Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Grzybica paznokci (onychomikoza) to infekcja paznokci wywołana przez dermatofity, drożdżaki lub grzyby strzępkowe.¹
• Więcej informacji na temat występowania i klasyfikacji różnych grzybów u ludzi znajduje się w artykule Infekcje grzybicze skóry.

Epidemiologia

• Częstość występowania w populacji ogólnej wynosi około 4%.²
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem; dotyczy około 50% osób powyżej 70. roku życia.³
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
• Coraz częściej występuje także u dzieci.
• Infekcje grzybicze paznokci palców stóp są znacznie częstsze niż infekcje grzybicze paznokci palców dłoni.²

Etiologia i patogeneza

• Grzybicy paznokci towarzyszy często infekcja grzybicza skóry (grzybica stóp).
• Najczęstszą postać grzybicy paznokci stanowi grzybica paznokci wywołana przez dermatofity.
• Grzybicę paznokci mogą wywołać wszystkie trzy występujące w organizmie człowieka rodzaje grzybów (dermatofity, grzyby strzępkowe, drożdżaki).
• Częstośc wystepowania w zależności od czynnika etiologicznego:
• Trichophyton rubrum (należy do dermatofitów): 65%
• grzyby strzępkowe: 13%
• drożdżaki: 21%.
• W Europie Środkowej zakażenia wywołane niemal wyłącznie przez T.rubrum oraz T.interdigitale.⁴
• Drożdżaki odpowiadają przede wszystkim za infekcje grzybicze palców stóp, często u pacjentów z obniżoną odpornością.¹
• Do zakażenia może dojść wskutek współdzielenia pomieszczeń z innymi członkami rodziny, a także korzystania z basenów, pływalni, saun czy hal sportowych.¹
• Najczęstszą postać grzybicy paznokci stanowi dystalna i boczna grzybica podpaznokciowa.
  • Zakażenie często rozpoczyna się w części dystalnej lub bocznej paznokcia od otaczającej go skóry, rozprzestrzeniając się w kierunku proksymalnym.
  • Na paznokciach widoczne są żółte przebarwienia.
  • Podpaznokciowe hiperkeratozy mogą powodować podniesienie płytki paznokcia.
• Wyróżnia się jeszcze inne, znacznie rzadziej występujące postaci grzybicy paznokci:
  • proksymalna grzybica podpaznokciowa:
    • do zakażenia dochodzi poprzez skórkę przy paznokciu
  • proksymalna biała grzybica podpaznokciowa
  • biała powierzchniowa grzybica paznokci:
    • grzyby przedostają się z powierzchni płytki paznokcia
  • całkowita dystroficzna grzybica paznokci:
    • maksymalna postać zajęcia paznokcia przez grzybicę. 

Czynniki predysponujące

• Najważniejszym z nich są zaburzenia krążenia w kończynach dolnych:
• przewlekła niewydolność żylna
• choroba tętnic obwodowych.
• Zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca).
• Zaburzenia hormonalne (zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy).⁵
• Obniżona odporność (np. zakażenie wirusem HIV) lub leczenie immunosupresyjne.
• Urazy i wielokrotne mikrourazy (np. podczas uprawiania sportu, wykonywania pedicure).
• Łuszczyca.³
• Hiperhydroza.
• Uwarunkowania genetyczne (w przypadku dystalnej grzybicy podpaznokciowej spowodowanej przez grzyby z gatunku T.rubrum sposób dziedziczenia autosomalny dominujący).¹

ICD-10

• B35.1 Grzybica paznokci.
  • Dermatofitoza paznokci, Grzybica paznokci, Zanokcica wywołana przez dermatofity, Grzybica paznokci.
• B37.2 Kandydoza skóry i paznokci.
  • Obejmuje: grzybicę paznokci wywołaną przez drożdżaki z rodzaju Candida.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Postawienie jednoznacznej diagnozy grzybicy paznokci na podstawie obrazu klinicznego nie jest wystarczające.¹
  • Niejednokrotnie zdarza się bowiem, że tego rodzaju diagnozy są fałszywie dodatnie.
• W celu postawienia bardziej wiarygodnego rozpoznania, należy pobrać próbkę płytki paznokcia lub skóry w celu wykonania posiewu w kierunku grzybów, dodatkowo stosując jedną z metod PCR.

Diagnostyka różnicowa

• Zmiany na paznokciach w przypadku łuszczycy.
• Dystrofie paznokci (np. wskutek urazów).
• Zmiany na paznokciach w przypadku liszaja płaskiego.
• Paznokcie ze zmianami wypryskowymi.
• Infekcja bakteryjna paznokci.
• Guzy podpaznokciowe i okołopaznokciowe.
• Tak zwane białe paznokcie, działanie niepożądane beta-blokerów lub inhibitorów konwertazy angiotensyny.
• Przewlekła zanokcica.
• Objawy na paznokciach sygnalizujące choroby wewnętrzne.¹
• Leki immunosupresyjne oraz chemioterapeutyki mogą powodować uszkodzenie macierzy paznokcia.¹

Wywiad lekarski

• Choroby paznokci spowodowane przez infekcje grzybicze dają m.in. następujące objawy:
  • zgrubienia paznokci
  • przebarwienia
  • oderwanie paznokcia od jego łożyska (onycholiza).
• Infekcje grzybicze występują na paznokciach palców stóp znacznie częściej niż na paznokciach dłoni.
• Może pojawić się także ból. Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z powodu zniekształceń paznokci.⁶
• Infekcje grzybicze pojawiają się często równocześnie na skórze pomiędzy palcami stóp, wokół paznokci lub na piętach (grzybica stóp).
• Należy zapytać pacjenta o występujące u niego choroby podstawowe (cukrzyca, zaburzenia krążenia), ich przebieg oraz czynniki ryzyka (uprawianie sportu).

Badanie fizykalne

• Grzybica paznokci na stopach rozprzestrzenia się zazwyczaj asymetrycznie.
• Paznokcie są matowe, występują na nich żółte przebarwienia, hiperkeratoza i onycholiza. Łatwo się łamią, a grzybica powoduje ich stopniową deformację.
• Należy przeprowadzić badanie pod kątem innych objawów klinicznych dermatofitozy, takich jak grzybica paznokci u rąk, grzybica stóp czy występująca dodatkowo grzybica skóry gładkiej.

 

 

Badania uzupełniające

• Przed rozpoczęciem leczenia ogólnoustrojowego:
  • u pacjentów z niewydolnością wątroby lub innymi schorzeniami pogarszającymi sprawność tego narządu bądź przyjmujących leki hepatotoksyczne należy wykonać ocenę stężenia AST oraz GGTP:
    • przed rozpoczęciem leczenia
    • po 2–4 tygodniach
    • następnie dostosowanie pod kątem ewentualnych dolegliwości podczas badań wstępnych.

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowite usunięcie organizmu chorobotwórczego.
• W dużym stopniu zdrowe pod względem klinicznym paznokcie (mniej niż 5–10% pozostałej zmiany na dystalnej krawędzi paznokcia).
• Zapobieganie dalszemu przenoszeniu zakażenia lub przerwanie łańcuchów zakażeń.

Ogólne informacje o leczeniu

• Grzybica paznokci nie wykazuje tendencji do samoistnego wyleczenia i może stanowić punkt wyjściowy innych ognisk grzybicy skóry lub powikłań bakteryjnych. Z tego powodu w przypadku braku przeciwwskazań należy podjąć odpowiednie leczenie.
• W zależności od stopnia zaawansowania choroby, najlepsze rezultaty zapewnia połączenie leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego.
• Farmakoterapię należy kontynuować przez dłuższy czas. Istnieje również wysokie ryzyko nawrotu choroby. Paznokcie palców rąk wykazują lepszą reakcję na leczenie niż paznokcie stóp.
• Atraumatyczne usunięcie paznokcia jako działanie wspomagające przed miejscowym i ogólnoustrojowym leczeniem przeciwgrzybiczym, opisano w rozdziale Inne możliwości leczenia.

Farmakoterapia

Preparaty do stosowania miejscowego

• Leczenie miejscowe przeciwgrzybiczymi lakierami do paznokci jest zalecane w przypadku łagodnych lub umiarkowanych postaci, takich jak:
  • onychomikoza dystalna podpaznokciowa
  • biała onychomikoza powierzchniowa
  • zmiany chorobowe na maks. 40% powierzchni paznokcia lub 
  • zajęte maksymalnie 3 z 10 paznokci palców stóp.
• W celu usunięcia chorych części paznokcia zaleca się ich spiłowanie lub starcie.
• Preparaty w postaci lakieru do paznokci:
  
  • lakier akrylowy do paznokci z 5% chlorowodorkiem amorolfiny (do 80% powierzchni paznokcia) 1 x na tydzień
  • lakier akrylowy z cyklopiroksem 8% co 2 dni, od 2. miesiąca 2 x na tydzień
  • wodorozpuszczalny lakier do paznokci z cyklopiroksem 8% + chitozan HP (biopolimer hydroksypropylowy chitozanu [HPCH]) 1 x na dobę (niedostępny w Polsce)
  • wodorozpuszczalny lakier do paznokci z terbinafiną (78,22 mg terbinafiny/ml) + chitozan HP (biopolimer hydroksypropylowy chitozanu [HPCH]) 1 x na dobę przez 4 tygodnie, następnie 1 x na tydzień (niedostępny w Polsce).
• Czas trwania leczenia:
  • w przypadku zajęcia paznokci palców rąk przez około 6 miesięcy
  • w przypadku grzybicy paznokci palców stóp przez 6–9 miesięcy.

Leczenie ogólnoustrojowe

• W przypadku umiarkowanej i ciężkiej postaci grzybicy paznokci zaleca się – jeśli nie istnieją przeciwwskazania – zawsze leczenie ogólnoustrojowe (doustne).
  • Celem jest doustne oraz miejscowe przeciwgrzybicze leczenie skojarzone.

Rodzaj patogenów

• Środek przeciwgrzybiczy należy dobrać w zależności od rodzaju wywołujących schorzenie patogenów.
• Dermatofity – Trichophyton rubrum (najczęstsza przyczyna), Trichophyton interdigitale:
  • środki miejscowe: lakier do paznokci z amorolfiną lub cyklopiroksem
  • środki ogólnoustrojowe: terbinafina (T.rubrum i T.interdigitale), flukonazol (T.rubrum), itrakonazol (T.rubrum i T.interdigitale).
• Drożdżaki – Candida albicans i Candida parapsilosis (częściej w przypadku paznokci palców u rąk):
  • środki miejscowe: lakier do paznokci z amorolfiną lub cyklopiroksem
  • ew. dodatkowe środki ogólnoustrojowe: flukonazol doustnie (na stałe lub w ramach leczenia interwałowego) lub itrakonazol
  • w przypadku grzybów z gatunku Candida parapsilosis możliwe jest także podawanie terbinafiny.
• Grzyby strzępkowe – Scopulariopsis brevicaulis (w Europie Środkowej występują rzadko):
  • środki miejscowe: atraumatyczne usuwanie paznokcia 40% pastą mocznikową
  • lakier do paznokci z amorolfiną lub cyklopiroksem, ew. amfoterycyna B (jako zawiesina – stosowanie pozarejestracyjne, off label)
  • często brak reakcji na ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze; wyjątek: Aspergillus spp., Onychocola canadensis (Arachnomyces nodosetosus) – w niektórych przypadkach skuteczna terbinafina podawana doustnie.

Zalecane środki przeciwgrzybicze

• Terbinafina:
  • lek z wyboru do leczenia ogólnoustrojowego
  • dawkowanie: 250 mg raz na dobę
  • w przypadku grzybicy paznokci znacznie większa skuteczność pod kątem leczenia klinicznego i mykologicznego w porównaniu z azolami⁷
  • czas leczenia:
    • przy zajęciu paznokci palców stóp: 12 tygodni
    • przy zajęciu tylko paznokci palców dłoni: 6 tygodni
  • przeciwwskazania: ostre i przewlekłe choroby wątroby
  • wzrost stężenia enzymów wątrobowych jest wskazaniem do przerwania leczenia terbinafiną
  • możliwe są interakcje terbinafiny z m.in. trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi i selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitorami monoaminooksydazy (inhibitorami MAO), kodeiną, tramadolem, warfaryną, beta-blokerami, lewomepromazyną, prometazyną, difenhydraminą
  • nie należy stosować terbinafiny w przypadku przyjmowania antyestrogenów, zwłaszcza tamoksyfenu.
• Flukonazol:
  • dawkowanie: 150 mg raz na tydzień
  • czas leczenia:
    • 3–6 miesięcy w przypadku grzybicy paznokci palców rąk
    • 6–12 miesięcy w przypadku grzybicy paznokci palców stóp
  • przeciwwskazane przy jednoczesnym podawaniu innych leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT i są metabolizowane przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP).
  • w przypadku pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby należy zachować ostrożność.
  • UWAGA: dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek!
• Itrakonazol:
  • Terapia ciągła 200 mg (2 kapsułki twarde) raz na dobę przez 3 miesiące, w przypadku zajęcia paznokci palców dłoni także krócej
  • Terapia cykliczna: 200 mg 2 ×/d przez 7 dni. Okresy przyjmowania leku (cykle) są oddzielone 3 tyg. przerwy, w czasie której nie przyjmuje się leku. W leczeniu grzybicy paznokci rąk stosuje się 2 cykle. W leczeniu grzybicy paznokci stóp lub grzybicy obejmującej jednocześnie paznokcie stóp i rąk stosuje się 3 cykle.
  • przeciwwskazane przy jednoczesnym podawaniu innych leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT i są metabolizowane przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP), u ciężarnych, u pacjentów z zaburzeniami rytmu komorowego
  • w przypadku pacjentów z podwyższonym stężeniem enzymów wątrobowych, z towarzyszącymi chorobami wątroby lub u osób, w przypadku których po zastosowaniu innych leków wystąpiło toksyczne uszkodzenie wątroby, należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści i ryzyka.
  •  

Ciąża i karmienie piersią

• Ciąża:
  
  • ogólnoustrojową terapię przeciwgrzybiczą należy stosować tylko wtedy, gdy istnieją przekonujące wskazania i, jeśli to możliwe, nie w I trymestrze; w każdym indywidualnym przypadku należy rozważyć, czy korzyści leczenia u matki przewyższają potencjalne ryzyko u nienarodzonego dziecka
    • dotyczy to itrakonazolu, flukonazolu i terbinafiny
  • tylko krótkoterminowe leczenie flukonazolem, jeśli jest to absolutnie konieczne.
• Karmienie piersią:
  
  • preferowane ogólnoustrojowe zastosowanie flukonazolu tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.
  • nie zaleca się ogólnoustrojowego stosowania terbinafiny w okresie laktacji
  • karmienie piersią nie jest zalecane w przypadku wielokrotnego stosowania flukonazolu.

Dzieci

• W przypadku początkowej onychomikozy u dzieci, zalecane jest leczenie miejscowe.
  • Dopuszczony od 6. roku życia: (nierozpuszczalny w wodzie) przeciwgrzybiczy lakier do paznokci z cyklopiroksolaminą.
  • Inne leki stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label).
  • Pozytywne doświadczenia zebrano dla cyklopiroksu (ścisłe wskazanie dla noworodków, niemowląt i małych dzieci) oraz bifonazolu w skojarzeniu z mocznikiem.
• W przypadku zaawansowanej onychomikozy u dzieci, zalecane jest leczenie ogólnoustrojowe:
  • terbinafina (stosowanie pozarejestracyjne, off label): 62,5 mg na dobę w przypadku masy ciała 20–40 kg lub 250 mg na dobę w przypadku masy ciała powyżej 40 kg; podawanie ciągłe przez 12 tygodni
  • flukonazol (stosowanie pozarejestracyjne, off label): 3–5 mg/kg m.c. (do maks. 50 mg/dobę) aż do odrostu zdrowych paznokci
  • itrakonazol (stosowanie pozarejestracyjne, off label): 5 mg/kg m.c. 1 x na dobę; kapsułki podawane podczas głównego posiłku, roztwór najwcześniej godzinę po posiłku.
• W przypadku grzybicy paznokci u dzieci zaleca się uzupełniające leczenie grzybicy stóp.

Inne możliwości leczenia

• Atraumatyczne usuwanie paznokcia: 
  • keratoliza preparatami z 40% mocznikiem pod okluzją
  • zalecane jako działanie pomocnicze przed wdrożeniem miejscowego i ogólnoustrojowego leczenia grzybicy paznokci w celu zredukowania ilości materiału grzybiczego i hiperkeratotycznego paznokcia.
• Traumatyczna (chirurgiczna) ekstrakcja paznokcia nie jest zalecana.
  • Bolesność.
  • W niektórych przypadkach niezdolność do pracy.
  • Może powodować nieodwracalne uszkodzenia łożyska paznokcia oraz późniejszą onychodystrofię.
• Zaleca się frezowanie chorych paznokci.
  • Zabieg można przeprowadzić np. w Poradni Podologicznej.
  • Pozytywny wpływ na proces leczenia, zwłaszcza w przypadku miejscowej monoterapii z wykorzystaniem lakierów do paznokci.

Laseroterapia

• W przypadku grzybicy paznokci nie zaleca się stosowania lasera w ramach monoterapii.
  • Można rozważyć natomiast wdrożenie leczenia skojarzonego z miejscowym lub ogólnoustrojowym leczeniem przeciwgrzybiczym.

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjentom z grzybicą stóp zaleca się noszenie przewiewnego obuwia i bawełnianych skarpet, które należy codziennie zmieniać i prać w temperaturze 60°C (a najlepiej 95°C).⁶
• Aby uniknąć przeniesienia infekcji na inne osoby, w łazience i na publicznie dostępnych kąpieliskach pacjenci powinni nosić obuwie ochronne, np. klapki.
• Dzieci w wieku szkolnym powinny mieć możliwość przebywania w pomieszczeniach bez obuwia.
• Nie należy nosić ciasnego obuwia.
• Należy także zrezygnować z nieprzepuszczającego powietrza obuwia lub rajstop.
• Dezynfekcja obuwia i odzieży po przeprowadzonym leczeniu.
• Unikać wilgoci, dokładnie osuszać dłonie i stopy.
• Pacjentów należy uprzedzić, że leczenie jest długotrwałe i może trwać kilka miesięcy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zanim paznokieć będzie prawidłowy pod względem klinicznym po pomyślnym zakończeniu leczenia, musi jeszcze zazwyczaj całkowicie odrosnąć. W przypadku paznokci palców dłoni trwa to 6–8 miesięcy, a w przypadku paznokci palców stóp 12–18 miesięcy.
• Skuteczność leczenia należy potwierdzić poprzez negatywny wynik badania kontrolnego.
• Najwcześniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia.

Powikłania

• U pacjentów z obniżoną odpornością, zaburzeniami krążenia bądź cukrzycą, istnieje wysokie ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji grzybiczej. Może także dojść do nadkażenia bakteryjnego.⁶

Rokowanie

• Wysokie ryzyko nawrotu (20–50%).⁸
• Trwały efekt kliniczny uzyskuje się u maks. ok. 60% leczonych pacjentów.⁸
• W przypadku utrzymującej się przez długi czas grzybicy paznokci nie reagującej na zastosowane leczenie, należy rozważyć istnienie procesu nowotworowego; w takim przypadku należy wykonać biopsję i badanie histopatologiczne.⁹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Grzybica paznokci

Ilustracje