie wystąpienia pierwszych objawów wynosi ok. 7 lat.

Choroby współwystępujące

• Jakiekolwiek zaburzenie psychiczne: 62%
• depresja: 32%
• zaburzenia pod postacią somatyczną: 25%
• zaburzenie obsesyjno-kompulsywne: 3%
• uzależnienie od alkoholu: 6%
• zaburzenie odżywiania: <1%>

Etiologia i patogeneza

• Istnieją różne teorie biologiczne, psychodynamiczne i teorie uczenia się dotyczące rozwoju fobii.
• Ryzyko rozwoju fobii swoistej wzrasta, jeśli w rodzinie występują przypadki fobii.
• Pewną rolę mogą odgrywać urazy w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
• Tradycyjnie fobie postrzegano jako wyuczony lęk, wynikający z tego, że dana osoba miała silne negatywne doświadczenia związane z obiektem/sytuacją wywołującą lęk. Wyjaśnienie to wydaje się jednak niewystarczające, a wiele osób dotkniętych chorobą nie jest w stanie zidentyfikować zdarzenia wyzwalającego.
• „Przygotowanie do uczenia się" oznacza, że fobia wobec typowych obiektów może rozwinąć się nagle, po zaledwie jednej ekspozycji na bodziec. Większość chorych (70–80%) może zidentyfikować jedno lub więcej takich doświadczeń z bodźcem fobicznym, które są związane z rozwojem fobii.

Czynniki predysponujące

• Prawdopodobnie istnieje dziedziczna predyspozycja, ale można zaobserwować także „zarażenie" w postaci przenoszenia strachu przed pewnymi bodźcami, np. przez matkę na dziecko (lęk przed psami, grzmotami i błyskawicami itp.).
• Wcześniejsze urazy psychiczne w dzieciństwie i okresie dojrzewania

ICD-10

• F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Występuje wyraźny, uporczywy lęk, irracjonalny i niewspółmierny, wywoływany przez bliskość pewnych obiektów lub sytuacji, bądź oczekiwanie ich wystąpienia.
• Ekspozycja na bodziec fobiczny niemal zawsze wywołuje natychmiastową reakcję lękową, która może objawiać się jako atak paniki.
• Chorzy mają świadomość, że lęk jest przesadzony i nieuzasadniony.
• Chory unika sytuacji wywołującej lęk lub znosi ją, ale towarzyszy temu silny lęk/bardzo złe samopoczucie.

Diagnostyka różnicowa

• Inne zaburzenia lękowe
  • Fobie swoiste mogą być czasami mylone z innymi zaburzeniami lękowymi, takimi jak lęk napadowy/agorafobia, fobia społeczna lub zaburzenie obsesyjno-kompulsywne.
  • Fobie swoiste różnią się od innych zaburzeń lękowych tym, że lęk jest ograniczony do jednej sytuacji lub tylko kilku różnych sytuacji. W przypadku agorafobii (lęk przed otwarta przestrzenią, tłumem, wyjściem z domu), np. lęk i unikanie mają charakter uogólniony.
• Depresja
• Zespół stresu pourazowego (PTSD)
• Psychozy
• Nadczynność tarczycy
• Choroba wieńcowa
  • Wielokrotnie częściej zdarza się, że osoby z zaburzeniami lękowymi szukają pomocy medycznej z powodu podejrzenia choroby serca niż że osoby z chorobą serca szukają porady lekarskiej z powodu lęku.

Wywiad lekarski

• Pytanie naprowadzające
  • „Czy odczuwa Pan(i) silny lęk przed pewnymi rzeczami lub sytuacjami, takimi jak owady, pająki, psy, koty, siły natury (burze, głęboka woda), krew, urazy, strzykawki lub wysokość?”
• Wiele osób dotkniętych tą chorobą nie szuka pomocy medycznej, gdyż odczuwa wstyd.
  • Niektórzy są przekonani, że ich lęk jest tak silny, że nie można go wyleczyć. Inni słyszeli, na czym polega terapia (ekspozycja), i nie wyobrażają sobie narażania się na tak nieprzyjemną sytuację.
  • Często osoby dotknięte chorobą mają również błędne przekonanie, że będą narażone na sytuację wywołującą lęk wbrew ich woli.
• Ataki lęku są w sposób ukierunkowany wyzwalane przez ekspozycję.
  • Mogą mieć dramatyczny przebieg i mogą im towarzyszyć kołatanie serca, trudności w oddychaniu i lęk przed omdleniem (omdlenie jest swoiste niemal wyłącznie dla fobii krwi lub strzykawki).
  • U innych występuje pocenie się, zwiększone napięcie mięśniowe lub ból brzucha, wymioty i biegunka.
• Większość osób cierpiących na tę chorobę potrafi dokładnie określić, co wywołało lęk i czy była to osoba, sytuacja lub przedmiot.
• Osoby cierpiące na fobię starają się unikać bodźca wywołującego lęk, co może prowadzić do zachowań unikających i izolacji społecznej o różnym nasileniu.
• U niektórych osób występuje upośledzenie normalnego funkcjonowania pod wpływem lęku: nie mają odwagi wyjść z domu, ponieważ mogą znaleźć się w sytuacji wywołującej lęk, np. spotkać psa.
• Z biegiem czasu często rozwija się lęk antycypacyjny (lęk przed lękiem), który jest istotnym elementem fobii.

Skale oceny lęku

• Fobie swoiste (izolowane)
  • kwestionariusz lęku (Fear Questionnaire — FQ)
• Wszystkie rodzaje zaburzeń lękowych i depresji
  • Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta służący do rozpoznawania depresji i lęku (Patient Health Questionnaire - PHQ)
• Do różnicowania zaburzeń lękowych
  • Mały Międzynarodowy Kwestionariusz Neuropsychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży (MINI Kid, Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents)
• Ocena lęku i depresji u osób z chorobami fizycznymi lub (prawdopodobnie psychogennymi) dolegliwościami fizycznymi
  • Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS)

Badanie przedmiotowe

• W przypadku ciężkich napadów lęku czasami wymagane jest ogólne badanie przedmiotowe, w tym badanie serca i płuc.
  • Po badaniu należy potem mówić pacjentowi, że badania „nic ono nie wykazało" i że jest to problem psychologiczny.
  • Należy wyjaśnić odpowiednie objawy i zwrócić uwagę na fakt, że jest to napad lęku.
  • Osoba prowadząca leczenie powinna szczegółowo opisać ataki fobii i wyjaśnić, że jest świadoma, że są one bardzo nieprzyjemne.
  • Wyjaśnić, że ataki nie stanowią zagrożenia.
  • Poinformować o możliwościach terapii.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Oznaczenie TSH i fT4 może wykluczyć nadczynność tarczycy.
• EKG może być wskazane, jeśli podczas napadu lęku występuje silne kołatanie serca.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Po ustaleniu rozpoznania i wyrażeniu zgody przez pacjenta wskazane jest skierowanie go do psychologa-psychoterapeuty lub lekarza-psychoterapeuty z doświadczeniem w terapii ekspozycji w zaburzeniach lękowych.
• Pilność skierowania zależy od nasilenia objawów i związanego z nimi upośledzenia normalnego funkcjonowania.

Leczenie

• O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na wytycznych S3 dotyczących leczenia zaburzeń lękowych, a także na zaleceniach DEGAM dotyczących opieki nad pacjentami z lękiem sprawowanej  przez lekarzy rodzinnych.

Cele leczenia

• Zmniejszenie reakcji lękowej, a zwłaszcza zachowań unikających

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapią z wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna z terapią ekspozycyjną².
• W świetle dostępnych danych z badań nie można sformułować żadnych opartych na dowodach zaleceń dotyczących niezbędnego czasu trwania terapii.
  • W randomizowanych badaniach kontrolowanych dotyczących fobii swoistych przeprowadzono 1–5 sesji terapeutycznych (sesja trwała 1–3 godziny zegarowe).
  • Czas trwania terapii należy planować indywidualnie w zależności od ciężkości choroby, chorób współwystępujących i uwarunkowań psychospołecznych.
• Jeśli ekspozycja in vivo jest niedostępna lub nie jest możliwa, osobom z fobią swoistą należy zaproponować terapię ekspozycyjną w rzeczywistości wirtualnej, jeśli jest dostępna.
  • alternatywa dla ekspozycji in vivo
  • Sytuacja wywołująca lęk jest możliwie realistycznie symulowana w przestrzeni wirtualnej za pomocą gogli VR i odpowiedniego programu komputerowego, np. stanie na klifie w przypadku lęku wysokości lub zbliżanie ręki do pająka, używając rękawicy do poruszania się w przestrzeni wirtualnej.
  • Skuteczność potwierdzono w kilku badaniach. Nie we wszystkich badaniach była zbliżona do skuteczności ekspozycji in vivo.
  • Należy zauważyć, że przy ekspozycji w ok. 10% przypadków występują objawy choroby lokomocyjnej z nudnościami.
• Fobii swoistej nie należy leczyć farmakologicznie.
• W przypadku fobii społecznej, lęku napadowego lub agorafobii można dodatkowo lub alternatywnie stosować leki przeciwdepresyjne.^3-4

Zalecenia dla pacjentów

• Niektórzy pacjenci mogą samodzielnie wykonywać usystematyzowane ćwiczenia terapeutyczne w oparciu o przekazane instrukcje.
• Zdecydowanie należy odradzać spożywanie alkoholu w celu zmniejszenia lęku.

Farmakoterapia

• Nie jest wskazana w terapii fobii swoistych.
• Nie ma niemal żadnych badań farmakologicznych dotyczących fobii swoistych.
• W leczeniu fobii swoistych nie podawać benzodiazepin.

Inne terapie

• Należy informować chorych o fizykalnych objawach lękowych, a także o możliwościach terapii.
• Terapia poznawczo-behawioralna
  • W leczeniu fobii swoistych zalecana jest terapia ekspozycyjna w ramach terapii poznawczo-behawioralnej.
  • Czas trwania terapii jest często bardzo krótki. W przypadku nadmiernej fobii przed zwierzętami może wystarczyć na przykład tylko jedna sesja terapeutyczna.
  • Wykazano, że komputerowe programy do terapii poznawczo-behawioralnej są skuteczne⁵.
• Skuteczność terapii ekspozycyjnej prowadzonej w ramach terapii poznawczo-behawioralnej fobii swoistych została udowodniona w wysokiej jakości badaniach.
  • Może to wpłynąć między innymi na zmniejszenie odsetka osób, które rezygnują z konwencjonalnej terapii ekspozycyjnej.
• W przypadku niektórych fobii swoistych, takich jak fobia przed lataniem, niektóre gabinety psychoterapeutyczne lub kliniki oferują specjalne psychoterapie grupowe.

Metody medycyny komplementarnej i alternatywnej

• Jak dotąd nie potwierdzono skuteczności preparatów ziołowych i homeopatycznych, ani innych metod medycyny komplementarnej lub alternatywnej w leczeniu zaburzeń lękowych.

Zapobieganie

• Jak dotąd nie określono żadnych konkretnych środków profilaktyki pierwotnej.
• Wczesne leczenie fobii swoistej może zapobiec przejściu zaburzenia do stanu przewlekłego, a także rozwojowi wtórnych chorób psychicznych i fizycznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Fobie swoiste, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, są czynnikiem ryzyka późniejszego rozwoju problemów psychicznych, zwłaszcza depresji i innych zaburzeń lękowych. Dlatego ważne wydaje się zapobieganie tym negatywnym następstwom poprzez rozpoznawanie i leczenie fobii swoistych na wczesnym etapie.
• Jeśli nie zostanie zastosowana odpowiednia terapia, fobia często nabiera charakteru przewlekłego.
• W rzadkich przypadkach fobia może prowadzić do niezdolności do pracy.

Rokowanie

• Bez leczenia fobie u dorosłych rzadko ustępują samoistnie.
• Dobre efekty długoterminowe ma terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na ekspozycję na bodziec lękowy. Wielu pacjentów z czasem zauważa poprawę.

Dalsze postępowanie

• Regularnie rozmawiać z pacjentem o przebiegu jego dolegliwości.
• Pokazać, w jaki sposób pacjent może we własnym zakresie radzić sobie z trudnymi sytuacjami. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Swoista fobia