Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: atopowe zapalenie skóry.
• Przewlekła lub przewlekle nawracająca, niezakaźna choroba skóry, której klasyczna morfologia i lokalizacja różnią się w zależności od wieku i której zwykle towarzyszy silny świąd:
  • objawy występują głównie w okolicach zgięciowych^1-2
  • często dochodzi do powikłań w następstwie nadkażeń.
• U części pacjentów występuje uczulenie mediowane przez IgE na alergeny obecne w powietrzu lub żywności; znane związki z dolegliwościami takimi jak:
  • alergiczny nieżyt nosa
  • alergiczna astma oskrzelowa
  • klinicznie istotna alergia pokarmowa.

Częstość występowania

• Najczęstsza choroba przewlekła u dzieci i młodzieży.
• Chorobowość maleje wraz z wiekiem. W Polsce do 4. roku życia choruje 3% dzieci, 1,5% pomiędzy 5-9. rokiem życia oraz 0,3% osób dorosłych.³
• W grupie wiekowej do 15. roku życia z podobną częstotliwością chorują chłopcy i dziewczęta, w grupie dorosłych częściej kobiety.
• Choroby współistniejące:
  • częściej występują inne choroby atopowe, jak np. astma oskrzelowa oraz alergiczny nieżyt nosa
  • np. astma u 30% dzieci z atopowym zapaleniem skóry.⁴

Etiologia i patogeneza

• Geneza wieloczynnikowa z predyspozycją genetyczną i licznymi czynnikami wyzwalającymi.

Predyspozycje genetyczne

• W przypadku 70% pacjentów obciążony wywiad rodzinny.
• Dzieci, których jedno z rodziców jest chore, mają od 2 do 3 razy większe ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry.
• Jeśli oboje rodzice chorują na wyprysk atopowy, ryzyko u dziecka rośnie od 3 do 5 razy.⁴

Czynniki wyzwalające

• Wypryskowi nadano nazwę „atopowy”, ponieważ u części chorych w patogenezie odgrywają rolę IgE, podobnie jak w astmie oraz alergicznym nieżycie nosa. Istotne są również:
  • alergia na czynniki obecne w powietrzu oraz alergia pokarmowa⁵
  • czynnikiem wyzwalającym może być infekcja wirusowa lub alergeny⁶
  • reakcja na własne białka organizmu.⁷
• Możliwe czynniki wyzwalające zaostrzenia (uszeregowane od częstych do rzadkich):
  • niska temperatura powietrza otoczenia (i wynikająca z niej suchość skóry)
  • woda z dodatkiem chloru
  • wysoka temperatura powietrza otoczenia (i związane z nią wytwarzanie potu)
  • niektóre pokarmy.

Patofizjologia

• Na początku, we wczesnym okresie niemowlęcym, występuje prawdopodobnie genetycznie uwarunkowane zaburzenie funkcji barierowej skóry:
  • wywołane przez mutacje w białkach barierowych lub strukturalnych  
  • umożliwia zwiększoną penetrację skóry przez substancje drażniące, alergeny i mikroorganizmy.
• Ponadto występuje genetycznie uwarunkowane zaburzenie równowagi immunologicznej, charakteryzujące się nasiloną odpowiedzią TH2 i związane z produkcją cytokin zapalnych, zwłaszcza IL-4 i IL-13.
  • Blokowanie interleukin prozapalnych jest punktem wyjścia dla nowych, bardzo skutecznych sposobów leczenia (np. dupilumab).

Czynniki predysponujące

• Obciążony wywiad rodzinny.

ICD-10

• L20 Atopowe zapalenie skóry.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Międzynarodowe kryteria konsensusu²

• Do ustalenia rozpoznania konieczna jest obecność świądu skóry (lub zgłoszenie przez rodziców świądu i drapania) oraz co najmniej trzech z poniższych objawów:
  • zajęcie fałdów skórnych
  • jednocześnie występująca astma lub katar sienny – lub atopowa choroba u rodzeństwa, jeżeli dziecko nie ukończyło 4. roku życia
  • ogólna suchość skóry w ciągu ostatniego roku
  • wczesny wiek wystąpienia zmian
  • widoczne zapalenie skóry w fałdach skórnych i zgięciach, u niemowląt i małych dzieci również na policzkach lub czole oraz na powierzchniach wyprostnych kończyn.

Kliniczny stopień nasilenia

• Dostępne są różne skale; w praktyce klinicznej często stosowana jest skala SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) i skala EASI (Eczema Area and Severity Index):
  • kalkulator SCORAD online
  • kalkulator EASI online

Skala SOCRAD

• Oocena
  • rozległość wyprysku
  • nasilenie zmian skórnych (rumień aż do pojawienia się obrzęku lub łusek)
  • objawy subiektywne: świąd oraz bezsenność.
• Najwyższa możliwa liczba punktów 103:
  • <25 punktów: postać łagodna
  • 25–60 punktów: postać średnio ciężka
  • >60 punktów: postać ciężka.

Skala EASI

• Ocena
  • stwarddnienie/zmiany grudkowe/obrzęk
  • nasilenie rumienia
  • obecność przeczosów
  • lichnifikacja
• Najwyższa możliwa liczba punktów 72:
  • 0: skóra „czysta”
  • 0,1-1,0: skóra „prawie czysta”
  • 1,1-7,0: postać łagodna
  • 7,1-21: postać umiarkowana
  • 21,1-50: postać ciężka
  • 50,1-72: postać bardzo ciężka
• Skala wykorzystywana jest w celu kwalifikacji do leczenia biologicznego (EASI>20) i oceny skuteczności leczenia:
  • EASI 50: odsetek pacjenntó osiągających poprawę o ≥50%
  • EASI 75: odsetek pacjentów osiągających poprawę o ≥75%
  • EASI 90: odsetek pacjentów osiągających poprawę o ≥90%
  • EASI 100: odsetek pacjentów osiągających poprawę o ≥100%

Diagnostyka różnicowa

• Wyprysk kontaktowy.
• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Liszaj zwykły przewlekły.
• Rybia łuska.
• Świerzb.
• Chłoniak skórny T-komórkowy (w wieku dojrzałym).

Wywiad lekarski

• Poczatęk u 45% osób chorych przed 6. miesiącem życia, a u 85% – przed 5. rokiem życia:⁸
  
  • typowe objawy: świąd, suchość skóry oraz wysypka
  • zazwyczaj na twarzy, szyi i górnej części ciała, w zgięciach stawów i dołach podkolanowych.
• Wywiad osobniczy i rodzinny dotyczący atopii:
  • wywiad rodzinny obciążony atopowym zapaleniem skóry
  • wywiad rodzinny obciążony innymi chorobami o podłożu alergicznym, np. astma lub alergiczny nieżyt nosa
  • występowanie alergii pokarmowych.
• Narażenie na czynniki środowiskowe w miejscu pracy:
  • praca w miejscach o wysokiej wilgotności powietrza:
    • ważne także w odniesieniu do poradnictwa zawodowego dla osób młodych, chorujących na atopowe zapalenie skóry (zalecenia odnośnie unikania czynników narażenia w miejscu pracy).
• Czynniki wyzwalające:
  • środowiskowe
  • dieta
  • psychosomatyczne, np. stres.
• Dotychczasowe leczenie.

Wywiad psychosomatyczny

• Istotną rolę odgrywają współistniejące czynniki psychosomatyczne.
• Metaanaliza wykazała istotny wpływ stresu na zaostrzenie przebiegu atopowego zapalenia skóry.
• Czynnik wyzwalający AZS mogą stanowić trudne sytuacje życiowe i problemy psychospołeczne.
• Zaburzenia psychiczne u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry dotyczą przede wszystkim lęku, depresji oraz zaburzeń osobowości.
• Stres związany z chorobą może przyczynić się do nieprzestrzegania zaleceń.
• Wbrew dotychczasowym twierdzeniom nie potwierdzono tezy o zaburzeniach w relacji matka-dziecko w rodzinach, u członków których występuje atopowe zapalenie skóry.
• Świąd i drapanie mogą powodować zaburzenia uwagi i trudności z koncentracją.
• Wśród osób z chorobami skóry, chorzy na AZS zgłaszają subiektywnie największe obniżenie jakości życia.
• U 20% osób chorych na AZS występują wskazania do objęcia psychoterapią.

Reakcja na produkty spożywcze

• 30–50% przypadków umiarkowanej lub ciężkiej postaci atopowego zapalenia skóry u dzieci związane jest z alergią pokarmową mediowaną zarówno przez IgE, jak i na podłożu komórkowym.
  • Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi są jaja kurze, mleko krowie, orzeszki ziemne, inne orzechy, soja i ryby.
  • Z reguły z biegiem czasu rozwija się tolerancja.
• W przypadku znanej reakcji na produkty spożywcze dieta eliminacyjna może skutkować znaczną poprawą.
  • Do rozpoznania czynnika wyzwalającego alergię pokarmową konieczna jest dokładna diagnostyka, optymalnie uwzględniająca prowokację doustną.⁹
  • Wyprysk atopowy może nasilać się przez kilka godzin lub w ciągu następnej doby po prowokacji pokarmowej, dlatego w kolejnym dniu konieczne jest ponowne badanie skóry.
  • Patrz również Badanie alergii pokarmowych przez specjalistów.
• Również w mniej nasilonym atopowym zapaleniu skóry, pokarmy mogą nasilać świąd związany z już istniejącym wypryskiem.
  • Częściej jest to reakcja nadwrażliwości, rzadko alergia.
  • Stopień nasilenia wyprysku, jak i ilość pokarmu powodującego reakcję, różni się osobniczo. Zwykle podrażnienie wywołane pokarmem jest najsilniejsze w fazie aktywnej wyprysku.
  • Przykłady pokarmów obejmują pomidory (również ketchup, przecier pomidorowy), truskawki, owoce cytrusowe oraz niektóre środki konserwujące i barwniki (E210–E219) znajdujące się między innymi w sokach, słodyczach, dżemach i napojach bezalkoholowych.

Badanie fizykalne

• Wymagane jest badanie całej skóry wraz z dokładną dokumentacją badania.
• Cechy ogólne: sucha skóra z rumieniem, w ostrych rzutach choroby często również z grudkami lub pęcherzykami.¹⁰
• Obraz kliniczny ulega zmianom w zależności od wieku pacjenta i stopnia nasilenia choroby:
  • niemowlęta i bardzo małe dzieci (0–2 lata): wyprysk obejmuje przede wszystkim skórę twarzy, owłosioną skórę głowy, a także powierzchnie wyprostne kończyn
  • starsze dzieci: często w okolicach zgięciowych
  • dorośli: wyprysk okolic zgięciowych, w przypadku wykonywania czynności obciążających skórę także wyprysk na dłoniach lub tzw. postać świądowa z silnie swędzącymi guzkami i grudkami
  • wszystkie grupy wiekowe: minimalne warianty AZS mogą objawiać się jako zapalenie kątów ust, wyprysk na sutkach, wysychanie opuszek palców dłoni i stóp (łuszczące się zaczerwienienie i pęknięcia w okolicy opuszek palców lub stóp).
• Ogólne objawy atopii, np.:
  • dermografizm biały
  • objaw Dennie-Morgana (podwójny fałd powieki dolnej)
  • objaw Hertoghe'a (przerzedzenie zewnętrznej części brwi).

Niemowlęta

• Wyprysk zwykle ma postać sączących się pęcherzyków na podłożu rumieniowym na policzkach i skórze głowy, może też pojawić się na powierzchniach wyprostnych kończyn.
• Może pojawić się również w okolicy pieluszkowej (rozpoznanie różnicowe: łojotokowe zapalenie skóry).

Małe dziecko

• Wyprysk z mniejszym wysiękiem niż u niemowląt, z przeczosami i często nadkażony.
• Wyprysk pojawia się na ciele symetrycznie, najintensywniej na zginającej się stronie nadgarstków, na łokciach, w dołach podkolanowych, na kostkach oraz wokół szyi.
• Obszary dotknięte chorobą mogą ulec hiper- lub hipopigmentacji.
• W przewlekłym atopowym zapaleniu skóry skóra ulega pogrubieniu i lichenifikacji.

Dorośli

• Sucha skóra z towrzyszącym świądem, często ulegająca lichenifikacji.
• Symetryczne zmiany skórne, w zgięciach stawów kończyn, na twarzy, zwłaszcza wokół oczu.
• Tendencja do ogólnego rozprzestrzeniania się.

Zakażenie

• W przebiegu nadkażenia dochodzi od nasilenia świądu i zaczerwienienia zmian.
• W wyniku infekcji dochodzi również do nasilenia wysięku i powstawania żółtych skorupków i krostek (lichenifikacja).
  • Najczęstszym patogenem jest gronkowiec złocisty, rzadziej paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.
  • Gronkowce mogą kolonizować skórę i m.in. aktywować limfocyty T, co powoduje nasilenie stanu zapalnego.

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

• Należy zwrócić uwagę na typowe dla AZS choroby współistniejące (alergia pokarmowa, astma, alergiczny nieżyt nosa) i w razie potrzeby diagnozować je we współpracy ze specjalistą w danej dziedzinie.

Diagnostyka specjalistyczna

Biopsja skóry

• Do rozważenia w celu przeprowadzenia badania histopatologicznego oraz diagnostyki różnicowej.

Diagnostyka alergii

• Często można wykryć uczulenie na alergeny środowiskowe (takie jak pyłki, sierść zwierząt, roztocza kurzu, grzyby i żywność):
  • test punktowy i badania krwi (RAST; potwierdzenie obecności specyficznych przeciwciał).
• Znaczenie kliniczne uczulenia musi zostać ustalone indywidualnie w każdym przypadku za pomocą testów karencji lub prób prowokacyjnych:
  • samo uczulenie często nie uzasadnia karencji czy też działań leczniczych!
• U około połowy dzieci z atopowym zapaleniem skóry nie stwierdza się możliwej do potwierdzenia reakcji IgE na alergeny.⁸

Diagnostyka alergii pokarmowych 

• Standardem powinny być kontrolowane placebo, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby doustne próby prowokacyjne z użyciem potencjalnie alergogennych pokarmów.⁹
  
  • Wymagają nadzoru lekarskiego i gotowości do podjęcia działania w nagłych wypadkach oraz obserwacji przez 48 godzin po próbie.
  • Należy je regularnie powtarzać, aby potwierdzić utrzymywanie się uczulenia i zapobiec trwałemu, zbędnemu unikaniu pokarmów.
• U 30–50% dzieci z umiarkowanym lub ciężkim wypryskiem atopowym mogą występować alergie pokarmowe.
• Czynnikami wyzwalającymi alergie pokarmowe u dzieci są głównie jaja, mleko krowie oraz orzechy ziemne, a także pszenica, soja i ryby.
  • World Allergy Organisation jako szczególnie problematyczne postrzega mleko krowie: w przypadku atopowego zapalenia skóry prawie 30% wszystkich dzieci oraz 40–50% poniżej 1. roku życia wykazywało alergię na białka mleka krowiego, zdiagnozowaną za pomocą diety wykluczającej lub doustnej próby prowokacyjnej.¹¹
  • Inne źródła mówią głównie o uczuleniu na białko jaja kurzego.
  • W każdym przypadku należy dokonać rozróżnienia między reakcją nadwrażliwości a klinicznie istotną alergią.
• W przypadku jaj, mleka i soi często wytwarza się tolerancja, natomiast nadwrażliwość na orzeszki ziemne lub inne orzechy, skorupiaki i ryby w wielu przypadkach ma charakter trwały.

Wskazania do wystawienia skierowania

• W celu wykonania testów alergicznych (w razie potrzeby również diagnostyki stacjonarnej w przypadku prób. prowokacyjnych z użyciem alergenów), szczególnie przy wynikających z wywiadu wskazaniach i przebiegach opornych na leczenie.
• W przypadku nasilonych objawów lub przebiegu opornego na leczenie - skierowanie do dermatologa lub alergologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Osiągnięcie trwałej remisji.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W zależności od stanu skóry zalecane są cztery poziomy leczenia (metody leczenia miejscowego lub leczenie systemowe).
  • Patrz algorytm Linie leczenia atopowego zapalenia skóry.
• Leczenie podstawowe dla wszystkich pacjentów:
  • w zależności od nasilenia wyprysku i objawów może zostać uzupełnione o leki stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo.

Leczenie podstawowe

• Leczenie podstawowe stabilizujące barierę skórną ma szczególne znaczenie w leczeniu atopowego zapalenia skóry.
  • Zaburzenia czynności bariery skórnej (genetyczne, pogłębione przez stan zapalny i związane z dodatkowymi uszkodzeniami wynikającymi z nadkażeń) są istotnym aspektem choroby i mogą przyczyniać się do dalszego uczulania na alergeny.

Zasady leczenia podstawowego

• Stosowanie podstawowego leczenia dostosowanego do stanu skóry jest zalecane także przy braku objawów stanu zapalnego.
  • sucha faza przewlekła: maści na bazie tłuszczów 
  • ostry epizod: kremy o obniżonej zawartości tłuszczu.
• Odpowiednie oczyszczanie skóry włącznie z kąpielami.
• Stosowanie podstawowych środków leczniczych pozbawione powszechnie występujących alergenów kontaktowych.
• W przypadku leczenia podstawowego mogą zostać zalecone produkty z dodatkiem mocznika i gliceryny.
  • Preparatów z mocznikiem nie należy stosować u niemowląt.
  • W przypadku zmian zapalnych u małych dzieci zaleca się wcześniejsze wykluczenie nietolerancji ze względu na możliwość wystąpienia podrażnień.

Zalecenia dla pacjentów

Edukacja pacjentów

• Edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie podstawowej pielęgnacji skóry i unikania czynników wyzwalających w celu zapewnienia optymalnej kontroli przebiegu choroby.¹²

Unikanie czynników prowokujących

• Czynniki prowokujące są odpowiedzialne za pogorszenie stanu skóry i w miarę możliwości należy ich unikać:
  • podrażnienie skóry spowodowane przez niektóre tkaniny (np. wełnę), pocenie się, nieprawidłowa pielęgnacja skóry, niektóre czynniki środowiskowe (praca w wilgotnym środowisku, wykonywanie czynności silnie brudzących) oraz palenie tytoniu.
    • W przypadku przewlekłego atopowego zapalenia skóry można rozważyć noszenie bielizny antybakteryjnej (np. bielizny z tkanin z dodatkiem azotanu srebra):
  • mediowane przez IgE alergie na roztocza kurzu domowego, nabłonek zwierząt, pyłki roślin, pokarmy (u dzieci szczególnie mleko, jaja, soja, pszenica, orzechy laskowe, orzeszki ziemne i ryby; u dorosłych m.in. alergeny pokarmowe związane z pyłkami owoców i warzyw, orzechy)
  • czynniki o charakterze mikrobiologicznym
  • czynniki klimatyczne, takie jak ekstremalne zimno lub suche powietrze, wysoka wilgotność
  • stres lub czynniki emocjonalne
  • zmiany hormonalne (ciąża, menstruacja).

Pielęgnacja skóry

• Patrz również Zasady leczenia podstawowego.
• Stałe leczenie miejscowe środkami nawilżającymi ma działanie łagodzące objawy.¹³
  • Produkty zawierające mocznik powodują lepsze nawilżenie (wiązanie wody w skórze); w przypadku mniejszych dzieci lub stanu zapalnego skóry alternatywnie można użyć preparatów zawierających glicerynę lub dekspantenol.
• Stosowanie miejscowe kremów nawilżających poprawia skuteczność leczenia farmakologicznego w ograniczaniu stopnia nasilenia i zaostrzeń wyprysku atopowego.¹⁴

Oczyszczanie skóry

• Skóra powinna być oczyszczana dokładnie, ale delikatnie, do czego odpowiednie będą syndety o neutralnym pH, olejki pod prysznic lub do kąpieli.
• Kąpiele z dodatkiem olejków:
• cel:
  • oczyszczanie skóry bez dalszego naruszania jej funkcji barierowej
• • procedura:
    • ograniczenie użycia mydła, rzadsze prysznice
    • unikanie stosowania mydła na obszarach skóry dotkniętej wypryskiem
    • Prysznic należy kończyć rozprowadzając na ciele niewielkie ilości olejku do kąpieli.
  • Skuteczność regularnych kąpieli z dodatkiem olejku nie została jednoznacznie potwierdzona.¹⁵
• Ważne: konieczne jest ponowne natłuszczenie jeszcze wilgotnej skóry po jej oczyszczeniu!

Identyfikacja ewentualnej alergii pokarmowej

• U dzieci z opornym na leczenie atopowym zapaleniem skóry mogą być wskazane testy lub próba odstawienia.
• Najczęstsze alergie na białka jaja kurzego i mleka krowiego.

Farmakoterapia (miejscowa)

Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo

• Stosowane miejscowo glikokortykosteroidy o niskiej sile działania są środkami z wyboru w stadium 2 (łagodna postać) leczenia, w stadium 3 (umiarkowana postać) należy stosować preparaty o większej sile działania.
  • W przypadku nietolerancji lub braku skuteczności oraz w szczególnych lokalizacjach (np. twarz, obszary wyprzeniowe skóry, okolice narządów płciowych, owłosiona skóra głowy u niemowląt) leczeniem z wyboru są miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny.
• Zasady stosowania:
  • leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami zwykle zalecane jest 1 raz dziennie, w wyjątkowych przypadkach 2 razy na dobę; leczenie należy kontynuować do czasu wygojenia poszczególnych zmian
  • po leczeniu ostrym zaleca się leczenie proaktywne - przerywana terapia uzupełniająca trwająca kilka miesięcy (początkowo zwykle 3) stosowana na uprzednio chore okolice 1–2 razy w tygodniu
  • krtókotrwałe leczenie interwałowe odpowiednimi glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo (np. propionian flutikazonu, aceponian metyloprednizolonu) jest zalecane po zakończeniu fazy gojenia
  • przewlekła codzinna steroidoterapia nie jest zalecana.
• Wybór preparatów:
  • glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo należy używać z uwzględnieniem ich siły działania w zależności od miejscowego nasilenia zmian, ich lokalizacji i wieku pacjenta
  • niemowlęta i małe dzieci są bardziej podatne na działania niepożądane. Przedłużone stosowanie silniej działających glikokortykosteroidów (klasa III) u niemowląt i małych dzieci nie jest zalecane
  • długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów klasy IV (z wyjątkiem skóry dłoni i stóp) nie jest zalecane w żadnej grupie wiekowej pacjentów.
• Klasyfikacja siły działania z przykładami:
  • klasa I (najsłabsze):
    • hydrokortyzon w stężeniu 0,33–1%
    • deksametazon w stężeniu 0,03–0,05%
  • klasa II (średnio działające):
    • deksametazon w stężeniu 0,08%
    • aceponian metyloprednizolonu w stężeniu 0,1%
  • klasa III (silnie działające):
    • propionian flutikazonu w stężeniu 0,005–0,05%
  • klasa IV (bardzo silnie działające):
    • propionian klobetazolu w stężeniu 0,05%.
• Okolice szczególne:
  • obszarami problematycznymi w leczeniu glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo są twarz, szyja, okolice wyprzeniowe i moszna, a u niemowląt i małych dzieci również owłosiona skóra głowy ze względu na zwiększoną resorpcję lub zwiększone ryzyko resorpcji w warunkach okluzji (np. okolice pieluszki):
    • w tych miejscach nie należy stosować glikokortykosteroidów miejscowo dłużej niż kilka dni
    • ewentualnie należy rozważyć zastosowanie miejscowe inhibitorów kalcyneuryny.
• Brak odpowiedzi na leczenie:
  • zwiększenie siły działania zalecane w przypadku niewystarczającego efektu
  • indywidualna diagnostyka przyczyn w przypadku, gdy atopowe zapalenie skóry nie odpowiada na glikokortykosteroidy stosowane miejscowo (nieprzestrzeganie zaleceń, np. lęk przed powikłaniami glikokortykosteroidów, „steroidofobia”, nieodpowiedni nośnik, uczulenie na glikokortykosteroidy, uporczywe wyzwalanie atopowego zapalenia skóry przez czynniki nawracające).
• Działania niepożądane:
  • atrofia skóry („skóra pergaminowa”) i teleangiektazje
  • infekcje skóry
  • zapalenie okołoustne lub trądzik różowaty wywołany przez miejscowo stosowane glikokortykosteroidy
  • rozstępy
  • wyprysk kontaktowy jako reakcja na glikokortykosteroidy
  • zahamowanie wzrostu u dzieci (w przypadku stosowania miejscowego bardzo rzadkie).

Inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo (TCI)

• Objawowe, ograniczające stan zapalny, łagodzące świąd leczenie z dobrymi wynikami.¹⁶
• Zastosowanie od 2. etapu leczenia jako alternatywa dla glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo.
  • Steroidy stosowane miejscowo zwykle są preferowane w leczeniu ostrym, ponieważ TCI mogą powodować pieczenie (rzadziej w przypadku pimekrolimusu) i przejściowo nasilić ostry wyprysk.
  • Po początkowej poprawie stanu skóry często zasadne jest przejście na TCI, ponieważ nie powodują jej ścieńczenia, dlatego ich stosowanie jest szczególnie istotne w miejscach szczególnie wrażliwych, takich jak twarz czy okolice, w których mogą powstawać odparzenia.
• Wskazania:
  • miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny są zalecane przede wszystkim w sytuacjach, gdy nie ma możliwości miejscowego zastosowania glikokortykosteroidów lub, gdy w związku z czasem trwania leczenia, mogą one prowadzić do nieodwracalnych miejscowych działań niepożądanych
  • ze względu na profil działań niepożądanych glikokortykosteroidów, inhibitory kalcyneuryny mogą być zalecane jako leczenie pierwszej linii w „problematycznych obszarach” (np. twarz, wyprzeniowe obszary skóry, okolice narządów płciowych, owłosiona skóra głowy u niemowląt).
• Takrolimus dopuszczony jest do stosowania dopiero powyżej 2. roku życia, a w stężeniu 0,1% powyżej 16. roku życia, pimekrolimus od 3. miesiąca życia.
  • • Stosowanie u niemowląt i małych dzieci, zwłaszcza z ciężkim, przewlekłym wypryskiem na twarzy/policzkach, może w indywidualnych przypadkach zostać zalecone po szczegółowym poinformowaniu rodziców.
• Mechanizm działania:
  • odwracalne zahamowanie zależnych od kalcyneuryny wewnątrzkomórkowych dróg somatosensorycznych limfocytów T migrujących do skóry.
• Produkty lecznicze:
  • pimekrolimus
  • takrolimus.
    • Takrolimus zazwyczaj jest bardziej skuteczny niż pimekrolimus.¹⁷
• Stosowanie:
  • zależnie od wieku pacjentów
  • takrolimus:
    • dorośli: maść 0,1% 2 x na dobę aż do wyleczenia
    • dzieci w wieku powyżej 2 lat: 0,03% maść 2 x na dobę do 3 tygodni, następnie redukcja do 1 x na dobę aż do wyleczenia.
  • Po leczeniu ostrym można zalecić proaktywne, przerywane leczenie uzupełniające trwające kilka miesięcy (początkowo zwykle 3) stosowane na uprzednio chore okolice 2 x w tygodniu.
• Działania niepożądane:
  • przemijające uczucie pieczenia/nadmiernego ucieplenia skóry
  • ryzyko infekcji wirusowych (HSV) prawdopodobnie ulega nieznacznemu zwiększeniu
  • często dyskutowana jest indukcja złośliwych chorób skóry, ale brak dowodów potwierdzających.¹⁷
• Dalsze działania:
  • jeśli w miejscu stosowania maści wystąpią skórne infekcje wirusowe, leczenie należy przerwać
  • skuteczna ochrona przed słońcem
  • połączenie z leczeniem światłem UV nie jest zalecane.

Leczenie antyseptyczne i przeciwbakteryjne

• W przewlekle nawracającym lub przewlekłym wyprysku, przy braku odpowiedzi na stosowane miejscowo glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny bądź ewidentnego nadkażenia, można rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (stosowany miejscowo antyseptyk),
  • np. oktenidyny
• Długotrwałe stosowanie miejscowe antybiotyków (m.in. kwasu fusydowego) nie jest zalecane ze względu na ryzyko powstawania oporności u bakterii, a w przypadku niektórych antybiotyków stosowanych miejscowo także ze względu na ryzyko uczuleń (np. neomycyna).
  • Miejscowe stosowanie mupirocyny w atopowym zapaleniu skóry może potencjalnie poprawić stan skóry oraz ograniczyć kolonizację bakteryjną. Istnieje jednak ryzyko, że w przypadku stosowania mupirocyny mogą zostać wyhodowane szczepy oporne.
  • Alternatywnie można rozważyć kąpiele z podchlorynem sodu (ciepła woda z odrobiną płynnego wybielacza).
• Leczenie przeciwgrzybicze można rozważyć w przypadku występowania charakterystycznego obrazu klinicznego, np. zapalenia skóry głowy, szyi i ramion.
  • Zapalenie skóry głowy, szyi i ramion: reakcje wypryskowe na głowie, szyi i ramionach, często spowodowane przez gatunki grzyba Malassezia.

Leki przeciwhistaminowe

• Stosowanie miejscowych antagonistów receptorów H1 i H2 nie jest zalecane.

Preparaty przeciwświądowe

• Preparaty przeciwświądowe i inne przeciwzapalne środki stosowane zewnętrznie, które mogą być stosowane w indywidualnych przypadkach na podstawie doświadczenia klinicznego pomimo braku dowodów z badań:
  • polidokanol
  • garbniki
  • cynk
  • olej łupkowy (sulfobituminian)
  • w drodze wyjątku preparaty zawierające smołę węglową (np. w przypadku przewlekłego wyprysku z lichenifikacją u dorosłych).

Farmakoterapia (ogólnoustrojowa)

• Przed włączeniem leczenia ogólnoustrojowego muszą zostać spełnione następujące warunki:
  • wiek ≥18 lat (wyjątki możliwe w zależności od preparatu)
  • istotny obiektywny stopień nasilenia zmian (np. SCORAD >40, EASI>20)
  • istotne subiektywne obciążenie (np. świąd >6 na analogowej skali wizualnej VAS od 0 do 10)
  • brak odpowiedzi na leczenie miejscowe lub fototerapię lub brak perspektyw na powodzenie przy zastosowaniu wyłącznie działań miejscowych.
• W ramach czwartej linii leczenia zalecane jest ogólnoustrojowe leczenie immunomodulacyjne wraz z koniecznymi działaniami z poprzednich etapów.

Glikokortykosteroidy podawane doustnie

• Krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami podawanymi doustnie (tj. kilka tygodni, dawka ≤0,5 mg/kg m.c. prednizolonu) w celu przerwania ostrego epizodu można rozważyć szczególnie w leczeniu pacjentów dorosłych; w wyjątkowych przypadkach, u dzieci i młodzieży z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry - w połączeniu z leczeniem uzupełniającym.
• Długotrwałe leczenie atopowego zapalenia skóry glikokortykosteroidami stosowanymi ogólnoustrojowo nie jest zalecane ze względu na działania niepożądane.

Cyklosporyna A

• Lek immunosupresyjny zatwierdzony do stosowania w atopowym zapaleniu skóry.
• Mechanizm działania analogiczny do takrolimusu i pimekrolimusu, polegający na hamowaniu dróg somatosensorycznych zależnych od kalcyneuryny.
• Możliwe jest wystąpienie długotrwałych działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek.
• W przypadku stosowania cyklosporyny A należy przeprowadzić indywidualną analizę spodziewanych korzyści względem potencjalnego ryzyka oraz rozważyć alternatywne sposoby leczenia.
• Stosowanie cyklosporyny A można rozważyć w krótko- i średnioterminowym leczeniu przewlekłego, ciężkiego atopowego zapalenia skóry u dorosłych.
  • Preparat można rozważyć także jako opcję leczenia w przypadku dzieci i młodzieży z opornym na leczenie, ciężkim przebiegiem atopowego zapalenia skóry (stosowanie pozarejestracyjne).
• Przed rozpoczęciem leczenia należy dokonać pomiaru cięnienia tętniczego krwi oraz wykonać badania laboratoryjne (związane zwłaszcza z diagnostyką nadciśnienia tętniczego oraz ocenić czynnoścć nerek).
• Zaleca się leczenie wprowadzające, zgodnie z którym stosowane są skuteczne dawki w granicach 2,5–5 mg/kg m.c. na dobę aż do uzyskania rozległej poprawy. Następnie zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Po osiągnięciu odpowiedzi może zostać zalecone zmniejszenie dawki do indywidualnej dawki podtrzymującej w odstępach 2-tygodniowych (o 0,5-1,0 mg/kg m.c. na dobę).
• W przypadku dobrej odpowiedzi zaleca się przerwanie leczenia po upływie 4–6 miesięcy.
• Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia raka skóry w atopowym zapaleniu skóry, nie należy łączyć leczenia cyklosporyną z fototerapią. Trzeba też zapewnić optymalną ochronę przed promieniowaniem UV.

Dupilumab

• Przeciwciało monoklonalne, które podwójną blokadą receptora hamuje zarówno IL-4, jak i IL-13 (cytokiny prozapalne).
• Dupilumab pozwala osiągnąć 75% poprawę w zakresie atopowego zapalenia skóry w ciągu 3–4 miesięcy u co najmniej 50% leczonych pacjentów.
• Stosowanie: początkowa dawka podskórna w zależności od wieku i masy ciała, następnie podskórna dawka podtrzymująca co 14 dni.
• Najczęstszym działaniem niepożądanym jest zapalenie spojówek (jednoczesne stosowanie leków nawilżających lub przeciwzapalnych kropli do oczu).
• Stosowanie dupilumabu może być zalecane w leczeniu przewlekłego, umiarkowanego do ciężkiego atopowego zapalenia skóry u dzieci i młodzieży w wieku 6 lat i starszych oraz u dorosłych, u których nie uzyskano poprawy stosując wyłącznie odpowiednie leczenie miejscowe.
  • W Polsce w ramach programu lekowego B.124.
• Przy widocznych zmianach wypryskowych zaleca się terapię dupilumabem w połączeniu z miejscowym leczeniem przeciwzapalnym.

Tralokinumab

• Ludzkie przeciwciało monoklonalne wiążące się swoiście z interleukiną 13 (IL-13).
• Zalecane u pacjentów od 12. roku życia z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry, którzy stosują miejscowo emolienty i glikokortykosteroidy. Leczenie w ramach programu lekowego B.124 - warunkiem włączenia do programu jest brak skuteczności leczenia ogólnego lub fototerapii.¹⁸

Inhibitory kinaz janusowych¹⁸

• W ramach programu lekowego B.124 leczenie: upadacytynibem, baricitynibem i abrocytynibem.
• U pacjentów dorosłych z ciężką postacią AZS stosujących emolienty i glikokortykosteroidy z przeciwwskazaniami do stosowania cyklosopryny, historią powikłań, które uniemożliwiły dalsze
leczenie, lub niepowodzeniem terapii cyklosopryną, inną terapią ogólną, lub fototerapii.
• U dzieci z przeciwwskazaniami do leczenia ogólnego lub przy niepowodzeniu leczenia
ogólnego - dostępne po 12. roku życia w ramach programu lekowego.

Inne leki immunosupresyjne

• Jeśli cyklosporyna nie jest skuteczna lub jest przeciwwskazana, można rozważyć następujące leki immunosupresyjne (w ramach pozarejestracyjnego stosowania):
  • azatiopryna
  • mykofenolan mofetylu
  • metotreksat.

Antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo

• Wskazanie:
  • wyraźne kliniczne objawy nadkażenia bakteryjnego.
• Produkty lecznicze:
  • ze względu na obecne spektra oporności, np. cefaleksyna lub inna cefalosporyna I generacji są skuteczne wyłącznie wobec bakterii gram-dodatnich.

Leki przeciwhistaminowe

• Co najwyżej minimalna skuteczność stosowanych ogólnoustrojowo leków przeciwhistaminowych H1 w redukcji świądu.¹⁹ 
  • Nie należy stosować leków przeciwhistaminowych H2.

Ogólnoustrojowa immunoterapia/odczulanie

• Przeprowadzenie podskórnej specyficznej immunoterapii w ramach dopuszczonego wskazania (alergiczny nieżyt nosa, alergiczna astma oskrzelowa, alergia na jad owadów) może być zalecane przy jednocześnie istniejącym atopowym zapaleniu skóry.
• Stosowanie leczenia wyłącznie w związku z atopowym zapaleniem skóry można rozważyć u ciężko chorych pacjentów z podejrzeniem wyprysku wywołanego alergenami obecnymi w powietrzu, dla których to osób uzyskano odpowiednie dowody na obecność uczulenia.
  • Number Needed to Treat (liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu) = 3 (jakkolwiek badania dostępne wyłącznie w niewielkim zakresie).²⁰

Leczenie niefarmakologiczne

Fototerapia

• Fototerapia (terapia UVA-1, terapia wąskopasmowa UVB, terapia szerokopasmowa UVB, balneofototerapia) może być zalecana adiuwantowo w ostrej fazie atopowego zapalenia skóry u pacjentów w wieku powyżej 18 lat.
  • W przypadku pacjentów powyżej 12. roku życia można rozważyć fototerapię.
• Stosowanie promieniowania długofalowego (>380 nm) nie jest zalecane w leczeniu atopowego zapalenia skóry ze względu na brak kontrolowanych badań.
• UWAGA: Nie wolno łączyć z cyklosporyną A i stosowanymi miejscowo inhibitorami kalcyneuryny.

Probiotyki

• W przypadku wyprysku atopowego można wskazać profilaktyczne działanie probiotyków. Ze względu na niewielką liczbę i heterogeniczność badań podanie zaleceń nie jest możliwe.
• W analizie Cochrane efekt działania probiotyków w wyprysku atopowym był niewielki do nieistniejącego.²¹
  • Nie można wykluczyć korzyści w pewnych podgrupach pacjentów.

Leczenie klimatyczne

• U niektórych pacjentów możliwa poprawa stanu skóry:
  • zalecane obszary górskie >1500 m. n.p.m. oraz klimat morski.

Psychoterapia

• Wykazano skuteczność relaksacji (trening autogenny).
• We wskazanych przypadkach przydatna jest psychoterapia oparta zarówno na terapii psychodynamicznej, jak i poznawczo-behawioralnej, w ramach terapii indywidualnej, jak i grupowej.
• W kilku prospektywnych badaniach randomizowanych i jednej metaanalizie wykazano, że edukacja jest skuteczniejsza niż rutynowe leczenie dermatologiczne.
• Potwierdzono skuteczność psychoterapii behawioralnej w leczeniu świądu oraz kontroli drapania.
• Wydaje się, że leki psychotropowe nie mają wpływu na schorzenie.

Profilaktyka

• Informacje dotyczące zapobiegania alergiom można znaleźć również w artykule Zapobieganie alergiom.
• W czasie ciąży:
  • zalecenie diety zmniejszającej ekspozycję matki na antygeny pokarmowe w czasie ciąży wydaje się mieć niewielki efekt i może prowadzić do niedożywienia matki i dziecka^22-23
  • ryby powinny stanowić część diety matki w czasie ciąży i karmienia piersią.
• Cesarskie cięcie:
  • istnieją dowody na to, że dzieci urodzone drogą cesarskiego cięcia mają zwiększone ryzyko wystąpienia alergii
  • fakt ten przemawia za porodem siłami natury, chyba, że istnieją medyczne wskazania do cesarskiego cięcia.
• Karmienie piersią:
  • u dzieci z grupy wysokiego ryzyka karmienie piersią obniża ryzyko rozwoju atopowego zapalenia skóry oraz alergii na białko mleka krowiego, nie zmniejsza jednak ryzyka astmy²²
  • brak dowodów na to, że specjalne diety dla matek karmiących piersią mogą wywierać wpływ na ryzyko rozwoju wyprysku atopowego u dziecka²²
  • produkty na bazie soi nie zapobiegają alergii²²
  • przez pierwsze cztery miesiące życia dzieci powinny być karmione wyłącznie piersią.
• Preparaty mlekozastępcze: 
  • w metaanalizie stwierdzono, że preparaty mlekozastępcze oparte na częściowo hydrolizowanych białkach serwatkowych prowadzą do znacznego zmniejszenia liczby przypadków wyprysku atopowego u predysponowanych dzieci w porównaniu z preparatami mlekozastępczymi z niemodyfikowanego mleka krowiego.²⁴
• Szczepienia:
  • dowiedziono, że szczepienia mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia alergii (w razie niepokoju rodziców można poinformować, że brak dowodów na to, że szczepienia zwiększają ryzyko alergii)
  • zaleca się, aby wszystkie dzieci, w tym dzieci z grupy ryzyka, były szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień.
• Preparaty nawilżające:
  • według jednego z badań, zapadalność na wyprysk atopowy u dzieci z grupy wysokiego ryzyka, które od urodzenia były codziennie poddawane pielęgnacji preparatami nawilżającymi, w wieku 6 miesięcy zmniejszyła się o połowę.²⁵

Szczepienia ochronne

Zalecenia ogólne 

• Zaleca się regularne szczepienie dzieci, młodzieży i dorosłych z atopowym zapaleniem skóry.
  • W stanach zaostrzenia zaleca się odroczenie szczepienia do czasu ustabilizowania się stanu skóry.
• W zależności od preparatu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leków ogólnoustrojowych.
  • Na przykład w przypadku stosowania pimekrolimusu, jeśli to możliwe, szczepienia powinny być wykonywane w przerwach leczenia. W trakcie immunosupresji przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek żywych (np. w trakcie leczenia cyklosporyną A).

Szczepienie przeciwko koronawirusowi

• Zalecenia odnośnie na szczepień COVID-19 pacjentów z atopowym nie różnią się od zaleceń dla zdrowej populacji.
• Aktualne badania naukowe wskazują, że pacjenci z atopowym zapaleniem skóry nie mają podwyższonego ryzyka zachorowania ani cięższego przebiegu COVID-19, niż populacja ogólna.
• Zasadniczo zarówno leczenie miejscowe, jak i ogólnoustrojowe może być kontynuowane, o ile nie występują ostre objawy infekcji.
  • Wskazane jest stosowanie aktualnych zaleceń w przypadku ich aktualizacji.

Leczenie szpitalne

Wskazanie

• W przypadku wszystkich przewlekłych chorób dermatologicznych leczonych ambulatoryjnie z niewystarczającym efektem lub bez uzyskania trwałej poprawy, należy podjąć próbę leczenia stacjonarnego np. w oddziale dermatologicznym.
  • Zalecenie szczególnie często odnosi się do pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Cel

• Hospitalizacja daje możliwość intensywnego leczenia z możliwością stałej kontroli jego efektów w przeciwieństwie do leczenia w ramach opieki ambulatoryjnej. Istnieje również możliwość skierowania pacjenta na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium (w ramach wskazań NFZ), co dodatkowo zapewnia zmianę otoczenia na korzystniejsze w sensie klimatycznym oraz komfortową atmosferę.

Uzasadnienie

• Leczenie realizowane przez specjalistów z dziedziny dermatologii.
• Stwarza możliwość organizacji szkoleń z udziałem psychologów, dietetyków, pielęgniarek.
• Jednoczesny nadzór i doradztwo w zakresie działań uzupełniających realizowane przez m.in. pracowników socjalnych, fizjoterapeutów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Atopowe zapalenie skóry pojawia się:
  • u połowy pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia
  • w 60% przypadków w ciągu pierwszego roku życia oraz
  • w ponad 70–85% przypadków przed ukończeniem 5. roku życia.
• W 60% przypadków AZS u dzieci dochodzi do ustąpienia objawów choroby do okresu dorosłości.
• Przebieg atopowego zapalenia skóry jest zmienny, z epizodami o różnym czasie trwania i nasileniu, z częstymi nawrotami.

Powikłania

• Infekcje są częstym powikłaniem atopowego zapalenia skóry.
  • Przyczyną jest uszkodzenie bariery skórnej.
  • U 1/4 w wieku dorosłym pojawia się wyprysk na dłoniach.
  • Najczęstszym patogenem wywołującym nadkażenie jest gronkowiec złocisty.
    • U 90% przypadków stwierdza się kolonizację przez Staphylococcus aureus, często przebiegającą bezobjawowo.
    • Nie jest jasne, w jakim stopniu Staphylococcus aureus stanowi czynnik etiologiczny.
  • inne: liszajec, infekcja paciorkowcami, infekcje grzybicze (grzybica wywołana przez gatunki Malassezia), infekcje wirusem opryszczki zwykłej (wyprysk opryszczkowy)
• W rzadkich przypadkach choroby oczu (jaskra, stożek rogówki, odklejenie siatkówki, ślepota) oraz łysienie plackowate
• Podwyższone ryzyko innych chorób atopowych:
  • 1 na 3 dzieci z wypryskiem atopowym zapada we wczesnym dzieciństwie na astmę.²⁶
• Zwiększone ryzyko złamań u pacjentów dorosłych:²⁷
  • w badaniu kohortowym stwierdzono zwiększone o 10% ryzyko złamań osteoporotycznych u pacjentów z przewlekłym atopowym zapaleniem skóry
  • u pacjentów z ciężkim przebiegiem atopowego zapalenia skóry ryzyko rośnie o 50–100% w trakcie redukcji dawki glikokortykosteroidów i innych sytuacji zaburzających regularność stosowanego leczenia.
    • Przyjmuje się, że przyczyną jest przewlekły stan zapalny w atopii.

Rokowanie

• Prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu wzrasta w przypadku:
  • bardzo wczesnego pierwszego wystąpienia objawów (w ciągu pierwszych 5 miesięcy życia)
  • wczesnych objawów wieloogniskowych
  • alergicznego nieżytu nosa
  • płci żeńskiej
  • niskiego poziomu wykształcenia matki.
• Spontaniczne wyleczenie jest możliwe w każdym momencie.
  • Jednak u co najmniej 30% wszystkich dzieci z atopowym zapaleniem skóry, w dorosłym życiu pojawia się – przynajmniej przejściowo – wyprysk.
• U 60% osób dotkniętych chorobą objawy nie pojawiają się aż do okresu pokwitania.⁸

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wyprysk atopowy.

Ilustracje