Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Uraz mięśnia zaliczanego do tylnej grupy mięśni uda.
• Dotyczy prostowników stawu biodrowego (mięśni kulszowo–goleniowych).
• Jedna z najczęstszych kontuzji u sportowców uprawiających sporty szybkościowo–siłowe, takie jak biegi krótkodystansowe lub piłka nożna.
• Urazy mięśni uda mogą się odnawiać. Ogromne znaczenie mają zatem środki profilaktyczne.
• Podział urazów mięśni według rozległości urazu:
  • Uraz stopnia 1. – łagodne nadwyrężenie, w którym naderwano tylko kilka włókien mięśniowych.
  • Uraz stopnia 2. – cięższy uraz wpływający na siłę mięśni.
  • W urazie stopnia 3. dochodzi do całkowitego zerwania (przerwania ciągłości) mięśnia tylnej części uda.
• Uraz awulsyjny (z oderwaniem kawałka kości) w okolicy przyczepu proksymalnego jest odrębnym typem urazu, który wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.¹

Epidemiologia

• Jeden z najczęstszych urazów mięśni kończyn dolnych u sportowców (stanowi 12–29% wszystkich urazów).
• W piłce nożnej urazy te stanowią 10–23% wszystkich ostrych urazów.²
• Wysoki odsetek odnawiających się urazów (12–31%).

Anatomia kliniczna

• Tylna grupa mięśni uda składa się z 3 pojedynczych mięśni:
  • mięśnia półbłoniastego (musculus semimembranosus)
  • mięśnia półścięgnistego (musculus semitendinosus)
  • mięśnia dwugłowego uda (musculus biceps femoris).
• Grupa mięśni dwustawowych, odpowiedzialnych za prostowanie stawu biodrowego i zginanie stawu kolanowego (z wyjątkiem krótkiej głowy mięśnia dwugłowego uda, która nie jest prostownikiem stawu biodrowego).
• Wszystkie mięśnie przyczepiają się do guza kulszowego (tuber ischiadicum).
• Ścięgno mięśnia półścięgnistego wraz ze ścięgnami mięśnia krawieckiego (musculus sartorius) i mięśnia smukłego (musculus gracilis) tworzy gęsią stopkę (pes anserinus) na przyczepie przynasady przyśrodkowej kości piszczelowej.
• Składa się głównie z włókien typu II (51–58%).
• Głowa krótka mięśnia dwugłowego uda jest unerwiona przez część strzałkową nerwu kulszowego (nervus ischiadicus), podczas gdy głowa długa mięśnia dwugłowego uda, mięsień półbłoniasty i mięsień półścięgnisty są unerwione przez część piszczelową nerwu kulszowego (nervus tibialis); podwójne unerwienie mięśnia dwugłowego uda.

Etiologia i patogeneza

• Mechanizm powstawania urazu³
  • Uraz typu sprężynowego (springing): do urazu dochodzi zazwyczaj podczas silnego i szybkiego skurczu mięśni. W sportach kontaktowych, takich jak piłka nożna, uraz tylnej grupy mięśni uda może również wynikać ze stłuczenia.
  • Uraz typu rozciągającego (stretching): przyczyną urazu może być też nadmierne rozciągnięcie ze skrajnym wydłużeniem grupy mięśni.
• Uraz mięśnia
  • Urazy tylnej grupy mięśni uda mogą obejmować proksymalne i boczne struktury w obszarze przejścia mięśnia w ścięgno w miejscu przyczepu do kości; zwykle obejmują mięsień dwugłowy uda.
  • W mięśniu dwugłowym uda przejście mięśnia w ścięgno stanowi większą część mięśnia.
  • Uraz zwykle nie występuje w samym ścięgnie, chyba, że istnieje wcześniejsza patologia (np. tendinoza).
• Uraz awulsyjny
  • Niekiedy od guza kulszowego odrywa się fragment kości, ale zwykle towarzyszy temu nagłe, silne zgięcie stawu biodrowego.⁴
  • Taki uraz wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.¹
• Krwawienie
  • Tkanka mięśniowa tylnej grupy mięśni uda zawiera liczne naczynia krwionośne, a w przypadku urazu może być bardzo silnie ukrwiona. Może to spowodować nasilone krwawienie.

Czynniki predysponujące

• Czynnikami ryzyka mogą być brak rozgrzewki, ograniczona mobilność i zmęczenie. Ryzyko urazu można zmniejszyć, stosując profilaktyczny trening siłowy.
• Uraz tylnej grupy mięśni uda w wywiadzie lekarskim
  • Jest to jeden z najważniejszych czynników predysponujących do ponownego urazu, zwłaszcza jeśli nie przeprowadzono odpowiedniej rehabilitacji.³
• Czynnikami predysponującymi do urazów tylnej grupy mięśni uda nie są:
  • Wysoka prędkość maksymalna w sprincie, nierozciągnięte lub osłabione mięśnie uda lub nieprawidłowy stosunek siły mięśniowej między zginaczami kolana a mięśniem czworogłowym.²

ICD–10

• S76 Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie biodra i uda.
  • S76.3 Uraz ścięgien i mięśni tylnej grupy mięśni uda.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego wywiadu lekarskiego, ewentualnie typowych wyników badania fizykalnego w przypadku ciężkiego urazu.
• W razie potrzeby RM w celu potwierdzenia diagnozy.

Diagnostyka różnicowa

• Uraz stawu krzyżowo–biodrowego.
• Dolegliwości spowodowane przez rwę kulszową.

Wywiad lekarski

• Ból lub osłabienie mięśni w tylnej części uda zwykle ma charakter ostry i często jest związany z wykonaniem ćwiczeń szybkościowo–siłowych, np. podczas sprintu.
• Takie urazy zwykle występują na początku lub na końcu aktywności sportowej, więc zakłada się, że sprzyjają im niewystarczająca rozgrzewka lub zmęczenie.
• Ciężkie urazy skutkują obrzękiem i krwawieniami.

Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego ⁵

• Występuje przy silnym zgięciu lub odwodzeniu stawu biodrowego z wyprostowanym kolanem.
• Wrażenie rozerwania lub pęknięcia.
• Silny ból, bolesność podczas siedzenia.
• Znaczne upośledzenie funkcji, trudności w chodzeniu.
• Obfite krwawienie w tylnej części uda na przestrzeni kilku dni.

Badanie fizykalne

• W przypadku urazu uda badanie fizykalne może nie odbiegać od stanu prawidłowego.
• Izometryczne zgięcie kolana może powodować ból.
• W przypadku całkowitego zerwania tylnej grupy mięśni uda, mięśnie mogą skurczyć się do wyczuwalnego zgrubienia; może wystąpić spadek lub brak siły mięśniowej.

Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego⁵

• Bolesność palpacyjna nad guzem kulszowym i nad miejscami wylewu krwi.
• Wyczuwalne przerwanie ciągłości przejścia kość-ścięgno podczas izometrycznego zgięcia stawu kolanowego.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Niewskazane.

Diagnostyka u specjalisty

• Rozpoznanie potwierdza się w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (RM), na podstawie którego można też ustalić, czy doszło do naderwania, całkowitego zerwania ścięgna, czy złamania awulsyjnego. Można ocenić rozległość uszkodzenia mięśnia.
• W przypadku podejrzenia urazu awulsyjnego należy zawsze wykonać badanie RM.^1,5

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku poważnych urazów z upośledzeniem funkcji i ewentualnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite wyleczenie urazu.
• Zapobieganie odnowieniu urazu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapię doraźną należy rozpocząć niezwłocznie.
• Następnie należy opracować plan systematycznej rehabilitacji mięśni.
• Leczenie urazu uda wymaga wiele cierpliwości. Jeśli powrót do uprawiania sportu nastąpi zbyt wcześnie, może to opóźnić proces zdrowienia i zwiększyć ryzyko odnowienia urazu.
• Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego wymaga niezwłocznego leczenia chirurgicznego, aby zapewnić jak najlepsze rokowanie.

Leczenie doraźne

• Odpoczynek, lód, ucisk i uniesienie
  • cel: ograniczenie do minimum krwawienia w miejscu urazu.
• Najpierw opatrunek uciskowy, aby zatrzymać krwawienie, a następnie kompresja.
• Elastyczny bandaż uciskowy optymalnie minimalizuje ewentualny obrzęk i krwiaki w mięśniu.
• Uniesienie.
• Odciążenie, odpoczynek.
• Chłodzenie równolegle z kompresją, ewentualnie powtórzyć kilka razy w kolejnych dniach w celu złagodzenia bólu.

Farmakoterapia

• Konieczne może być zastosowanie środków przeciwbólowych. W terapii doraźnej można stosować NLPZ, ale leki z tej grupy mogą opóźniać gojenie.⁶

Fizjoterapia

• Intensywność leczenia zależy od stopnia urazu.⁷

Odciążenie

• Lekkie urazy
  • W przypadku lekkich urazów większość pacjentów po 1–2 dniach może zacząć wykonywać ruchy kontuzjowaną kończyną do granicy bólu.
  • W razie trudności w chodzeniu należy korzystać z kul.
• Ciężkie urazy
  • Kończyna powinna być całkowicie odciążona, aby ograniczyć dalsze krwawienie. Następnie należy jak najszybciej określić rozległość urazu.
  • Podczas chodzenia należy używać kul.

Trening ruchowy/siłowy

• Po lekkich urazach ćwiczenia można zwykle rozpocząć po kilku dniach; w przypadku poważniejszych urazów należy odczekać nieco dłużej.
• Terapia składa się z treningu ruchowego, ćwiczeń metodą submaksymalnego wysiłku do granicy bólu, ewentualnie treningu miednicy i ćwiczeń górnej części ciała. Obciążenie początkowo powinno ograniczać się do własnej masy ciała. Należy wspólnie z fizjoterapeutą opracować program systematycznej rehabilitacji.
• Można włączyć elektroterapię, która stymuluje aktywację mięśni.
• Należy ściśle monitorować postępy w treningu, najlepiej w porozumieniu z fizjoterapeutą i trenerem. Przedwczesne wznowienie uprawiania sportów szybkościowo–siłowych może prowadzić do nowych urazów.

Rehabilitacja

• Również w tym przypadku czas trwania i intensywność treningu zależy od rozległości urazu, zwykle trwa 6 tygodni, a w przypadku ciężkich urazów od 6 do 12 miesięcy.
• Rehabilitacja jest ukierunkowana na mobilność i budowanie siły mięśniowej.
• Przed treningiem siłowym można wykonywać ćwiczenia zwiększające ukrwienie mięśni.
• Przed ćwiczeniami rehabilitacyjnymi można stosować terapię ciepłem. Można stosować również elektroterapię połączoną z chłodzeniem.
• Ćwiczenia należy wykonywać w takim zakresie ruchu, jaki nie wywołuje bólu. Następnie wykonywać ćwiczenia izotoniczne z oporem i coraz większym obciążeniem w granicach tolerancji.
• Na koniec można wykonywać ćwiczenia izokinetyczne z dużą prędkością i niskim oporem. Stopniowo zwiększa się opór przy jednoczesnym zmniejszaniu prędkości.
• Przed powrotem do czynnego uprawiania sportu należy wykonywać ćwiczenia specjalistyczne dla danej dyscypliny, aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko ponownego urazu.

Dalsze treningi

• Po urazie pacjenci powinni kontynuować ćwiczenia ruchowe i siłowe, aby utrzymać zakres ruchu i wypracować odpowiednią równowagę siły mięśniowej między zginaczami kolana a mięśniem czworogłowym.

Leczenie chirurgiczne

• Ostre oderwanie ścięgna od guza kulszowego można leczyć chirurgicznie. Umożliwia to powrót do pełnej sprawności. Jeśli jest wymagana operacja, należy ją przeprowadzić w ciągu pierwszych 2 tygodni po urazie.
• Interwencja chirurgiczna po zerwaniu większej wiązki mięśni jest trudniejsza.

Zapobieganie

• W profilaktyce kolejnych urazów istotne są odpowiednia rozgrzewka, dobra mobilność i siła mięśniowa.⁸
• Sportowcy powinni mieć świadomość, że wraz z narastającym zmęczeniem wzrasta ryzyko kontuzji.
• Opad nordycki (żurawie; Nordic Hamstring Curis)
  • Jest to ekscentryczne ćwiczenie siłowe, które zmniejsza ryzyko urazów tylnej grupy mięśni uda.
  • Ćwiczenie wykonuje się w klęku. Druga osoba przytrzymuje ćwiczącego za podudzia. Ćwiczący pochyla górną część ciała do przodu w kontrolowany i powolny sposób, z wyprostowanymi plecami i prostymi biodrami, aż do momentu maksymalnego wychylenia przy zaangażowaniu tylnej grupy mięśni uda.
  • Ćwiczenie należy nadzorować, ponieważ może dojść do zerwania poszczególnych włókien mięśniowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Obfite krwawienie może prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrz przedziałów powięziowych, a tym samym do zwiększonego ryzyka wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych z towarzyszeniem silnego bólu i ewentualną martwicą mięśni, a także późniejszym zwapnieniem i kostniejącym zapaleniem mięśni.

Rokowanie

• Sportowcom uprawiającym sporty szybkościowo–siłowe zaleca się dłuższą rehabilitację, aby zapobiec odnowieniu urazu.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O znaczeniu profilaktycznego treningu ruchowego (rozgrzewki) i ćwiczeń siłowych, a także rehabilitacji po urazach.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Uraz tylnej grupy mięśni uda.