Informacje ogólne

Definicja

• Toczeń rumieniowaty krążkowy (TRK, discoid lupus erythematosus - DLE) ) jest najczęstszą, przewlekłą postacią tocznia rumieniowatego skórnego, zaburzenia autoimmunologicznego przebiegającego z objawami skórnymi.¹
• Typowe są ostro odgraniczone, tarczowate (o kształcie krążka) blaszki rumieniowe z miejscowym łuszczeniem i wrażliwością na dotyk, które mają tendencję do bliznowacenia.
• Miejsca predysponowane to twarz (w tym na granicy czerwieni wargowej) i owłosiona skóra głowy.
• Występowanie świądu i bólu wyklucza rozpoznanie tocznia krążkowego.
• Zmiany skórne mogą również być objawem tocznia rumieniowatego układowego (TRU), który, mimo również możliwych postaci skórnych, jest odrębną jednostką chorobową.¹ Występuje u 15–30% pacjentów TRK.²
• U 5–10% pacjentów z TRK rozwinie się TRU.²

 Klasyfikacja

• W zależności od przebiegu czasowego wyróżnia się IV odmiany skórnego tocznia rumieniowatego:¹
  • I. Ostry skórny toczeń rumieniowaty (acute cutaneous lupus erythematosus – ACLE).
  • II. Podostry skórny toczeń rumieniowaty (subacute cutaneus lupus erythematosus – SCLE).
  • III. Przewlekły skórny toczeń rumieniowaty (chronic cutaneous lupus erythematosus – CCLE)
    • toczeń rumieniowaty krążkowy (TRK; discoid lupus erythematosus – DLE)
    • toczeń rumieniowaty głęboki (lupus erythematosus profundus – LEP, synonim: toczniowe zapalenie tkanki podskórnej)
    • toczeń odmrozinowy (chilblain lupus erythematosus – CHLE).
  • IV. Napadowy skórny toczeń rumieniowaty (intermittent cutaneous lupus erythematosus – ICLE, synonim: skórny toczeń rumieniowaty).

Epidemiologia

• Rzadkie występowanie; szacowany współczynnik chorobowości w Europie wynosi 30–76 przypadków na 100 000 osób.³
• Brak wiarygodnych badań epidemiologicznych.
• Typowy wiek pojawienia się objawów choroby: 20 do 40 lat.
• Kobiety chorują od 2 do 3 razy częściej niż mężczyźni, więc stosunek płci jest bardziej zrównoważony niż przy toczniu rumieniowatym układowym.
• W USA częstość występowania TRU jest większa wśród osób pochodzących z Afryki Subsaharyjskiej niż wśród osób pochodzących z Ameryki Łacińskiej lub Europy (4 przypadki na 100 000 osób vs. 1 przypadek na 1000 osób).⁴

Etiologia i patogeneza

• Jest to zaburzenie autoimmunologiczne, którego patofizjologia jest w dużej mierze nieznana.
• Rozwija się u osó predysponowanych genetycznie pod wpływm czynników środowiskowych, takich jak promieniowanie UV, infekcje lub zmiany temperatury, które indukują procesy autoimmunologiczne.⁵
• Histologicznie wykrywa się złogi immunoglobulin i dopełniacza w strefie przejścia skórno–naskórkowego („pasmo tocznia”) oraz nacieki komórek T w skórze właściwej.
• Uważa się, że kluczową rolę odgrywa apoptoza keratynocytów, po której następuje hiperproliferacja z zaburzeniem rogowacenia.

Histologia

• Orto– i parahiperkeratoza, hiperkeratoza pęcherzykowa.
• Nekrotyczne/apoptotyczne keratynocyty w naskórku podstawowym (ciałka koloidalne) z niewyraźną granicą między skórą właściwą a naskórkiem, znane również jako graniczne zapalenie skóry.
• Poszerzona, rozmyta PAS-dodatnia błona podstawna.
• Naciek limfocytarny w skórze właściwej.
• Bezpośrednia immunofluorescencja
  • Drobnoziarniste, pasmowate złogi wzdłuż błony podstawnej („pasmo tocznia”), składające się z immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) i składowych dopełniacza (np. C3) w chorych fragmentach skóry.
  • Zazwyczaj pasmo tocznia jest wykrywalne tylko w dotkniętych obszarach skóry, podczas gdy przy toczniu rumieniowatym układowym występuje ono również w niezmienionych fragmentach.

Czynniki predysponujące

• Światło ultrafioletowe jest jednym z najważniejszych czynników prowokujących. Promieniowanie UVA/UVB może prowadzić do pojawienia się nowych zmian lub nasilenia już istniejących.¹
• Palenie tytoniu jest uważane za czynnik ryzyka rozwoju tocznia rumieniowatego krążkowego. Używanie nikotyny jest również związane z ciężkim przebiegiem i słabą odpowiedzią na leczenie ogólnoustrojowymi lekami przeciwmalarycznymi.^1,6

ICD–10

• L93 Toczeń rumieniowaty.
  • L93.0 Toczeń rumieniowaty krążkowy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i wyniki badania przedmiotowego.
• W celu potwierdzenia rozpoznania zwykle wymagana jest biopsja skóry.
• Badania krwi, w tym testy serologiczne w celu diagnostyki różnicowej.
• Szczególnie ważne jest staranne odróżnienie TRK od tocznia rumieniowatego układowego, ze względu na inne rokowanie i leczenie.

Diagnostyka różnicowa

• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Postaci wywołane przez leki (drug induced lupus erythematosus – DILE).
• Inne postaci skórnego tocznia rumieniowatego.
• Przewlekła wielopostaciowa fotodermatoza.
• Trądzik różowaty.
• Toczeń pospolity (gruźlica skóry).
• Łuszczyca.
• Grzybica twarzy.
• Sarkoidoza.
• Liszaj czerwony płaski.
• Rogowacenie starcze i rak (pojedyncze zmiany u pacjentów w podeszłym wieku).

Wywiad lekarski

• Istotne znaczenie ma szczegółowy wywiad lekarski, umożliwiający zidentyfikowanie potencjalnych zmian ogólnoustrojowych.¹
• Należy zwrócić uwagę na:
  • stopniowo powiększające się, przewlekłe, zaczerwienione i łuszczące się zmiany na twarzy i szyi
  • silny świąd lub ból (brak w toczniu rumieniowatym krążkowym)
  • możliwe prowokowanie wystąpienia zmian przez ekspozycję na światło (światło słoneczne, solarium) lub podrażnienie (np. drapanie)
  • brak ogólnego złego samopoczucia, brak innych objawów
  • wywiad lekarski dotyczący palenia tytoniu
  • inne czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego.

Badanie fizykalne

Wyniki badań skóry

• Tarczowate, ostro odgraniczone, zaczerwienione grudki i blaszki z przylegającymi łuskami na twarzy, uszach, skórze głowy, szyi i (rzadziej) prostownikach kończyn, często obustronne.
  • przy obustronnym zajęciu policzków charakterystyczny okeślany jako „rumień w kształcie motyla”.
  • Triada objawów
    • rumień
    • hiperkeratoza
    • atrofia skóry
  • ewolucja zmian: rumień zmienia morfologię - uniesione rumieniowe brzegi z bladością w części centralnej
• Przeczulica zmian chorobowych.
  • zwłaszcza przy zadrapaniu blaszki
• Bolesne odrywanie się łusek, pod którymi widoczne są małe rogowe stożki, odpowiedzialne za mocowanie łusek w otworach mieszków włosowych (objaw gwoździa tapicera).
• Brak leczenia w dalszym przebiegu może prowadzić do bliznowacenia, z towarzyszącym wypadaniem włosów, jeśli zmiany dotyczą skóry głowy.
• Obecność rozsianych zmian również poza głową sugeruje rozpoznanie toczenia rumieniowatego układowego.
• Rzadko: zajęcie błon śluzowych, zwłaszcza błony śluzowej policzka.
• Może wystąpić objaw Köbnera: prowokowanie zmian przez podrażnienia mechaniczne, takie jak drapanie, iniekcje, rany kłute.

Dalsze badanie fizykalne

• Oznaki choroby ogólnoustrojowej:
  • zapalenie stawów
  • zapalenie osierdzia
  • zapalenie opłucnej
  • wodobrzusze
  • stan neurologiczny.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Podstawowe badania laboratoryjne

• OB, CRP, morfologia krwi z rozmazem, czynność nerek, elektrolity, transaminazy, parametry cholestazy (GGTP, ALP, ewentualnie bilirubina), kinaza kreatynowa (CK), dehydrogenaza mleczanowa, proteinogram
  • Wysoka wartość OB przemawia za toczniem rumieniowatym układowym i przeciwko postaci skórnej.
  • Podwyższona wartość CRP wskazuje na proces zakaźny lub zapalenie błony surowiczej. 
  • Cytopenie, zwłaszcza trombocytopenia, wskazują na postać ogólnoustrojową.
  • Podwyższenie CK i LDH może wskazywać na współistniejące zapalenie mięśni.

Diagnostyka moczu 

• Mikrohematuria.
• Białkomocz.
• Osad w moczu – dysmorficzne erytrocyty, akantocyty, wałeczki w moczu z krwinek czerwonych wskazujące na kłębuszkowe zapalenie nerek.

Diagnostyka specjalistyczna

Testy serologiczne

• Badanie przesiewowe poprzez oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (anty–dsDNA).
• ANA mogą być wykrywalne w toczniu skórnym; wysokie miana wskazują na chorobę ogólnoustrojową.
• Za toczniem rumieniowatym układowym (TRU) przemawiają (patrz kryteria EULAR/ACR):
  • wysoce specyficzne autoprzeciwciała
    • przeciwciała anty–dsDNA
    • przeciwciała anty–Sm
  • obniżony poziom składowych dopełniacza C3 i C4
  • przeciwciała antyfosfolipidowe.
• W razie potrzeby, po potwierdzeniu rozpoznania: ANA/ENA Blot, PTT, immunoglobuliny, czynnik reumatoidalny.
• Biopsja skóry
  • W celu potwierdzenia rozpoznania zwykle zalecana jest biopsja. Wyjątkiem mogą być jednoznaczne objawy, takie jak rumień w kształcie motyla.
  • Biopsja gruboigłowa 4 mm.
  • Pobranie z aktywnego centrum lub aktywnego obrzeża nieleczonego obszaru.
  • Z reguły wystarcza proste badanie histopatologiczne
    • ewentualnie dodatkowe barwienia specjalne lub immunohistochemia.
  • W ramach diagnostyki różnicowej trudnych przypadków: bezpośrednia immunofluorescencja ze zmian nieeksponowanych na światło w celu wykrycia pasma tocznia
  • wymaga specjalnego transportu w ciekłym azocie lub buforze transportowym.
• Dodatkowe badania z użyciem odpowiedniego sprzętu (np. standaryzowana fotoprowokacja)
  
  • Wskazane tylko w wybranych przypadkach w ramach diagnostyki różnicowej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia tocznia rumieniowatego krążkowego: skierowanie do dermatologa.
• Jeśli istnieje podejrzenie choroby ogólnoustrojowej: skierowanie do reumatologa.
• W przypadku braku odpowiedzi na leczenie.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie stanów zapalnych.
• Ograniczenie powstawania blizn.
• Zapobieganie powstawaniu nowych zmian.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ważne jest wczesne rozpoznanie i leczenie tocznia rumieniowatego krążkowego. W przypadku braku leczenia wzrasta ryzyko powstawania blizn, trwałego łysienia oraz hipo– i hiperpigmentacji.
• Niektóre metody leczenia stosowane są poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label) – brak badań o wysokiej jakości metodologicznej opisujących skuteczność.^1,7
• Leczenie obejmuje przede wszystkim miejscowe glikokortykosteroidy i leki na malarię. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na te leki lub jej braku, stosuje się m.in. ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne.
• Dużą wagę przywiązuje się do profilaktyki nowych zmian poprzez konsekwentną ochronę przed światłem słonecznym i zaprzestanie palenia.¹
• Należy unikać stosowania leków zwiększających wrażliwość na światło, np. tiazydów, piroksykamu lub doksycykliny.

Leczenie farmakologiczne^2,8

• 1. wybór: glikokortykosteroidy stosowane miejscowo
  • Zazwyczaj dobra odpowiedź zmian na leczenie miejscowe.
  • Preparaty o silnym lub bardzo silnym działaniu.
  • Reakcje niepożądane: zanik skóry, okołoustne zapalenie skóry, teleangiektazje.
  • Ze względu na reakcje niepożądane należy unikać długotrwałego lub powtarzającego się leczenia, zwłaszcza na twarzy.
• Zamiennie, szczególnie na twarzy: miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny
  • Takrolimus 0,1% (maść).
  • Pimekrolimus 1% (krem).
  • Atrofia skóry rzadziej niż w przypadku glikokortykosteroidów.
  • Prawdopodobnie mniejsza skuteczność przy hiperkeratozie.⁹
• Dodatkowo w przypadkach zaawansowanej choroby, zagrażających blizn i postaci opornych na leczenie: leki przeciwmalaryczne
  • Pełny efekt pojawia się dopiero po 4–6 tygodniach.
  • Jeśli po 3 miesiącach nie nastąpiła poprawa, należy zmodyfikować leczenie.
  • Kontynuowanie palenia tytoniu powoduje zmniejszenie skuteczności.⁶ 
  • Reakcje niepożądane: retinopatia z nieodwracalną utratą wzroku (w przypadku przekroczenia maksymalnej dawki dobowej), zaburzenia żołądkowo–jelitowe.
  • W celu zmniejszenia reakcji niepożądanych: przyjmowanie wieczorem, stopniowe dawkowanie leków.
  • Należy przestrzegać przeciwwskazań (np. istniejąca wcześniej retinopatia, niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej).

Leczenie miejscowe

• Glikokortykosteroidy
  • Zalecane do leczenia zmian ograniczonych.
  • Biorąc pod uwagę profil reakcji niepożądanych i lokalizację zmian skórnych, zaleca się ograniczenie czasu trwania stosowania do możliwie najkrótszego.
  • W przypadku rozległych zmian, tendencji do bliznowacenia lub niewystarczającej odpowiedzi, zaleca się połączenie z leczeniem ogólnoustrojowym (lekami przeciwmalarycznymi).
• Inhibitory kalcyneuryny
  • Zalecane głównie do leczenia zmian na twarzy i jako alternatywa dla miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów.
  • W przypadku rozległych zmian, tendencji do bliznowacenia lub niewystarczającej odpowiedzi zaleca się połączenie z leczeniem ogólnoustrojowym (lekami przeciwmalarycznymi).
• Retinoidy
  • Można rozważyć w przypadku zmian przerostowych.
• Krioterapia
  
  • Można rozważyć w wybranych przypadkach ognisk opornych na leczenie.
• Laseroterapia
  • Selektywny laser naczyniowy/intensywnie pulsujące światło (Intense Pulsed Light – IPL) można rozważyć w wybranych przypadkach (zmianach teleangiektatycznych) w przypadku ognisk opornych na leczenie.

Leczenie ogólnoustrojowe^2,8

• Ocena skuteczności leczenia
  • Zaleca się przeprowadzenie oceny skuteczności leczenia ogólnoustrojowego po upływie co najmniej 3, a najpóźniej 6 miesięcy (wyjątek: glikokortykosteroidy).
• Leki przeciwmalaryczne
  • Zalecane jako terapia pierwszego rzutu i terapia długoterminowa w przypadku ciężkich lub rozsianych zmian skórnych, zwłaszcza tych o zwiększonym ryzyku bliznowacenia.
  • Dawkowanie:
    • Hydroksychlorochina
      • dorośli: początkowo 400–800 mg na dobę, dawka podtrzymująca 200–400 mg na dobę
      • dzieci i młodzież (≥6 lat i masą ciała ≥31 kg): 4–6,5 mg/kg m.c. 1 x na dobę lub w 2 dawkach podzielonych; dawka maksymalna 400 mg na dobę lub 5 mg/kg m.c. na dobę (w zależności od tego, która z wartości jest mniejsza).
    • Chlorochina
      • dorośli i dzieci >14 lat: początkowo 250 mg 2 x na dobę przez 1–2 tygodnie, następnie dawka podtrzymująca 250 mg w 1 x na dobę.
  • Badanie okulistyczne
    • W 1. roku leczenia i po 5 latach – corocznie.
    • Przed rozpoczęciem leczenia w przypadku istniejących wcześniej chorób oczu.
    • Przy czynnikach ryzyka, np. niewydolności nerek – corocznie.
• Glikokortykosteroidy
  • W przypadku ciężkich lub rozsianych aktywnych zmian chorobowych zaleca się stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów jako terapii pierwszego rzutu przez ograniczony czas w uzupełnieniu do leków przeciwmalarycznych.
  • Zaleca się jak najszybsze wycofanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów.
• Metotreksat
  • Stosowany jako leczenie ogólnoustrojowe drugiego rzutu w dawce do 25 mg na tydzień, najlepiej w połączeniu z lekami przeciwmalarycznymi.
• Retinoidy
  • Zalecane jako leczenie ogólnoustrojowe drugiego rzutu w przypadku zmian przerostowych, najlepiej jako dodatek do leków przeciwmalarycznych.
• Mykofenolan mofetylu
  • Może być zalecany jako leczenie 3 rzutu w przypadku zmian opornych na leczenie, najlepiej jako dodatek do leków przeciwmalarycznych.
  • Zalecana dawka początkowa wynosi 500 mg 2 x na dobę, a następnie zwiększa się ją do 2 g na dobę.
• Inne opcje terapeutyczne do rozważenia w przypadku choroby opornej na leczenie:
  • azatiopryna
  • cyklosporyna
  • talidomid
  • immunoglobulina podawana dożylnie
  • belimumab
  • anifrolumab
  • rituksymab
  • witamina D₃.

Zapobieganie

• Ochrona przed słońcem
  • W każdej fazie choroby oprócz tekstylnej ochrony przed słońcem, zaleca się konsekwentne stosowanie preparatów chroniących na obszarach narażonych na działanie promieni słonecznych, niezależnie od stopnia choroby i prowadzonego leczenia miejscowego lub ogólnoustrojowego.
• Zaprzestanie palenia i unikanie biernego palenia.
• Unikanie czynników wyzwalających, takich jak drapanie.
• Ewentualnie substytucja witaminy D
  • Poziom 25(OH)D w surowicy powinien wynosić co najmniej >30 ng/ml.
  • Zaleca się dzienne spożycie 1000–2000 j.m. witaminy D (ekwiwalent 30–50 mcg).
• Antykoncepcja
  • Najlepiej niehormonalna.
  • Ewentualnie gestageny.
  • U kobiet z nieaktywnym lub stabilnym TRU bez przeciwciał fosfolipidowych, można rozważyć doustną antykoncepcję z kombinacją estrogenu i gestagenu.
• Hormonalna terapia zastępcza
  • U kobiet z dolegliwościami naczynioruchowymi i stabilnym toczniem rumieniowatym bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy i bez przeciwciał fosfolipidowych, można rozważyć krótkoterminową i wczesną hormonalną terapię zastępczą.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj przebieg przewlekły.
• Remisje i nowe epizody występują naprzemiennie.
• W większości przypadków choroba pozostaje ograniczona do skóry. 
• U 5–10% pacjentów z TRK rozwinie się TRU.
• Zakres zajęcia skóry jest uważany za marker prognostyczny (im większa powierzchnia, tym szybsza progresja do TRU).
• Wyniki badań immunologicznych (patrz wyżej) i objawy uszkodzenia nerek, takie jak krwiomocz i białkomocz,również wskazują na przejście do postaci ogólnoustrojowej.

Powikłania

• Blizny z hipo–/hiperpigmentacją.
• Łysienie bliznowaciejące.
• Progresja do tocznia rumieniowatego układowego.
• Rozwój raka płaskonabłonkowego w zagojonych bliznach (rzadko).

Rokowanie

• Dobre, szczególnie w przypadku postaci lokalnych.

Dalsze postępowanie

• Zalecane badania kontrolne
  • zalecane coroczne badanie przy użyciu kryteriów EULAR/ACR (patrz artykuł toczeń rumieniowaty układowy); w razie potrzeby dodatkowo w przypadku zmian klinicznych lub nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych
  • udział w ogólnie zalecanych badaniach przesiewowych w kierunku raka.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Toczeń rumieniowaty krążkowy.
• Słońce i filtry przeciwsłoneczne.

Ilustracje

Toczeń rumieniowaty krążkowy: ostro odgraniczone, zaczerwienione i łuszczące się blaszki na twarzy

Toczeń rumieniowaty krążkowy: blizny zanikowe z aktywnymi, zaczerwienionymi i przebarwionymi brzegami

Toczeń rumieniowaty krążkowy: łysienie bliznowaciejące

Toczeń rumieniowaty krążkowy: ostro odgraniczone, rumieniowe, łuszczące się blaszki na twarzy