Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Podwyższony poziom trójglicerydów może wystąpić w przebiegu różnych postaci hiper- i dyslipidemii.¹
• Klasyfikacja hipertrójglicerydemii na podstawie stężenia trójglicerydów na czczo²:
  • łagodna i umiarkowana: 150-1000 mg/dl (1,7-11,4 mmol/l)
  • ciężka: >1000 mg/dl (>11,4 mmol/l).

Znaczenie w praktyce lekarza rodzinnego

• Znaczenie hipertrójglicerydemii w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego jest przedmiotem dyskusji.
  • Niektóre towarzystwa lekarskie wskazują, że istnieje związek pomiędzy podwyższonym poziomem trójglicerydów a ryzykiem sercowo-naczyniowym.³
  • Inne dowodzą, że znaczenie trójglicerydów w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego jest kwestią kontrowersyjną i dlatego oznaczenie trójglicerydów jest w większości przypadków zbędne.⁴
  • Polskie wytyczne dotyczące zaburzeń lipidowych określają, że stężenie trójglicerydów ma zasadnicze znaczenie w ocenie ryzyka rezydualnego (resztkowego), ponieważ duże stężenie tych związków nawet przy stwierdzeniu docelowego stężenia LDL-cholesterolu istotnie i niezależnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.⁵
• Wątpliwości nie budzi znaczenie umiarkowanie lub znacznie podwyższonego poziomu trójglicerydów w kontekście ryzyka ostrego zapalenia trzustki.

Epidemiologia

• Hipertrójglicerydemia występuje u 15–30% pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego.⁵
• U 80–90% osób dotkniętych tym problemem poziom trójglicerydów mieści się w przedziale od 150 mg/dl (1,7 mmol/l) do 400 mg/dl (4,6 mmol/l).²
• U około 15% osób wynosi od 400 mg/dl (4,6 mmol/l) do 1000 mg/dl (11,4 mmol/l).²
• W rzadkich przypadkach stężenie trójglicerydów przekracza 15 000 mg/dl (170 mmol/l).²

Klasyfikacja zaburzeń metabolizmu lipidów 

• Zaburzenia metabolizmu lipidów mogą być różnie klasyfikowane, co może być mylące, np:
  • według etiologii: postaci pierwotne/wtórne
  • według zmian w stężeniu lipidów
  • według zmian w lipoproteinach/apolipoproteinach
  • klasyczna klasyfikacja wg Fredricksona (fenotypowy podział na pięć typów, uwzględniający również barwę surowicy i elektroforezę).
• Klasyfikację w codziennej praktyce najlepiej przeprowadzić na podstawie kryteriów klinicznych i opisowych⁶:
  • hipercholesterolemia LDL (LDL↑)
  • dyslipidemia aterogenna (hiperlipidemia mieszana) (LDL↑, trójglicerydy↑, HDL↓)
  • hipertrójglicerydemia (trójglicerydy↑, HDL↓)
  • obniżony poziom cholesterolu HDL (HDL↓)
  • podwyższony poziom lipoproteiny (a) (Lp(a)↑) z towarzyszącymi innymi zaburzeniami metabolizmu lipidów lub bez.

Etiologia

Hipertrójglicerydemie pierwotne

• Pierwotna hipertrójglicerydemia może mieć charakter monogenowy lub poligenowy.⁷
• Hipertrójglicerydemia ciężka:
  • chylomikronemia monogenowa (dawniej HLP typu 1)
  • chylomikronemia wieloczynnikowa lub poligenowa (dawniej HLP typu 5).
• Hipertrójglicerydemia łagodna – umiarkowana:
  • hipertrójglicerydemia wieloczynnikowa lub poligenowa (dawniej HLP typu 4)
  • dysbetalipoproteinemia (dawniej HLP typu 3)
  • hiperlipoproteinemia złożona (dawniej HLP typu 2b).

Hipertrójglicerydemie wtórne

• Dieta o dodatnim bilansie energetycznym i wysokiej zawartości tłuszczu i węglowodanów.
• Otyłość.
• Nadmierne spożywanie alkoholu.
• Cukrzyca, zespół metaboliczny.
• Niedoczynność tarczycy.
• Choroby nerek (przewlekła choroba nerek, niewydolność nerek, zespół nerczycowy).
• Paraproteinemia.
• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU).
• Ciąża.
• Leki (np. glikokortykosteroidy, estrogeny, tiazydy, tamoksyfen, substancje antyretrowirusowe, itp.).

Patogeneza

Ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych

• We wcześniejszych badaniach wykazano związek pomiędzy podwyższonym stężeniem lipoprotein o wysokiej zawartości trójglicerydów a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.^8-11
• Mimo to nadal nie ustalono, jakie jest znaczenie samych trójglicerydów w ryzyku aterogennym.⁷
• Wpływ lipoprotein o wysokiej zawartości trójglicerydów można prawdopodobnie przypisać stężeniu lipoprotein zawierających apo B, a nie samym trójglicerydom.¹
  • Wzrost poziomu trójglicerydów nie musi przekładać się na wzrost liczby cząsteczek, ale ewentualnie tylko większą zawartość w nich trójglicerydów, czemu nie towarzyszy wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Zgodnie z obecną wiedzą stężenie lipoprotein zawierających apo B jest decydującym czynnikiem warunkującym wystąpienie chorób układu sercowo-naczyniowego.
  • Oznaczanie apo B nie było jednak dotychczas powszechnie stosowane ze względu na brak badań interwencyjnych, wyższe koszty i mniejsze doświadczenie kliniczne.
• Istnieje jednak związek między niższym poziomem trójglicerydów a niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.⁸
• W dotychczasowych badaniach nie wykazano jednak istotnych korzyści z farmakologicznego obniżenia stężenia trójglicerydów (np. fibratami) w kontekście zdarzeń sercowo-naczyniowych.^8,12-13
• W polskich wytycznych podkreślono, że hipertrójglicerydemia odzwierciedla zwiększone stężenie lipoprotein bogatych w trójglicerydy, w tym aterogennych, a więc prowadzących do chorób układu sercowo-naczyniowego, przewlekłego stanu zapalnego oraz wzrostu umieralności ogólnej.⁵

Ryzyko zapalenia trzustki

• Hipertrójglicerydemia powoduje 1–10% przypadków ostrego zapalenia trzustki.⁷
• Znacznie zwiększone ryzyko występuje zwłaszcza jeżeli poziom trójglicerydów wynosi >1000 mg/dl (11,4 mmol/l), w zespole chylomikronemii.²
• Jednak przypadki zapalenia trzustki odnotowuje się już od poziomu trójglicerydów wynoszącego około 400 mg/dl (4,6 mmol/l).¹
• W badaniach kohortowych ostre zapalenie trzustki występowało u 3% pacjentów ze stężeniem trójglicerydów wynoszącym 885–1770 mg/dl (10–20 mmol/l) i u 15% pacjentów z trójglicerydami na poziomie >1770 mg/dl (20 mmol/l).⁷

ICD-10

• E78 Zaburzenia metabolizmu lipoprotein i inne lipidemie.
  • E78.1 Czysta hiperglicerydemia.
  • E78.2 Hiperlipidemia mieszana.
  • E78.3 Hiperchylomikronemia.
  • E78.4 Inne hiperlipidemie.
  • E78.5 Hiperlipidemia, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Hipertrójglicerydemia przy stężeniu na czczo >150 mg/dl (1,7 mmol/l.)^1,14
  • W oznaczeniu po posiłku zalecana wartość graniczna to 175 mg/dl (2 mmol/l).¹⁵

Wywiad

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku hipertrójglicerydemii?
• Wcześniejsze stany chorobowe powiązane ze zwiększonym ryzykiem wtórnej hipertrójglicerydemii (np. cukrzyca, choroby nerek, nadmierne spożywanie alkoholu)?
• Leki, które powodują podwyższenie poziomu trójglicerydów?
• Stan po ostrym zapaleniu trzustki?

Badanie fizykalne

• Wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI):
  • wzrost, masa ciała.
• Skóra:
  • ewentualnie kępki żółte (żółtaki, ksantoma) 
  • ksantelazma (xanthelasma) – żółtaki w typowej lokalizacji na powiekach
  • obecność mnogich żółtaków określa się jako żółtakowatość (ksantomatoza).
• Objawy chorób sercowo-naczyniowych?
• Objawy ostrego zapalenia trzustki?

Badania laboratoryjne – lipidogram

• Lipidogram powinien obejmować następujące oznaczenia:
  • cholesterol całkowity
  • trójglicerydy
  • cholesterol HDL
  • cholesterol LDL
    • cholesterol LDL można mierzyć bezpośrednio lub wyliczyć za pomocą wzoru Friedewalda: LDL (mg/dl) = cholesterol całkowity – HDL – (TG/5) lub LDL (mmol/l) = cholesterol całkowity – HDL – (TG/2,2)
    • wzór Friedewalda zaniża poziom cholesterolu LDL, gdy poziom trójglicerydów jest wysoki
  • nie-HDL cholesterol = non-HDL cholesterol (stężenie cholesterolu całkowitego minus cholesterol HDL)
    • nie-HDL cholesterol jest lepszym markerem aterogenności niż cholesterol LDL w hipertrójglicerydemii, ponieważ odzwierciedla stężenie wszystkich lipoprotein zawierających apo B
  • lipoproteina (a) (jednokrotny pomiar, wykonywana w opiece specjalistycznej).

Oznaczać na czczo czy po posiłku?

• Wbrew wcześniejszym zaleceniom profil lipidowy można zasadniczo oznaczać również po posiłku.¹⁵
  • W oznaczeniu po posiłku wartość graniczna trójglicerydów jest nieznacznie zwiększona o 25 mg/dl (0,3 mmol/l).¹⁵
• Wartości oznaczone po posiłku i na czczo mają co najmniej równoważną wartość prognostyczną.

Sytuacje, w których można wykonać oznaczenie po posiłku¹⁵

• Wyjściowy profil lipidowy pacjentów.
• Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Pacjenci z cukrzycą.
• Starsi pacjenci.
• Pacjenci przyjmujący stabilną farmakoterapię.
• Preferencje pacjentów.

Sytuacje, w których zaleca się wykonanie oznaczenia na czczo

• Poziom trójglicerydów po posiłku wynosi >440 mg/dl (5 mmol/l).
• Rozpoznana hipertrójglicerydemia.
• Stan po zapaleniu trzustki na tle hipertójglicerydemii.
• Przed rozpoczęciem farmakoterapii, która może wywołać hipertrójglicerydemię.
• Jeśli inne oznaczenia wymagają pobrania próbki krwi na czczo (np. oznaczenie stężenia glukozy we krwi lub stężenia leków).

Znaczenie trójglicerydów w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą kalkulatorów ryzyka

• Dostępne są różne skale i kalkulatory do obliczania ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Istnieją kalkulatory ryzyka, które uwzględniają również poziom trójglicerydów, np. PROCAM score.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zasadniczo diagnostyka i leczenie odbywa się w ramach praktyki lekarza rodzinnego.
• W przypadku rodzinnej hiperlipoproteinemii i/lub wyjątkowo wysokich poziomów lipidów należy skierować pacjenta do poradni leczenia zaburzeń metabolizmu lipidów.

Leczenie

Cele leczenia

• W profilaktyce ryzyka sercowo-naczyniowego nie wyznaczono określonych wartości docelowych trójglicerydów.¹
• Wynika to z faktu, że leczenie hipertrójglicerydemii wymaga dalszych badań i precyzyjnego określenia jej wpływu na zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych.¹⁶

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje:
  • zmianę stylu życia
  • leczenie chorób podstawowych wywołujących wtórną hipertrójglicerydemię
  • farmakoterapię hiperlipidemii w zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym
  • w indywidualnych przypadkach ukierunkowane leczenie znaczącej hipertrójglicerydemii,

Zmiana stylu życia

• Zasady zmiany stylu życia¹:
  • normalizacja masy ciała (docelowa wartość BMI: 20–25 kg/m²)
    
  • zdrowa dieta:
    • główne znaczenie w leczeniu hipertrójglicerydemii¹⁷
    • wykluczenie z diety węglowodanów, które są szybko metabolizowane
    • spożywanie tylko niewielkiej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych
    • dieta śródziemnomorska
  • całkowite wykluczenie lub spożywanie małej ilości alkoholu (ważne zwłaszcza w hipertrójglicerydemii)
  • umiarkowana aktywność fizyczna kilka razy w tygodniu (docelowo: pięć razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut)
  • zaprzestanie palenia papierosów.

Leczenie chorób podstawowych wywołujących wtórną hipertrójglicerydemię

• Przed rozpoczęciem leczenia obniżającego poziom lipidów należy zawsze wziąć pod uwagę wtórną hiperlipoproteinemię.
• Cukrzyca może być jedną z przyczyn podwyższonego poziomu trójglicerydów.
  • Jeśli poziom trójglicerydów jest bardzo wysoki, zawsze należy wykluczyć lub leczyć cukrzycę jako przyczynę.
  • Wówczas priorytetem w leczeniu hipertrójglicerydemii jest dobra kontrola stężenia glukozy we krwi.
  • Ważną rolę w regulacji lipidów odgrywa insulina, a terapia insulinowa prowadzi do obniżenia poziomu trójglicerydów.
• Należy w miarę możliwości zastąpić leki zwiększające stężenie trójglicerydów (np. odstawić tiazydy stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego).

Farmakoterapia hiperlipidemii w zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym

Statyny

• Leczenie statynami należy zaproponować po wykonaniu stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego i określeniu celu terapeutycznego LDL-C.
• Szczegóły dotyczące terapii lekami obniżającymi poziom lipidów przedstawiono w artykułach Hiperlipidemia, Pierwotna profilaktyka chorób układu krążenia, Wtórna profilaktyka choroby wieńcowej.
  • Kontrowersje budzi strategia stałej dawki (fire and forget) w porównaniu do miareczkowania dawki do określonej wartości docelowej cholesterolu LDL.
• Leczenie statynami obniża również poziom trójglicerydów o 5–15%.¹⁸
• Skojarzenie statyny z fibratem lub kwasami tłuszczowymi omega-3 nie jest skuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego od stosowania statyny w wysokiej dawce podawanej w monoterapii.
  • Ponadto w przypadku skojarzenia statyn z fibratami częściej dochodzi do interakcji i działań niepożądanych.

Fibraty

• Znaczące obniżenie poziomu trójglicerydów o 30–50%¹⁹
• Głównym wskazaniem do zastosowania fibratu jest ciężka hipertrójglicerydemia i w tym przypadku są one lekami pierwszego wyboru.
• Według aktualnych danych nie ma jednak wystarczającego potwierdzenia dla stosowania fibratów jako leku pierwszego wyboru ukierunkowanego na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Fibraty można rozważyć jako alternatywną opcję leczenia w przypadkach nietolerancji statyn.
  • Fibraty należy rozważyć tylko przy stężeniu trójglicerydów >2,3 mmol/l (>200 mg/dl) i obniżonego stężenia cholesterolu HDL.

Kwasy tłuszczowe omega-3

• Istotne obniżenie poziomu trójglicerydów nawet o 20–45%.¹
• Korzyści ze stosowania kwasów tłuszczowych omega-3 w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym dotyczą przede wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową przyjmujących statyny.¹⁶
• Można rozważyć dodanie kwasów omega-3 do statyny i fibratu u pacjentów z utrzymującą się hipertriglicerydemią (TG >200 mg/dl lub 2,3 mmol/l) pomimo leczenia terapią skojarzoną.⁵

Ukierunkowane leczenie ciężkiej hipertrójglicerydemii

• Bezwzględnym wskazaniem do skutecznego obniżenia stężenia trójglicerydów jest zapalenie trzustki w przebiegu nasilonej hipertrójglicerydemii (zwykle powyżej 500–800 mg/dl).
• Leki, które można stosować w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki w ciężkiej hipertrójglicerydemii:
  • fibraty i/lub
  • wysokie dawki kwasów tłuszczowych omega-3.
• W przypadku ciężkiej hipertrójglicerydemii wywołującej ostre zapalenie trzustki udowodniono skuteczność infuzji heparyny, infuzji insuliny, plazmaferezy i LDL-aferezy.
• Opcją leczenia ostrego zapalenia trzustki w przebiegu ciężkiej hipertrójglicerydemii jest plazmafereza, która ma na celu szybkie obniżenie poziomu trójglicerydów.¹⁹

Zalecenia dotyczące zapobieganiu chorobom układu krążenia

Styl życia

• Wszystkich pacjentów należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej. Aktywność fizyczną lub sportową należy wybierać w oparciu o preferencje i możliwości danej osoby.
• Ćwiczenia o umiarkowanej intensywności należy wykonywać 5 razy w tygodniu po 30 minut.
• Liczy się każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych trwająca dłużej niż 10 minut. Efektów ćwiczeń o takiej intensywności można oczekiwać już po 15 minutach aktywności dziennie lub 90 minutach tygodniowo.
• Zaleca się również całkowite zaprzestanie palenia papierosów.
• Dieta powinna być zróżnicowana i zgodna z zasadami diety śródziemnomorskiej.
• Dieta powinna zawierać jak najmniej tłuszczów nasyconych. Należy je zastąpić jednonienasyconymi lub wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi.
• W trakcie konsultacji należy zalecać ograniczenie lub zaprzestanie spożycia alkoholu.

Leki

• Przed rozpoczęciem leczenia hipolipemizującego należy rozważyć wtórną hiperlipoproteinemię.
• Leczenie statynami należy zaproponować po wykonaniu stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego i określeniu celu terapeutycznego LDL-C. 
• W leczeniu statynami należy stosować zasady the lower, the better oraz the earlier, the better, dobierając dawkę leku hipolipemizującego o odpowiednim potencjale redukcyjnym.⁵
• Fibraty należy rozważać w przypadku nietolerancji statyn.
• Jeśli wskazane jest obniżenie stężenia trójglicerydów, fibraty należy rozważyć tylko wtedy, gdy stężenie trójglicerydów wynosi >200 mg/dl (>2,3 mmol/l).
• Terapia skojarzona np. statyna + ezetynib jest zalecana u pacjentów z ekstremalnym lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Ostre zapalenie trzustki.

Przebieg i rokowanie

• Przebieg i rokowanie zależą od:
  • chorób podstawowych
  • ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego; znaczenie trójglicerydów w tym kontekście nadal budzi kontrowersje.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Hipertrójglicerydemia

Ilustracje