Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Odra to wysoce zakaźna, gorączkowa choroba wirusowa, która ma ostry przebieg, może prowadzić do przewlekłego przebiegu, a w rzadkich przypadkach doprowadzić do ciężkich powikłań.
  • klasyczny przebieg dwufazowy składający się z fazy kataralnej i fazy wysypki.
• Szczepienie zapewnia wysoce skuteczną ochronę przed chorobą.

Epidemiologia

• Odra występuje na całym świecie i jest przyczyną wysokiej śmiertelności dzieci, zwłaszcza w krajach rozwijających się.
  
  • Świat: w 2018 roku z powodu odry zmarło ponad 140 000 osób, przede wszystkim dzieci poniżej 5. roku życia.
  • Europa: w 2018 roku na odrę zachorowało 89 000 osób, 60% było hospitalizowanych, a 74 osoby zmarły.
  • Polska: w 2019 roku wystąpił epidemiczny wzrost zachorowań (1502 przypadki odry), po blisko 10–letnim okresie bardzo dobrze kontrolowanej choroby.
  • Liczba przypadków zachorowań na odrę znacznie się zmniejszyła dzięki globalnym i krajowym wysiłkom na rzecz ograniczenia pandemii COVID–19.
    • w 2020 r. w Polsce odnotowano jedynie 29 przypadków odry.¹

    • od 01 stycznia do 30 kwietnia 2024 roku na odrę zachorowało 28 osób.²

• Szczepienie
  • globalny wskaźnik wyszczepialności w przypadku pierwszego szczepienia przeciwko odrze wynosi 84%, a w przypadku drugiego szczepienia 70% (stan na 2020 r.).
  • w Polsce, według danych Państwowego Zakładu Higieny, na przestrzeni ostatniej dekady wyszczepialność odry w Polsce stale spada i w 2021 roku wynosiła dla pierwszej dawki 91,9%, a dla drugiej 84,6%. 

Etiologia i patogeneza

Patogeny

• Chorobotwórczy dla człowieka wirus RNA należący do rodzaju Morbillivirus i rodziny Paramyxoviridae.

Rezerwuar

• Naturalnym rezerwuarem wirusa odry są osoby zakażone i ciężko chore.
  • wirus utrzymuje się tak długo, jak długo wystarczająca liczba podatnych osób pozwala na krążenie patogenu.
• Ponieważ człowiek jest jedynym żywicielem wirusa odry, patogen jest w znacznym stopniu stabilny antygenowo i dostępna jest odpowiednia szczepionka; możliwe jest skuteczne zapobieganie chorobie, aż do jej wyeliminowania na całym świecie.
  • szacuje się, że aby trwale przerwać transmisję endemiczną i stworzyć ochronę populacji (odporność zbiorowiskowa/stadna), potrzebna jest odporność populacji na odrę na poziomie 95%.

Droga zakażenia

• Wirusy odry przenoszone są drogą powietrzno–kropelkową (wdychanie zakaźnej wydzieliny z dróg oddechowych), a także przez bezpośredni kontakt z zakaźnymi wydzielinami z nosa lub gardła.
• Wirus odry prowadzi do zakażenia nawet przy krótkiej ekspozycji i wywołuje objawy kliniczne u prawie wszystkich niechronionych osób zakażonych.
  • osoba, która wcześniej nie chorowała na odrę i nie była szczepiona przeciw odrze, jest podatna na zakażenie i w przypadku styczności z osobą chorą ulegnie zakażeniu z prawdopodobieństwem wynoszącym 98%.³

Zakaźność

• Zakaźność zaczyna się już 4 dni przed wystąpieniem wysypki i trwa do 4 dni po jej pojawieniu się.
• Jest ona największa bezpośrednio przed pojawieniem się wykwitów.
• Lekarz ma obowiązek zgłoszenia zachorowania na odrę - zgłoszenie telefonicznie oraz druk ZLK–1 w wersji papierowej lub poprzez gabinet.gov.pl.⁴

Czynniki predysponujące

• Brak lub niewystarczająca liczba dawek szczepień.
  
  • u nieszczepionych dzieci ryzyko zachorowania na odrę w ciągu pierwszych 10 lat życia jest zwiększone około 300 razy.
• Gęste zaludnienie.
• Niedobór odporności.

ICD-10

• B05 Odra.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków rozpoznanie kliniczne jest możliwe na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu lekarskiego (niewystarczający stan zaszczepienia, przypadki w najbliższym otoczeniu).
• WHO wyznaczyło cel eliminacji odry, w programie uczestniczy także Polska. Dlatego w podejrzanym przypadku, w uzgodnieniu z Państwową Inspekcją Sanitarną, wykonywane są badania laboratoryjne.
• Przy podejrzeniu odry przesyłany jest odpowiedni materiał (wymaz z gardła, mocz, ewentualnie badanie serologiczne) do laboratorium, które może przeprowadzić diagnostykę i w razie potrzeby genotypowanie.

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny wysypki, gorączki lub zapalenia spojówek, w tym:
  • różyczka
  • rumień zakaźny
  • mononukleoza zakaźna (szczególnie po podaniu ampicyliny i amoksycyliny)
  • szkarlatyna (płonica)
  • inne zakażenia wirusowe
  • wysypka wywołana przez leki.

Wywiad lekarski

• Status zaszczepienia
  • uwaga: ochrona przez przeciwciała matczyne trwa tylko przez 3–4 miesiące.
  • pierwszą dawkę szczepienia podaje się dopiero w wieku 13–15 miesięcy.
  • w okresie od 4. do 13. miesiąca życia występuje faza szczególnego narażenia.
• Gorączka lub inne objawy zakażenia przed wysypką.
• Leczenie cytostatykami lub innymi lekami immunosupresyjnymi
  • uwaga: może doprowadzić do przebiegu zagrażającego życiu.
• Przyjmowanie leków
  • niektóre wysypki polekowe mocno przypominają odrę.
• Ciąża
  • zwiększone ryzyko powikłanego przebiegu w ciąży.
  • może prowadzić do przedwczesnego porodu lub poronienia.

Badanie fizykalne

Faza prodromalna (zwiastunowa)/faza kataralna

• Gorączka, nawet do 40°C.
• Zapalenie spojówek z zaczerwienieniem oczu i światłowstrętem.
• Objawy przeziębienia, niedrożność nosa, kichanie i ból gardła.
• Nieproduktywny kaszel (suchy).
• Stosunkowo zły stan ogólny.
• 
  

  Plamki Koplika, początek (źródło obrazu: CDC)
  Plamki Koplika są patognomoniczne dla odry
  
  • wykwity na błonach śluzowych jamy ustnej
  • różowo–czerwone plamki z białawym środkiem przypominające „ziarna piasku lub ryżu” na rumieniowym podłożu.

 

Faza wysypki, zwykle w 2–4 dniu po fazie prodromalnej

• Wysypka plamisto–grudkowa, brązowo–różowe zlewające się plamy, które zaczynają się na twarzy i za uszami, rozprzestrzeniają się na ciele i utrzymują się przez 4–7 dni.
  
  

  Odra, typowa wysypka
• Wysypka zaczyna blednąć i zanikać po upływie 3–7 dni, w takiej samej kolejności, w jakiej się pojawiła.⁵
• Po ustąpieniu często obserwuje się złuszczanie naskórka przypominające otręby.
• W 5–7 dniu choroby następuje spadek temperatury.

Badania uzupełniające w opiece specjalistycznej

• Diagnostyka laboratoryjna ostrego zakażenia wirusem odry powinna polegać na wykryciu genomu wirusa odry metodą RT–PCR z wymazu z gardła lub moczu w ciągu pierwszych 7 dni od wystąpienia objawów (możliwe tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach).
  • wymaz z gardła jest dodatni przez około 7 dni od wystąpienia objawów.
  • wirus może być wykryty w moczu od 3. dnia do około 10. dnia.
• Wykrywanie odry wyłącznie za pomocą badania serologicznego - przeciwciał IgM nie jest już zalecane, ponieważ IgM p/odrze są wykrywalne w pierwszych 3 dniach choroby tylko w niecałych 70% przypadków.
  
  • ponadto dodatnia wartość predykcyjna wykrywania IgM odry zmniejsza się w okresie spadku liczby zachorowań, co zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatnich wyników.
  • dlatego diagnostyka serologiczna odry powinna odbywać się przede wszystkim za pomocą metody PCR.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Hospitalizacja może być wskazana w przypadku znacznego pogorszenia stanu ogólnego.

Obowiązek zgłaszania do PSSE

• Lekarz ma obowiązek zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania odry telefonicznie oraz składając druk ZLK–1 w wersji papierowej lub poprzez gabinet.gov.pl.⁴

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Uniknięcie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie objawowe i przyjmowanie płynów.
• Nie ma skutecznego leku przeciwwirusowego przeciwko wirusowi z rodzaju Morbillivirus.
• W ciężkich postaciach związanych z zakażeniem wirusem (a nie powikłań bakteryjnych) można rozważyć zastosowanie rybawiryny, 15–20 mg/kg m.c. w dawkach podzielonych przez 5–7 dni.⁵
• Antybiotyki są wskazane w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych (np. zapalenia ucha środkowego lub zapalenia płuc).
• Witamina A
  • może zmniejszać śmiertelność u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat, jeżeli występuje niedobór witaminy A.

Zalecenia dla pacjentów

• Osoby z potwierdzoną odrą powinny pozostać w domu do 4. dnia po wystąpieniu wysypki i unikać kontaktu z osobami, których status szczepień nie został wyjaśniony i nie można założyć ochrony przed odrą.

Farmakoterapia

• Leczenie objawowe
  • przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów.
  • w razie potrzeby leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.
    • np. ibuprofen zawiesina/tabletki w dawce dostosowanej do masy ciała.
• Wszelkie wtórne zakażenia bakteryjne leczy się za pomocą antybiotyków
  • możliwe jest zmniejszenie częstości występowania niektórych powikłań bakteryjnych (zapalenia ucha środkowego, zapalenia migdałków oraz zapalenia płuc) poprzez profilaktyczne stosowanie antybiotyków.⁶
    
    • Niejasny dobór preparatów i czas prowadzenia terapii do stosowania profilaktycznego.
• Witamina A (200 000 j.m. doustnie przez 2 kolejne dni) może zmniejszyć śmiertelność ogólną oraz śmiertelność z powodu zapalenia płuc u dzieci poniżej 2. roku życia.⁷
  
  • dotyczy rejonów z wysoką częstością występowania niedoboru witaminy A.

Szczepienia/zapobieganie

Szczepionka

• Szczepionka przeciwko odrze jest żywą szczepionką z atenuowanymi wirusami odry.
  • w Polsce stosowana jest szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, i różyczce (measles, mumps, rubella – MMR).
  • w innych krajach, np. w Niemczech, jest dostępna także szczepionka skojarzona ze szczepionką przeciwko śwince, i różyczce i ospie wietrznej (MMRV).

Wskazania do szczepienia

Dzieci

• Zgodnie z kalendarzem szczepień małe dzieci powinny otrzymać pierwsze szczepienie MMR w wieku 13–15 miesięcy.
  • drugie szczepienie powinno być wykonane w 6. roku życia.

Dorośli

• Szczepienia przeciw odrze osób dorosłych w programie szczepień ochronnych są wymieniane w grupie szczepień zalecanych (odpłatność pacjenta).
• W przypadku udokumentowania podania dwóch dawek szczepionki nie ma potrzeby powtarzania szczepienia ani podawania kolejnej dawki szczepionki.
• Jeżeli osoba dorosła nie wie, czy przebyła szczepienia przeciw odrze, powinna się zaszczepić; potencjalny status odporności przeciw odrze ustala się na podstawie dokumentacji medycznej (przebyte choroby zakaźne, historia szczepień zapisana w książeczce zdrowia).
• Szczepienie obejmuje podanie dwóch dawek skojarzonej szczepionki MMR w odstępie 4 tygodni lub dłuższym.
• Uzupełnienie szczepień przeciw odrze zaleca się przede wszystkim osobom nieudpornionym, które mają na co dzień kontakt z dziećmi⁸ lub wykonują zawody w następujących obszarach działalności:
  • placówki medyczne, w tym placówki, w których wykonuje się inne zawody związane z ochroną zdrowia ludności
  • działalność wymagająca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem
  • zakłady opieki zdrowotnej i społecznej
  • placówki środowiskowe
  • obiekty służące do wspólnego zakwaterowania uchodźców
  • szkolnictwo techniczne, zawodowe i wyższe.

Skuteczność szczepień

• Ogólnie szacuje się, że ryzyko zachorowania na odrę przez nieszczepione dzieci w ciągu pierwszych 10 lat życia wynosi 1–2%.
  • pozostałe dzieci korzystają z odporności zbiorowej, ponieważ większość osób z ich otoczenia jest zaszczepiona.
• W przypadku dzieci zaszczepionych ryzyko zachorowania jest około 300 razy mniejsze i wynosi 0,005%.
• Około 8% dzieci zaszczepionych nie jest odpornych na odrę po pierwszym szczepieniu.
  • skuteczność drugiej dawki szczepionki MMR wynosi 98–99%. 
  • drugie szczepienie nie jest szczepieniem przypominającym, ale pomaga chronić przed chorobą osoby, które nie były jeszcze uodpornione po pierwszym szczepieniu.

Profilaktyka poekspozycyjna

• Po kontakcie z osobami chorymi na odrę, osoby nieszczepione od 9. miesiąca życia lub zaszczepione tylko raz w dzieciństwie, bądź osoby o niejasnym statusie szczepienia powinny być zaszczepione przeciwko odrze dawką szczepionki w ciągu 3 dni, o ile to możliwe.
• Niemowlęta w wieku 6–8 miesięcy: można rozważyć czynne uodpornienie za pomocą szczepionki MMR (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi do 8. miesiąca życia).
• Podanie immunoglobulin w ciągu 7 dni od kontaktu może znacznie zmniejszyć ryzyko zachorowania na odrę.⁹
• Profilaktyka poekspozycyjna przeciwko odrze z zastosowaniem standardowych immunoglobulin powinna być wdrożona lub rozważana u następujących osób z grupy ryzyka (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi):
• niemowlęta w wieku 6–12 miesięcy
• kobiety w ciąży, które nie były poddane podwójnemu szczepieniu i nie mają dodatniego miana przeciwciał IgG 
• pacjenci z ciężkim niedoborem odporności.
• Immunoglobuliny należy podać jak najszybciej, optymalnie w ciągu 6 dni, dożylnie, w dawce 1 raz 400 mg/kg m.c.
• Po podaniu immunoglobuliny szczepienie MMR nie jest bezpieczne i skuteczne przez 8 miesięcy i powinno być wykonywane dopiero po tym czasie.

Przeciwwskazania

• Medyczne przeciwwskazania do szczepienia MMR to na ogół:
  • wysoka gorączka (>38,5°C) lub ostra, ciężka choroba.
  • ciąża (należy unikać ciąży przez 4 tygodnie po szczepieniu MMR).
  • poważne zaburzenia układu odpornościowego
    
    • Atenuowane, ale zdolne do replikacji wirusy zawarte w szczepionce MMR, mogą się niekontrolowanie namnażać i tym samym wywoływać ciężkie, a w pojedynczych przypadkach nawet śmiertelne zakażenia.
    • Z drugiej strony, pacjenci z upośledzonym układem odpornościowym mogą mieć również zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu odry, świnki lub różyczki i mogą odnieść szczególne korzyści ze szczepienia.
    • Szczepienie może być zatem rozważane u pacjentów z niektórymi postaciami niedoborów odporności po konsultacjach z leczącymi ich specjalistami, jeśli korzyści ze szczepienia przeważają nad ryzykiem.
  • znane uczulenie na składniki szczepionki.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Typowy dwufazowy przebieg z fazą prodromalną/fazą kataralną i fazą wysypki.
• Zwykle choroba o łagodnym lub umiarkowanie ciężkim przebiegu.
• Ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań u niedożywionych małych dzieci (zwłaszcza z niedoborem witaminy A) lub u pacjentów z niedoborem odporności oraz ciężarnych.⁵

Powikłania

• Zwiększone ryzyko powikłań u niemowląt i pacjentów w wieku powyżej 20 lat (zwłaszcza niedożywionych i z niedoborami odporności komórkowej).⁵
• Ostre poinfekcyjne zapalenie mózgu (w około 1 na 1000 przypadków)
  • najczęściej jako ostre zapalenie demielinizacyjne (acute demyelinizing encophelomyelitis – ADEM).⁵
  • 1–14 dni po wystąpieniu wysypki, początek z bólem głowy, gorączką i zaburzeniami świadomości, aż do śpiączki.
  • śmiertelne u 10–20% osób dotkniętych chorobą.
  • u około 25% występują trwałe następstwa neurologiczne.⁵
• Tymczasowy niedobór odporności po odrze może prowadzić do innych chorób, takich jak biegunka, zapalenie ucha środkowego (7–9%), zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc (1–6%).⁵
• Jako późne następstwo po latach, może wystąpić również tzw. podostre stwardniające zapalenie mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) – ciężka i zawsze śmiertelna choroba mózgu.
  • ryzyko u dzieci, które w pierwszym roku życia chorowały na odrę: 1,7 przypadków SSPE na 1000 przypadków odry.
  • rozwija się na ogół kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu na odrę (mediana 7 lat).⁵

Działania niepożądane szczepionek

• W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że profil bezpieczeństwa i skuteczność szczepionek uzasadnia istniejące populacyjne programy szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce.¹⁰
• Częste:
  • objawy ogólne, takie jak ból głowy, omdlenie i gorączka.
  • wysypka u około 5% zaszczepionych osób w 2. tygodniu po szczepieniu (potocznie: odra poszczepienna).
  • bóle stawów u około 1% zaszczepionych osób, zwłaszcza dorosłych.
  • reakcje miejscowe w miejscu wstrzyknięcia, takie jak zaczerwienienie, obrzęk i ból.
     
     
• Rzadkie:
  • szczepienia zwiększają podstawowe ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych o około 10% u dzieci w wieku od 10 do 24 miesięcy.
    • Na każde 1000 dawek obserwuje się 3–8 dodatkowych epizodów drgawek gorączkowych w wyniku szczepień.
  • idiopatyczna plamica małopłytkowa (idiopathic thrombocytopenia – ITP) u 3 na 100 000 zaszczepionych w ciągu 2 miesięcy od pierwszego szczepienia.
• Potwierdzono, że szczepienie MMR lub monowalentne żywe szczepienie przeciwko odrze nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia autyzmu.¹¹

Rokowanie

• Śmiertelność z powodu odry w krajach rozwiniętych wynosi od 1 na 1000 do 1 na 2000 przypadków.
• Najwyższa śmiertelność u niemowląt w wieku 4–12 miesięcy i dzieci z obniżoną odpornością (np. z powodu HIV).¹²
• Negatywne czynniki prognostyczne
• wiek 20 lat i więcej
• immunosupresja
• niedożywienie
• niedobór witaminy A
• brak/niewystarczająca ochrona poszczepienna.^5,12

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Odra.

Ilustracje