Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zapalna osierdzia charakteryzująca się zazwyczaj:
  • bólem w klatce piersiowej
  • tarciem osierdziowym
  • typowymi zmianami w EKG
  • ewentualnie wysiękiem osierdziowym.
• Rozróżniamy 4 formy w zależności od przebiegu czasowego:¹
  • Ostre zapalenie osierdzia.
  • Przetrwałe zapalenie osierdzia: bez remisji, czas trwania od powyżej 4–6 tygodni, ale poniżej 3 miesięcy.
  • Nawracające zapalenie osierdzia: nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni.
  • Przewlekłe zapalenie osierdzia: czas trwania powyżej 3 miesięcy.
• Niska śmiertelność, ale wysoka zachorowalność:²
  • często trudna kontrola objawów
  • wysoki współczynnik nawrotów.

Epidemiologia

• Brak dokładnych danych na temat częstości występowania zapalenia osierdzia w warunkach ambulatoryjnych.
• W szpitalach: jest przyczyną około 0,1% wszystkich hospitalizacji i około 5% przyjęć w trybie nagłym z powodu bólu w klatce piersiowej.¹
• Ostre zapalenie osierdzia występuje w każdym wieku
  • Najczęściej między 20. a 50. rokiem życia.^1-4
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.¹
• Nawroty choroby u około 30% pacjentów.⁵

Etiologia i patogeneza

• Osierdzie to sruktura otaczająca serce, zbudowana z błony surowiczej, składającej się z dwóch blaszek: trzewnej i  ściennej. Pierwsza z nich przylega do mięśnia serca (nasierdzie), druga - zewnętrzna jest wzmocniona warstwą włóknistą. Pomiędzy blaszkami osierdzia znajduje się szczelinowata jama osierdzia.
• Powierzchnia blaszki trzewnej wydziela płyn osierdziowy.
• Fizjologicznie w jamie osierdzia znajduje się 15–50 ml płynu.
• Worek osierdziowy pełni funkcję ochronną oraz zapewnia beztarciowy skurcz i rozkurcz.⁶
• Istnieje wiele przyczyn zapalenia osierdzia bez wysięku osierdziowego lub z wysiękiem:⁷
  
  • W krajach uprzemysłowionych – najczęściej przyczyny wirusowe, w krajach rozwijających się – gruźlica.
• Zapalenie osierdzia może być spowodowane bardzo różnymi chorobami:¹
  • zakażeniami (bardzo często)
  • zaburzeniami autoimmunologicznymi (często)
  • nowotworami
  • zaburzeniami metabolicznymi
  • urazami.
• Zasadniczo możliwy jest prosty podział na przyczyny zakaźne i niezakaźne.

Klasyfikacja w zależności od etiologii

• Zakaźne
  • Wirusy
    • enterowirusy (Coxsackie, echowirusy), herpeswirusy (CMV, EBV, HHV–6), parwowirus B19, wirus grypy, wirus świnki, wirusy zapalenia wątroby, wirus HIV
    • SARS–CoV–2 (zapalenie osierdzia w badaniu pośmiertnym u 6,9% zmarłych pacjentów chorujących na COVID–19)
    • często tylko podejrzenie rozpoznania wirusowego zapalenia osierdzia bez potwierdzenia etiologii.⁸
  • Bakterie
    • często w wyniku rozprzestrzeniania się zapalenia płuc/ropniaka opłucnej
    • Streptococcus, Staphylococcus, Meningococcus, Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Mycobacterium i inne
    • gruźlica głównie w krajach rozwijających się.⁹
  • Grzyby
    • Candida, Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma  
    • głównie u pacjentów z obniżoną odpornością.
  • Pasożyty
    • Echinococcus.
  • Pierwotniaki
    • Toxoplasma.
• Niezakaźne
  • Zaburzenia autoimmunologiczne
    • toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia, zespół Sjögrena, zapalenia naczyń, sarkoidoza, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie skórno–mięśniowe, gorączka śródziemnomorska.
  • Nowotworowe
    • przerzuty, rzadko pierwotne nowotwory serca.
  • Metaboliczne
    • mocznica, niedoczynność tarczycy.
  • Urazowe
    • uraz bezpośredni
      • uraz penetrujący klatki piersiowej, zabiegi kardiochirurgiczne, interwencje (przezskórna interwencja wieńcowa, implantacja stymulatora serca, ablacja prądem o częstotliwości radiowej)¹⁰
    • uraz pośredni
    • napromieniowanie, tępy uraz klatki piersiowej.
  • Pozawałowe zapalenie osierdzia.
  • Wywołane przez leki
    • metylodopa, fenytoina, izoniazyd, itp. (rzadko).
  • Inne: rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne, przewlekła niewydolność serca, amyloidoza.

Klasyfikacja na podstawie obrazu klinicznego

• W zależności od objawów klinicznych, zapalenie osierdzia można sklasyfikować jako:
  • suche
  • wysiękowe
  • wysiękowo–zaciskające
  • zaciskające.

Czynniki predysponujące

• Choroby autoimmunologiczne.
• Nowotwory złośliwe.
• Zawał mięśnia sercowego.
• Zabiegi operacyjne.
• Radioterapia.

ICD–10

• I01 Gorączka reumatyczna z zajęciem serca.
  • I01.0 Ostre reumatyczne zapalenie osierdzia.
• I09 Inne reumatyczne choroby serca.
  • I09.2 Przewlekłe reumatyczne zapalenie osierdzia.
• I30 Ostre zapalenie osierdzia.
  • I30.0 Ostre nieokreślone samoistne zapalenie osierdzia.
  • I30.1 Zapalenie osierdzia zakaźne.
  • I30.8 Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia.
  • I30.9 Ostre zapalenie osierdzia, nieokreślone.
• I31 Inne choroby osierdzia.
  • I31.0 Przewlekłe zarostowe zapalenie osierdzia.
  • I31.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia.
  • I31.9 Choroba osierdzia, nieokreślona.
• I32.0 Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Aby rozpoznać ostre zapalenie osierdzia, muszą być spełnione co najmniej 2 z 4 następujących kryteriów:¹
  • ból w klatce piersiowej o charakterze osierdziowym (ponad 85–90% przypadków)
  • tarcie osierdziowe (≤33% przypadków)
  • typowe zmiany w EKG (do 60% przypadków)
  • uogólnione uniesienie odcinka ST 
  • obniżenie odcinka PQ
  • wysięk osierdziowy (zwykle niewielki, do 60% przypadków)
    • jeśli wysięk osierdziowy jest duży, ból może być nieobecny, a na pierwszy plan wysuwa się niewydolność serca.
• Dodatkowe badania wspierające rozpoznanie:
  • podwyższone parametry stanu zapalnego
    • CRP
    • leukocytoza
    • OB
  • oznaki procesu zapalnego w mięśniu sercowym w badaniach obrazowych (niedostępne w POZ)
    • RM
    • TK.

Klasyfikacja w zależności od przebiegu czasowego

• Ostre zapalenie osierdzia.
• Przetrwałe zapalenie osierdzia: bez remisji, czas trwania od ponad 4 tygodni do 3 miesięcy.
• Nawracające zapalenie osierdzia: nawrót choroby po okresie bezobjawowym wynoszącym co najmniej 4–6 tygodni.
• Przewlekłe zapalenie osierdzia: czas trwania powyżej 3 miesięcy.

Zaciskające zapalenie osierdzia (ZZO)

• Zaciskające zapalenie osierdzia należy odróżnić od ostrego (i ewentualnie przetrwałego/nawracającego) zapalenia osierdzia, jako możliwą końcową postać przewlekłego zapalenia osierdzia.
  • Obraz kliniczny zaciskającego zapalenia osierdzia determinują zaburzenia napełniania rozkurczowego, spowodowane utratą elastyczności worka osierdziowego.
• Kryteria diagnostyczne
  • Kliniczne objawy prawokomorowej niewydolności serca.
  • Objawy zaburzenia napełnienia rozkurczowego w wyniku zaciskania, widoczne w jednym lub większej liczbie badań obrazowych (niedostępne w POZ):
    • echokardiografia
    • TK
    • RM
    • cewnik sercowy. 

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie osierdzia

• Zawał mięśnia sercowego.
• Zatorowość płucna.
• Zapalenie płuc.
• Zapalenie opłucnej (pleuritis).
• Rozwarstwienie aorty.
• Zapalenie chrzęstnych przyczepów żeber.

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Kardiomiopatia restrykcyjna.
• Zespół żyły głównej górnej.
• Przewlekła choroba wątroby.
• Wada zastawki trójdzielnej.
• Zawał prawej komory.
• Tamponada serca.

Wywiad lekarski

Ostre zapalenie osierdzia

• Ból w klatce piersiowej
  • Objaw dominujący w zdecydowanej większości przypadków, często o ostrym początku.¹¹
  • Różne nasilenie bólu, często ból o znacznym nasileniu.
  • Umiejscowienie po lewej stronie w okolicy przedsercowej lub za mostkiem 
  • możliwe promieniowanie do barku, szyi, żuchwy, pleców lub lewego ramienia⁷
  • zmniejszenie nasilenia bólu w pozycji siedzącej i przy pochylaniu się do przodu.
  • Nasilenie bólu podczas wdechu lub kaszlu.²
  • Brak poprawy po zażyciu azotanów.
  • Niezależny od wysiłku.
  • Może utrzymywać się od kilku godzin do kilku dni.
• Inne objawy:
  • gorączka
  • suchy kaszel
  • ból w okolicy klatki piersiowej przy towarzyszącym zapaleniu opłucnej (pleuritis) 
  • duszność
    • możliwy objaw większego wysięku osierdziowego/tamponady.
• Objawy choroby podstawowej:
  • choroby autoimmunologiczne
  • nowotwory złośliwe
  • zakażenie bakteryjne: wysoka gorączka, dreszcze
  • zakażenie wirusowe: objawy grypopodobne lub żołądkowo–jelitowe.

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Zapalenie osierdzia w wywiadzie.
• Pogorszenie tolerancji wysiłku.
• Zmęczenie.
• Duszność.
• Obrzęki obwodowe.
• Dyskomfort w jamie brzusznej.
• Ewentualnie objawy choroby podstawowej.

Badanie fizykalne

Ostre zapalenie osierdzia

• Tarcie osierdzia jest objawem patognomonicznym:
  • Punctum maximum przeważnie po lewej stronie przy mostku (punkt Erba).
  • Szorstki szmer skurczowo–rozkurczowy.
  • Słyszalność lub głośność szmeru może ulec zmianie w trakcie przebiegu choroby.
  • Często najlepiej słyszalny, gdy pacjent siedzi lekko pochylony do przodu.
  • W przeciwieństwie do tarcia opłucnowego, słyszalny nawet przy wstrzymanym oddechu.
  • Mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe.
  • Uwaga: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającego wysięku osierdziowego.
• Ewentualne poszerzenie żył szyjnych jako objaw wskazujący na wysięk osierdziowy/tamponadę.
• Tarcie osierdzia.

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Objawy niewydolności prawokomorowej
  • obrzęki obwodowe
  • poszerzenie żył szyjnych
  • wysięk opłucnowy
  • hepatomegalia
  • wodobrzusze.
• Kacheksja.
• Żółtaczka (przekrwienie bierne wątroby).
• Brak zapadania żył szyjnych w czasie wdechu (objaw Kussmaula).
• Tętno paradoksalne (pulsus paradoxus): spadek ciśnienia tętniczego >10 mmHg przy wdechu.
• Ciche tony serca
• Ewentualnie trzeci ton serca (szybkie napełnianie komór, które ustaje gwałtownie z powodu sztywnego osierdzia).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania diagnostyczne¹

Diagnostyka podstawowa (wszystkie przypadki z podejrzeniem zapalenia osierdzia)

• Osłuchiwanie.
• EKG.
• RTG klatki piersiowej.
• Badania laboratoryjne:
  • markery stanu zapalnego: OB, CRP, leukocyty
  • markery zajęcia mięśnia sercowego: CK
  • parametry nerkowe (mocznik, kreatynina)
  • parametry wątrobowe (GGTP, AST, ALT, ALP)
  • parametry tarczycowe (TSH).

Diagnostyka pogłębiona (jeśli diagnostyka podstawowa jest niewystarczająca) – zwykle w warunkach szpitalnych 

• RM i/lub TK.
• Badanie płynu osierdziowego po nakłuciu (lub drenażu chirurgicznym) ze względu na:
  • tamponadę lub
  • podejrzenie bakteryjnego lub nowotworowego zapalenia osierdzia/wysięku
  • umiarkowany lub duży wysięk niereagujący na konwencjonalną terapię.
• Dalsze badania w zależności od podejrzewanej etiologii i objawów klinicznych.

Ostre zapalenie osierdzia

EKG 

• EKG zalecane jest u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia.¹
• Tachykardia zatokowa.
• Poza tym typowy przebieg w 4 stadiach:²
  • Stadium I
    • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
    • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)
    • brak obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu aVL (w przeciwieństwie do STEMI ściany dolnej)¹²
    • obniżenie odcinka PQ (jednoczesne obniżenia w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych w ostrej fazie są swoistym objawem zapalenia osierdzia).
  • Stadium II
    • zmniejszenie uniesienia odcinka ST i obniżenia odcinka PQ.
  • Stadium III
    • ujemne załamki T.
  • Stadium IV
    • normalizacja EKG.
• Ewentualnie niski woltaż przy wysięku osierdziowym.

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej zalecane jest u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia.¹
  • Prawidłowe w większości przypadków ostrego zapalenia osierdzia.
  • Poszerzenie sylwetki serca przy większym wysięku osierdziowym (około powyżej 300 ml).
  • Wykluczenie/wykrycie zmian płucnych lub śródpiersiowych.

Badania laboratoryjne 

• Zalecane jest oznaczanie parametrów stanu zapalnego i markerów uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia:¹
  • OB, CRP, leukocyty
    • ważne również dla oceny aktywności podczas dalszych postępowań
  • CK
    • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego (myocarditis).
• Inne badania laboratoryjne
  • serologia wirusowa nie jest rutynowo zalecana, rzadko istotna.¹³

Zaciskające zapalenie osierdzia

EKG

• Tachykardia zatokowa (tachykardia kompensacyjnie do obniżonej frakcji wyrzutowej)
  • obecny załamek P.
• Częste migotanie przedsionków.
• Nieswoiste zmiany odcinka ST–T.
• Niski woltaż załamków w odprowadzeniach kończynowych.

RTG klatki piersiowej

• RTG klatki piersiowej (PA i boczne) zalecane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • wysięk opłucnowy
  • mogą być widoczne zwapnienia osierdzia (pericarditis calcarea).

Badania laboratoryjne 

• Podwyższone parametry wątrobowe (GGTP, ALT, AST, ALP) jako wyraz przekrwienia biernego wątroby.

Badania specjalistyczne

Badania laboratoryjne

• Wszystkie przypadki z podejrzeniem zapalenia osierdzia
  • Markery zajęcia mięśnia sercowego: troponina.

Ostre zapalenie osierdzia

• W diagnostyce zapalenia osierdzia ważną rolę odgrywają procedury obrazowania.¹⁴

Badania laboratoryjne

• Troponina 
  • wzrost przy towarzyszącym zapaleniu mięśnia sercowego.
• Inne badania 
• w razie potrzeby próba tuberkulinowa, czynnik reumatoidalny, ANA przy podejrzeniu określonej choroby podstawowej.

Echokardiografia  

• Echokardiografia przezklatkowa (transthoracic echocardiography – TTE) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia.¹
• Zwykle pierwsza procedura obrazowania przy podejrzeniu zapalenia osierdzia
  • ocena funkcji serca (celem wykluczenia towarzyszącego zapalenia mięśnia sercowego)
  • półilościowe wykrywanie wysięku osierdziowego
  • ocena istotności hemodynamicznej.

Tomografia komputerowa (TK)

• Wizualizacja zapalenia osierdzia po podaniu środka kontrastowego.
• Wizualizacja wysięku osierdziowego.

Rezonans magnetyczny (RM)

• Wizualizacja zapalenia osierdzia (późne wzmocnienie gadolinem).
• Wykrywanie zapalenia mięśnia sercowego (późne wzmocnienie gadolinem).
• Wizualizacja wysięku osierdziowego.¹⁵

Cewnikowanie serca (koronarografia) 

• Nie jest elementem rutynowej diagnostyki.
• Możliwość wykluczenia OZW w zapaleniu osierdzia i mięśnia sercowego z podwyższonym poziomem troponiny.

Zaciskające zapalenie osierdzia 

Echokardiografia  

• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) zalecana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zaciskającego zapalenia osierdzia¹
  • pogrubienie osierdzia
  • powiększone przedsionki
  • nieprawidłowy ruch przegrody
  • poszerzona żyła główna z ograniczeniem zapadania się przy wdechu
  • odróżnienie od restrykcyjnych kardiomiopatii z wykorzystaniem różnych technik echokardiograficznych (badanie obrazowe Doppler, badanie obrazowe Color Doppler, badanie obrazowe tkanek Doppler).^16-18

TK i/lub RM  

• TK i/lub RM są zalecane (I/C) jako procedury obrazowania drugiego wyboru w celu stwierdzenia:¹
  • pogrubienia osierdzia
  • zwapnienia osierdzia 
  • stopnia i zasięgu zmian w osierdziu.
• RM jest bardziej czuły i swoisty niż echokardiografia w wykrywaniu pogrubienia osierdzia.¹⁹
• Możliwość wykrycia resztkowego zapalenia poprzez późne wzmocnienie w RM.
• Zwapnienia wykrywane w TK nie są wykrywane przez RM.

Cewnikowanie serca (koronarografia) 

• Zalecane, jeśli zaciskające zapalenie osierdzia nie może być jednoznacznie rozpoznane w zabiegu nieinwazyjnym.¹
• Cewnikowanie prawej/lewej komory serca jest pomocne w często trudnym rozróżnieniu między zaciskającym zapaleniem osierdzia a kardiomiopatią restrykcyjną.
  • Różne wzorce hemodynamiczne w obu chorobach.

Wskazania do hospitalizacji

• W kwestii hospitalizacji lub leczenia ambulatoryjnego decydujące jest:¹
  • Czy istnieje swoista etiologia (tj. niewirusowa, nieidiopatyczna), np. nowotwór złośliwy lub choroba autoimmunologiczna?
  • Czy występują czynniki ryzyka związane ze złym rokowaniem?
    • Większe czynniki ryzyka:
      • gorączka powyżej 38°C
      • podostry początek
      • duży wysięk osierdziowy
      • tamponada serca
      • brak reakcji na ASA lub NLPZ po co najmniej 1 tygodniu leczenia.
    • Mniejsze czynniki ryzyka:
      • zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia
      • immunosupresja
      • uraz
      • stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych.
• Pacjentów wysokiego ryzyka należy kierować do szpitala w sytuacjach, w których:
  • prawdopodobna jest swoista etiologia i/lub
  • występuje co najmniej 1 czynnik ryzyka (większy lub mniejszy).
• Pacjenci bez wysokiego ryzyka mogą być leczeni empirycznie NLPZ w warunkach ambulatoryjnych
• zalecana jest ocena odpowiedzi na leczenie po 1 tygodniu
• w przypadku braku odpowiedzi na leczenie NLPZ, klasyfikacja jako pacjent umiarkowanego ryzyka i hospitalizacja.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie.
• Złagodzenie objawów.
• Uniknięcie powikłań.

Postępowanie lecznicze

Ostre zapalenie osierdzia¹

• ASA lub NLPZ (z lekami gastroprotekcyjnymi) zalecane jako leczenie pierwszego rzutu:
  • ASA
    • dawkowanie: 750–1000 mg co 8 godzin
    • czas leczenia: 1–2 tygodnie
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie.
  • Ibuprofen
  • dawkowanie: 600 mg co 8 godzin
  • czas leczenia: 1–2 tygodnie
  • odstawienie: zmniejszanie dawki o 200–400 mg co 1–2 tygodnie.
• Kolchicyna²⁰ zalecana jako leczenie pierwszego rzutu w połączeniu z ASA lub NLPZ.
  
  • Dawkowanie: 0,5 mg 2 x na dobę (u pacjentów z masą ciała ≥70 kg), 0,5 mg 1 x na dobę (u pacjentów z masą ciała <70 kg).
  • Czas leczenia: 3 miesiące.
  • Odstawienie: bez konieczności wcześniejszej redukcji dawki.
• Należy rozważyć kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania.
• Należy rozważyć glikokortykosteroidy w małych dawkach w razie:
  • przeciwwskazań/niepowodzenia leczenia ASA/NLPZ/kolchicyną oraz po wykluczeniu zakażenia
  • swoistych wskazań, takich jak choroby autoimmunologiczne.
• Glikokortykosteroidy nie są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu.
• Należy rozważyć odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG, ECHO.
• W przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące.

Nawracające zapalenie osierdzia¹

• Zaleca się stosowanie ASA lub NLPZ
  • ASA
    • dawkowanie: 500–1000 mg co 6–8 godzin
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 250–500 mg co 1–2 tygodnie.
  • Ibuprofen
    • dawkowanie: 600 mg co 8 godzin
    • czas leczenia: od kilku tygodni do kilku miesięcy w zależności od przebiegu
    • odstawienie: zmniejszanie dawki o 200–400 mg co 1–2 tygodnie.
• Kolchicyna zalecana jako uzupełnienie ASA lub NLPZ
• Dawkowanie: 0,5 mg 2 x na dobę przy masie ciała ≥70 kg, 0,5 mg na dobę przy masie ciała <70 kg.
• Czas leczenia: co najmniej 6 miesięcy.
• Odstawienie: bez konieczności wcześniejszej redukcji dawki.
  • Można jednak rozważyć.
• Glikokortykosteroidy: ewentualnie jako leczenie uzupełniające w przypadku niewystarczającej reakcji na ASA lub NLPZ i kolchicynę (terapia potrójna).
  • Prednizon 0,2–0,5 mg/kg m.c. na dobę
    • odstawiać stopniowo.
  • Jeśli to możliwe, tylko w przypadku swoistych wskazań (choroby autoimmunologiczne, zespół poperikardiotomijny).
  • Należy wykluczyć zakażenia bakteryjne/gruźlicę.
  • Należy rozważyć kontrole CRP w celu oceny skuteczności leczenia i określenia czasu jej trwania.
    • Po normalizacji stężenia CRP: zakończenie leczenia.
• W opornym na leczenie nawracającym zapaleniu osierdzia można rozważyć leczenie za pomocą:
  • immunoglobulin dożylnych (IVIG) – dostępne w lecznictwie zamkniętym
  • anakinry – dostępne w lecznictwie zamkniętym
  • azatiopryny.
• Należy rozważyć odpoczynek fizyczny do czasu ustąpienia dolegliwości i normalizacji wyników CRP, EKG i ECHO.
• W przypadku sportowców co najmniej 3 miesiące.

Zaciskające zapalenie osierdzia¹

• Perikardiektomia²¹ (chirurgiczne usunięcie części lub całości worka osierdziowego) jest podstawową metodą leczenia przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia.
• Leczenie farmakologiczne swoistych zapaleń osierdzia (np. gruźliczego zapalenia osierdzia) jest zalecane w celu zapobiegania postępowi choroby.
• Empiryczna terapia przeciwzapalna może zostać rozważona, jeśli istnieją oznaki aktywnego zapalenia (CRP, RM/TK).

Oporne na kolchicynę zapalenie osierdzia

• Anakinra (antagonista receptora interleukiny–1) może stanowić alternatywę, ale potrzebne są dalsze badania w tym zakresie.²²

Specjalna diagnostyka i leczenie w zależności od etiologii 

Wirusowe zapalenie osierdzia¹

• Choroba ustępuje samoistnie pod wpływem leczenia farmakologicznego.
• Nie zaleca się wykonywania rutynowej serologii wirusowej.
• Wyjątek: HIV (niedostępne w POZ), zapalenie wątroby typu C jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie.
• Dotychczas brak jednoznacznych dowodów na korzyści z terapii przeciwwirusowej
  • W indywidualnych przypadkach decyzję w tej sprawie podejmuje się z udziałem specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych.
  • W celu ostatecznego rozpoznania wirusowego zapalenia osierdzia należy rozważyć badanie płynu osierdziowego (ewentualnie biopsję osierdzia).
• Terapia glikokortykosteroidami nie jest zalecana w przypadku wirusowego zapalenia osierdzia.

Bakteryjne zapalenie osierdzia¹

• W przypadku podejrzenia ropnego zapalenia osierdzia zalecana jest pilna perikardiocenteza (nakłucie worka osierdziowego) z drenażem, badanie płynu osierdziowego i posiewy krwi.
• Dożylna antybiotykoterapia.
• Należy rozważyć doosierdziowe podanie leków fibrynolitycznych.

Zapalenie osierdzia w przebiegu chorób autoimmunologicznych¹

• W 5–15% przypadków ostrego/nawracającego zapalenia osierdzia.
• Rzadko jako pierwsza manifestacja choroby układowej.
• Wymaga adekwatnego leczenia choroby podstawowej.

Zapalenie osierdzia nowotworowe¹

• Perikardiocenteza zalecana celem diagnostyki histopatologicznej.
• Drenaż osierdzia w celu odbarczenia wysięku i ewentualnie terapia doosierdziowa.
• Należy rozważyć podanie doosierdziowe²³ leków cytostatycznych/sklerotyzujących w celu zapobiegania nawrotom wysięków.

Zapalenie osierdzia w następstwie urazu serca¹

• Do urazowych zapaleń osierdzia należą:
  • pozawałowe zapalenie osierdzia
  • zespół poperikardiotomijny  
  • pourazowe zapalenie osierdzia (jatrogenne po interwencjach lub niejatrogenne).
• Zalecana jest terapia przeciwzapalna.
• ASA i ibuprofen są lekami pierwszego wyboru w pozawałowym zapaleniu osierdzia.
• Kolchicynę należy rozważyć jako uzupełnienie ASA lub NLPZ (jak w ostrym zapaleniu osierdzia).
• Kolchicynę należy rozważyć w profilaktyce (czas leczenia: 1 miesiąc) po zabiegach kardiochirurgicznych.

Zapalenie osierdzia przy niewydolności nerek¹

• W przypadku zapalenia osierdzia u osób dializowanych należy rozważyć intensyfikację dializoterapii.
• Jeśli zintensyfikowana dializa nie jest wystarczająco skuteczna, można rozważyć podanie NLPZ i steroidów (ogólnoustrojowo lub doosierdziowo).
• Kolchicyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Postępowanie w przypadku wysięku osierdziowego

• Objawy kliniczne w zależności od szybkości powstawania:
  • szybko: skutki hemodynamiczne już przy kilkuset mililitrach płynu
  • powoli: objawy czasami dopiero po tygodniach i miesiącach przy dużej objętości wysięku.
• Objawy i wyniki badań:
  • duszność
  • dyskomfort w klatce piersiowej
  • poszerzenie żył szyjnych
  • częstoskurcz
  • tętno paradoksalne (pulsus paradoxus).
• Diagnostyka:¹
  • Echokardiografia przezklatkowa (TTE) – zwykle niedostępna w POZ, zalecana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem wysięku osierdziowego.
    • Rozpoznanie, ocena wydolności hemodynamicznej.^24-26
  • RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu wysięku osierdziowego lub choroby opłucnej.
• Klasyfikacja:
  • początek (ostry, podostry, przewlekły)
  • objętość płynu (mała: 20 mm, umiarkowana: 10–20 mm, duża: >20 mm)
  • dystrybucja płynu (otaczający, zlokalizowany)
  • skład płynu (przesięk, wysięk).
• Triaż (segregacja) i leczenie¹
  • skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia istotnego hemodynamicznie wysięku osierdziowego
  • wyjaśnienie etiologii
  • leczenie zalecane w zależności od etiologii (zobacz wyżej)
  • perikardiocenteza (lub operacja) zalecana w przypadku:
  • tamponady serca
  • wysięku istotnego hemodynamicznie niereagującego na farmakoterapię
  • podejrzenia przyczyny bakteryjnej lub nowotworowej/tamponady.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nawracające zapalenie osierdzia 
  • nawrót po pierwotnym zapaleniu osierdzia w nawet 30% przypadków.
• Rozwój zaciskającego zapalenia osierdzia
  • Ryzyko w zależności od etiologii:¹
    • niskie (1%)
      • wirusowe zapalenie osierdzia
      • idiopatyczne zapalenie osierdzia
    • średnie (2–5%)
      • zapalenie osierdzia na tle immunologicznym
      • nowotworowe zapalenie osierdzia
    • wysokie (20–30%)
      • bakteryjne zapalenie osierdzia.
• Wysięk osierdziowy/tamponada serca.

Przebieg i rokowanie 

Ostre zapalenie osierdzia

• Większość przypadków ostrego zapalenia osierdzia ma charakter wirusowy, z krótkim przebiegiem choroby i samoistnym wyzdrowieniem.
• Przejście do nawracającego zapalenia osierdzia w 30% przypadków²⁷
  • Niedostateczna odpowiedź na leczenie NLPZ i utrzymujące się podwyższenie CRP wiążą się ze zwiększonym odsetkiem nawrotów.
  • Tamponady rzadkie w nawracającym zapaleniu osierdzia¹
  • Jeśli w ogóle, występują na początku choroby.
  • Praktycznie nigdy nie dochodzi do przejścia nawracającego zapalenia osierdzia w zaciskające.¹
    • Ryzyko mniejsze niż w przypadku jednorazowego ostrego zapalenia osierdzia.
• Nową opcją terapeutyczną zmniejszającą ryzyko nawrotu może być inhibitor IL–1 – rilonacept²⁸ (dostępny w lecznictwie zamkniętym).
• Rokowanie w przypadku wysięku osierdziowego zależy od:¹
  • Etiologii
    • wysięki osierdziowe w idiopatycznym zapaleniu osierdzia rokuja dobrze
    • źle rokują wysięki o przyczynie bakteryjnej, a zwłaszcza nowotworowe.
  • Wielkość/objętość
    • duże, przewlekłe wysięki wiążą się z 30–35% ryzykiem rozwoju tamponady.

Zaciskające zapalenie osierdzia

• Około 1% przypadków ostrego zapalenia osierdzia przechodzi w zaciskające zapalenie osierdzia.¹³
• Przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia:¹
  • wirusowe (42–49%)
  • po operacji serca (11–37%)
  • po radioterapii (9–31%)
  • choroby autoimmunologiczne (3–7%)
  • bakteryjne (3–6%) 
  • inne (<10%).
• Perikardiektomia wiąże się ze stosunkowo wysoką śmiertelnością (6–12%).¹
  • Zalecane wykonywanie w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem.
• Chorzy z zaciskającym zapaleniem osierdzia w końcowym stadium odnoszą niewielkie korzyści z perikardiektomii przy wysokim ryzyku okołooperacyjnym.¹
• Czynniki predykcyjne złego rokowania:¹
  • wcześniejsza radioterapia (dodatkowe uszkodzenie mięśnia sercowego)
  • niewydolność nerek
  • nadciśnienie płucne
  • obniżona funkcja lewej komory serca
  • zaawansowany wiek
  • niski poziom sodu w surowicy.
• Objawy zwapnienia osierdzia nie wpływają na rokowanie.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie osierdzia.

Szmery nad sercem

• Tarcie osierdziowe:

• Migotanie przedsionków:

Ilustracje

• EKG: zapalenie osierdzia.