Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Proces, w którym pacjenci z chorobami serca są wspierani przez interdyscyplinarny zespół w celu odzyskania i utrzymania jak najlepszego indywidualnego zdrowia fizycznego i psychicznego oraz integracji społecznej.
• Rehabilitacja kardiologiczna obejmuje cztery obszary:
  1. obszar somatyczny: badanie wstępne i końcowe, farmakoterapia, terapia treningowa
  2. obszar edukacyjny: edukacja i doradztwo, szkolenie i wsparcie w zakresie modyfikacji zachowań
  3. obszar psychologiczny: przesiewowe diagnostyczne badania psychologiczne, usługi psychokardiologiczne
  4. obszar społeczny: poradnictwo społeczno-medyczne, w razie potrzeby zaangażowanie krewnych

Cele i sprzeczne cele rehabilitacji kardiologicznej

Cele rehabilitacji kardiologicznej

• Poprawa jakości życia poprzez:
  • poprawę funkcji fizycznych i wydolności wysiłkowej
  • zmniejszenie liczby dolegliwości
  • stabilizację zdrowia psychicznego (radzenie sobie z chorobą, radzenie sobie z codziennością w obliczu choroby, radzenie sobie z lękiem i depresją, itp.)
  • zapewnienie reintegracji społecznej i uczestnictwa w życiu społecznym (rodzina, praca, utrzymanie niezależności i autonomii)
  • unikanie przedwczesnej emerytury lub opieki innych osób
• Poprawa przebiegu klinicznego i rokowania poprzez:
  • trwałe zmniejszenie indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego
  • ograniczenie śmiertelności i chorobowości
  • ograniczenie możliwych do uniknięcia hospitalizacji i interwencji lub zapobieganie im

Sprzeczne cele

•  Poziom indywidualny:
  • rozbieżność między wymaganiami medycznymi a życzeniami/możliwościami pacjentów
  • Ryzykowny styl życia jest częścią świadomej indywidualnej koncepcji życia lub służy kompensacji osobistych i/lub społecznych ograniczeń.
  • Możliwości reintegracji zawodowej z punktu widzenia lekarza są sprzeczne z życzeniami/możliwościami z punktu widzenia pacjenta.
• Poziom społeczny:
  • Subiektywnie doświadczane i/lub rzeczywiste ograniczenia wpływają na zachowania ryzykowne pacjentów i ich gotowość do zmiany lub reintegracji.
  • Zależność w życiu zawodowym i/lub ryzyko zawodowe negatywnie wpływają na indywidualną redukcję ryzyka.
• Poziom naukowy:
  • ryzyko zaniechania rehabilitacji kardiologicznej z powodu niewystarczającej wiedzy na temat możliwości i mechanizmu działania tej interwencji

Korzyści z rehabilitacji

• Korzyści z rehabilitacji kardiologicznej zostały udowodnione w licznych badaniach i metaanalizach.^1-14
• Rehabilitacja kardiologiczna prowadzi do poprawy stanu pacjentów w różnych obszarach¹⁵:
  • niższa śmiertelność
  • spadek liczby hospitalizacji
  • wzrost odporności
  • lepsza jakość życia
  • poprawa samopoczucia psychicznego

Korzystanie z rehabilitacji

• Pacjenci z odpowiednimi wskazaniami powinni być objęci rehabilitacją kardiologiczną po ostrym leczeniu szpitalnym.
• Rehabilitację można również rozważyć w przypadku pacjentów korzystających z opieki ambulatoryjnej, np. przy ciężkiej niewydolności serca.
• W rzeczywistości jednak rehabilitację rozpoczyna się tylko w przypadku niektórych kwalifikujących się pacjentów.¹⁶
• Na poziomie europejskim mniej niż połowa pacjentów w większości krajów korzysta ze wskazanej rehabilitacji kardiologicznej.¹⁷
• Słabe strony widać w obszarze¹⁷:
  • regulacji prawnych
  • zwrotów kosztów
  • wytycznych medycznych
  • systemów informacyjnych
• Należy jeszcze bardziej podkreślić rolę rehabilitacji jako środka opartego na dowodach.¹⁸

ICD-10

• I20 Choroba niedokrwienna serca
• I21 Ostry zawał mięśnia sercowego
• I22 Ponowny zawał serca
• I23 Niektóre powikłania występujące w czasie ostrego zawału mięśnia sercowego
• I24 Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca
• I25 Przewlekła choroba niedokrwienna serca

Wskazania

Rozkład częstości występowania

• Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca stanowią około 50% i reprezentują największą grupę (zwłaszcza stan po OZW, stan po chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego) objętych rehabilitacją kardiologiczną.
• Drugą co do wielkości grupę stanowią pacjenci po operacjach zastawek (interwencje cewnikowe lub chirurgiczne) - około 20%.
• Pacjenci z niewydolnością serca są niedostatecznie reprezentowaną grupą, biorąc pod uwagę znaczenie obrazu klinicznego. 

Wskazania do rehabilitacji kardiologicznej

Choroba wieńcowa

• OZW (STEMI, NSTEMI, niestabilna dławica piersiowa)
  • Rehabilitację kardiologiczną po OZW należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej, ale nie później niż 3 miesiące po wypisie ze szpitala.
  • Duże metaanalizy wykazały korzystny efekt prognostyczny rehabilitacji kardiologicznej po OZW i/lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, nawet w okresie nowoczesnego leczenia rewaskularyzacją i statynami.^1,19
• Operacja wszczepienia bypassów wieńcowych²
• W wybranych przypadkach po planowanej PCI
  • z wyraźnym profilem ryzyka sercowo-naczyniowego
  • w przypadku określonej korelacji ryzyka psychospołecznego (np. depresyjność)
  • przy specjalnych potrzebach szkoleniowych
  • w przypadku problemów z przestrzeganiem zaleceń (w odniesieniu do leków lub zmian w zachowaniu)
• Przewlekły zespół wieńcowy (dawniej stabilna choroba wieńcowa): pacjentów należy zachęcać do udziału w długoterminowych programach obserwacyjnych (takich jak np. ambulatoryjna grupa kardiologiczna) z regularnym treningiem fizycznym lub indywidualnie dostosowanym programem treningowym.

Niewydolność serca

• Po ostrej hospitalizacji z powodu dekompensacji lub złożonych interwencji (np. ICD/CRT, operacja zastawki)
• W sektorze ambulatoryjnym, jeśli pomimo najlepszego możliwego dostosowania leczenia występują poniższe sytuacje:
  • Objawy są trudne do opanowania.
  • Występujące choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze lub niewydolność nerek) przewlekle nasilają się i są trudne do ustabilizowania.
  • Trening fizyczny musi być rozpoczęty i monitorowany.
  • Istnieje szczególne zapotrzebowanie na edukację i interwencje w zakresie stylu życia.
  • Wymagana jest stała pomoc psychokardiologiczna.
  • Istnieje perspektywa ustabilizowania/poprawy lub większego zaangażowania w życie społeczne i zawodowe.
• Stan po zapaleniu mięśnia sercowego (myocarditis)
• Wszczepienie ICD, CRT lub kamizelki defibrylującej (wearable cardioverter defibrillator — WCD)
• Wszczepienie urządzenia wspomagającego pracę serca (ventricular assist device — VAD)
  
• Po transplantacji serca

Chirurgiczna lub interwencyjna wymiana zastawki serca

• Należy pamiętać, że jest to bardzo zróżnicowana populacja pacjentów (wiek, nasilenie choroby, czynność serca, zdolności fizyczne).

Dorośli z wrodzonymi wadami serca (EMAH)

• Po operacjach, interwencjach lub powikłaniach w kontekście choroby podstawowej

Inne choroby sercowo-naczyniowe

• Oprócz chorób serca w węższym znaczeniu, rehabilitację kardiologiczną można również rozważyć w przypadku innych chorób sercowo-naczyniowych:
  • choroby aorty
  • choroba tętnic obwodowych - PAD (peripheral artery disease)
  • zatorowość płucna
  • nadciśnienie płucne

Choroby aorty

• Pacjenci z chorobami aorty, którzy przeszli operację, stentowanie lub leczenie zachowawcze, powinni brać udział w rehabilitacji kardiologicznej.

Choroba tętnic obwodowych - PAD (peripheral artery disease)

• Wg klasyfikacji Fontaine'a, pacjenci z PAD powinni brać udział w rehabilitacji na następujących stadiach:
  • stadium IIa i IIb
  • powikłane stadium IIb (np. po rewaskularyzacji z jeszcze utrzymującymi się ranami)
  • stadium IIa po rewaskularyzacji (PTA lub zabieg chirurgiczny).

Zatorowość płucna, nadciśnienie płucne

• Pacjenci z zatorowością tętnicy płucnej (LAE) z zakrzepicą żył głębokich (ZŻG) lub bez niej, powinni brać udział w rehabilitacji kardiologicznej.
• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem płucnym i dusznością przy niewielkim wysiłku, którzy są optymalnie leczeni farmakologicznie, powinni uczestniczyć w ściśle nadzorowanym treningu fizycznym. Trening powinien odbywać się w warunkach szpitalnych w ramach rehabilitacji kardiologicznej i być prowadzony oraz nadzorowany przez lekarzy posiadających doświadczenie w leczeniu nadciśnienia płucnego.

Choroby układu krążenia w wieku dziecięcym i okresie dojrzewania

• Prowadzenie rodzinnej rehabilitacji dla dzieci i młodzieży lub specjalnej rehabilitacji dla młodzieży i młodych dorosłych

Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej

Podział na trzy fazy

• Faza 1
  • wczesna mobilizacja w trakcie szpitalnego leczenia stanu ostrego
• Faza 2
  • rehabilitacja po leczeniu stanu ostrego
    • leczenie uzupełniające lub rehabilitacja uzupełniająca
    • Może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.
• Faza 3
  • rehabilitacja długoterminowa
    • dożywotnia opieka i wsparcie w miejscu zamieszkania
• • prowadzenie przez praktykujących w regionie lekarzy
    • ewentualnie udział w programach zarządzania chorobami (DMP)
  • w razie potrzeby uzupełnione o grupy kardiologiczne  

Elementy składowe

• Program rehabilitacji składa się z szeregu modułów obejmujących następujące podstawowe elementy^15,20:

Wstępna ocena pacjenta

• Objawy
• Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
• Choroby współistniejące
• Stres psychospołeczny
• Przestrzeganie zaleceń lekarskich
• Badanie lekarskie, EKG
• Badania laboratoryjne

Konsultacje dotyczące aktywności fizycznej

• Zasady ogólne
  • rodzaje treningów: sporty wytrzymałościowe, takie jak chodzenie, jogging, jazda na rowerze, pływanie
  • częstotliwość: przez większość dni tygodnia, co najmniej 3 razy w tygodniu, a najlepiej 6 do 7 razy w tygodniu
  • czas trwania: co najmniej 20–30 minut, najlepiej 45–60 minut
  • intensywność: 50–80% maksymalnej częstości akcji serca, 10/20–14/20 w skali Borga
• Uzupełniający dynamiczny trening siłowo-wytrzymałościowy dla odpowiednich pacjentów (12–15 powtórzeń z udziałem 30–60% maksymalnej siły, bez dokładania oddechu)
• Dostosowany do wieku, współistniejących chorób, preferencji pacjenta

Trening na ergometrze

• Określenie wydolności wysiłkowej za pomocą testu ograniczonego do objawów (ergometr rowerowy lub bieżnia)
• Trening wytrzymałościowy z udziałem 40–80% maksymalnej wydajności (trening aerobowy) w zakresie wolnym od niedokrwienia

Doradztwo żywieniowe

• Ustrukturyzowane doradztwo żywieniowe
• Dieta śródziemnomorska
  • spożycie kalorii dostosowane do zapotrzebowania
  • bogate w błonnik pokarmowy
  • niska zawartość tłuszczu (niska zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych, niska zawartość cholesterolu)
  • wysoka zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych, kwasów tłuszczowych omega-3
• Kontrola masy ciała
  • cel: BMI 20–25 kg/m²
  • przy BMI >35 kg/m²: redukcja o >10% w ciągu 6 miesięcy
  • przy BMI 27–35 kg/m² oraz czynnikach ryzyka i/lub chorobie wieńcowej: redukcja o 5–10% w ciągu 6 miesięcy

Kontrola czynników ryzyka

• Nikotyna
  • dążenie do zaprzestania palenia, ewent. wsparcie ze strony programu rzucania palenia i wsparcie farmakologiczne
• Cholesterol^21-22 
  • u chorych wysokiego ryzyka - obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) i redukcja o co najmniej 50% wartości wyjściowej)
  • u chorych bardzo wysokiego ryzyka - redukcja stężenia cholesterolu LDL do <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) i o co najmniej 50% wartości wyjściowej 
  • Jeśli leczenie statyną w wysokiej dawce nie pozwala osiągnąć założonego celu, do leczenia należy dołączyć ezetymib i/lub inhibitor PCSK9
  • Ezetymib i/lub inhibitory PCSK9 stanowią opcję terapeutyczną dla pacjentów nietolerujących statyn.
  • Inhibitory PCSK9 są dostępne w ramach programu lekowego B.101.²³
• Ciśnienie krwi
  • docelowe ciśnienie tętnicze poniżej 130/80 mmHg²⁴
    
• Cukrzyca
  • cel ogólny: HbA1c ≤7,0% (w indywidualnych przypadkach uzgodnienie/kontrola indywidualnego celu HbA1c)²⁵
    • HbA1c ≤ 8,0% – w przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi

Ogólna edukacja zdrowotna

• Życie z chorobą
• Zmiana stylu życia
• Motywacja do przestrzegania terapii

Wpływ na czynniki psychospołeczne

• Trzy główne cele interwencji psychospołecznych to:
  1. poprawa jakości życia
  2. poprawa w zakresie współistniejących zaburzeń afektywnych i poznawczych (np. depresja, zaburzenia lękowe)
  3. skuteczne samodzielne zarządzanie chorobą
• Z wyznaczonych celów wynikają zadania i środki mające na celu poprawę stresu psychospołecznego:
  1. systematyczna ocena jakości życia i stanu psychospołecznego, ocena współistniejących zaburzeń afektywnych i poznawczych
  2. aktywne adresowanie i przekazywanie wiedzy i informacji (np. zarządzanie stresem, psychoterapia, aktywacja wsparcia społecznego)
  3. budowanie motywacji do radzenia sobie z zespołami problemów psychospołecznych i zachowań prozdrowotnych
  4. zaangażowanie członków rodziny
  5. uwzględnienie wymagań określonych grup pacjentów (np. osób starszych, o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, z barierą językową)

Reintegracja społeczna i zawodowa

• Celem jest integracja społeczna i zawodowa z uwzględnieniem modelu bio-psycho-społecznego; możliwe środki obejmują:
  • interwencje związane z miejscem pracy, np.:
    • rozpoczęcie stopniowej reintegracji
    • motywowanie do uzyskiwania wyników pozwalających na uczestnictwo w życiu zawodowym
    • indywidualne konsultacje dotyczące konkretnych sytuacji w miejscu pracy
  • interwencje ukierunkowane na pacjenta, np.:
    • szkolenie dostosowane do indywidualnych warunków pracy
    • stabilizacja sprawności fizycznej poprzez programy opieki po zakończeniu leczenia (np. ambulatoryjna grupa kardiologiczna)
    • interwencje psychologiczne przy pogorszeniu uczestnictwa z powodu lęku i/lub depresji

Rehabilitacja szpitalna czy ambulatoryjna?

• Rehabilitacja kardiologiczna może być prowadzona w trybie szpitalnym lub ambulatoryjnym.
• Na wybór formy rehabilitacji mają wpływ:
  • odległość od miejsca zamieszkania
  • mobilność
  • potrzeba nadzoru medycznego
  • sytuacja życiowa i zawodowa
• Decyzja oparta na aspektach medycznych i psychospołecznych, preferencjach pacjenta i dostępności placówek rehabilitacyjnych 
• Zalety rehabilitacji na oddziale
  • mniej czynników stresogennych (domowych lub zawodowych)
  • kompleksowa opieka (szczególnie korzystna w przypadku osób samotnych), ścisłe monitorowanie pacjentów wysokiego ryzyka 
  • możliwość bardziej intensywnego treningu dzięki stałemu nadzorowi
  • jednoczesne leczenie chorób współistniejących 
• Zalety rehabilitacji ambulatoryjnej
  • znajome otoczenie
  • zaangażowanie partnera/rodziny w zmianę stylu życia
  • przyjęcie większej odpowiedzialności za siebie bez stałych zasad obowiązujących w placówce szpitalnej
  • przyzwyczajenie do regularnej aktywności fizycznej w znanym otoczeniu

Nowe formy rehabilitacji

• Programy rehabilitacji domowej mogą prowadzić do wyższego wskaźnika uczestnictwa.²⁶
  • Poprawa stanu klinicznego dzięki domowym programom rehabilitacji jest porównywalna z rehabilitacją szpitalną.²⁶
  • Analiza Cochrane'a nie wykazała znaczących różnic m.in. dla²⁷:
    • śmiertelności
    • wydolności fizycznej
    • jakości życia
• Telemedycyna
  • Programy rehabilitacyjne mogą być wspierane przez telemedycynę.
  • potencjalne korzyści to integracja ze środowiskiem domowym i wsparcie dla wczesnej integracji zawodowej

Długoterminowa opieka lekarza rodzinnego

• Opieka długoterminowa i koordynacja działań diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, np. w ramach ustrukturyzowanego programu leczenia, są przeprowadzane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
• Regularne badania w gabinecie niezależnie od innych powodów wizyty lekarskiej, np. z powodu pogorszenia stanu zdrowia
• W przypadku pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, odstępy między rutynowymi kontrolami kardiologicznymi są ustalane wspólnie przez lekarzy rodzinnych i kardiologów.
• Opieka lekarza rodzinnego obejmuje:
  • informacje o rokowaniu, czynnikach ryzyka i znaczeniu modyfikacji stylu życia
  • monitorowanie objawów
  • badanie lekarskie: serce, płuca, kończyny (tętno obwodowe, obrzęki), masa ciała (albo BMI), ciśnienie tętnicze i tętno
  • promowanie przestrzegania zaleceń lekarskich
  • motywacja do aktywności fizycznej i społecznej
  • przekazywanie optymistycznego nastawienia i wsparcia w radzeniu sobie z chorobą
  • organizacja badań okresowych we własnym gabinecie 
  • koordynacja między specjalistami zaangażowanymi w opiekę
• Koordynacja diagnostyki i leczenia między lekarzami rodzinnymi a specjalistami innych dziedzin

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zawał mięśnia sercowego, rehabilitacja