MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Pulmonologia
  4. Choroby
  5. Różne choroby
  6. Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie oskrzeli

Last published: 13.04.2023  |  Last revised: 24.05.2024  |  Last updated: 24.05.2024
:    : 
: 365
  • rozstrzenie oskrzeli
  • bronchiectasis
  • poszerzenie średnich oskrzeli
  • poszerzenie oskrzeli
  • przewlekły kaszel
  • mokry kaszel
  • produktywny kaszel
  • przewlekła nadprodukcja plwociny
  • infekcja oskrzelowo-płucna
  • zaleganie śluzu
  • mukowiscydoza
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc
  • POChP

Streszczenie

  • Definicja:Nieodwracalne poszerzenie oskrzeli, z pogrubieniem ich ścian z towarzyszącym przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych i ich zakażeniami oraz nadmierną produkcją wydzieliny. Najczęściej jest konsekwencją przewlekłych chorób płuc (POChP, mukowiscydozy, pierwotnej dyskinezy rzęsek, niedoborów odporności, itp.).
  • Epidemiologia: Nie ma jednoznacznych danych; liczba przypadków jest prawdopodobnie niedoszacowana. Liczba chorych na postaci poinfekcyjne maleje, natomiast liczba zachorowań na rozstrzenie oskrzeli w wyniku przewlekłego zapalenia oskrzeli rośnie.
  • Objawy: Przewlekły produktywny kaszel, występowanie zaostrzeń, w ciężkich przypadkach duszność, może występować krwioplucie, oraz niespecyficzne objawy ogólne.
  • Badanie przedmiotowe: Odchylenia są niespecyficzne, osłuchowo obecne zmiany wynikające z obecności dużej ilości wydzieliny w drogach oddechowych: trzeszczenia, rzężenia, furczenia, polifoniczne świsty. Charakterystyczna jest trójwarstwowa plwocina (piana, śluz, ropa).
  • Diagnostyka: Tomografia komputerowa (TK) jest badaniem potwierdzającym obecność rozstrzeni oskrzeli. Koniecze jest badanie mikrobiologiczne plwociny oraz poszerzenie diagnostyki w celu różnicowania przyczyny choroby.
  • Leczenie: Leczenie choroby podstawowej, fizjoterapia, farmakoterapia w celu eliminacji wydzieliny, antybiotyki w przypadku zaostrzeń lub w niektórych przypadkach przewlekle, ewentualnie leczenie chirurgiczne (resekcja).

Informacje ogólne

Definicja

  • Nieodwracalne poszerzenie oskrzeli z pogrubieniem ich ścian i towarzyszącym stanem zapalnym, nadmierną produkcją wydzieliny, upośledzeniem klirensu śluzowo-rzęskowego oraz zakażeniami dróg oddechowych.
  • Zmiany mogą być ograniczone do jednego płata lub segmentu płuca lub mogą mieć charakter rozsiany i dotyczyć jednego lub obu płuc.

Epidemiologia

  • Dokładna częstość występowania jest nieznana, ponieważ brakuje wiarygodnych badań w tym zakresie, a rozstrzenie oskrzeli może pozostawać nieme klinicznie.
  • Ta niepewność znajduje odzwierciedlenie w zmiennych danych dotyczących częstości występowania wynoszącej 53–566 przypadków na 100 000 osób.1
    • zwiększona częstość występowania u kobiet i osób w podeszłym wieku
  • Choroba ta jest prawdopodobnie znacznie niedodiagnozowana.2
    • Całkowita liczba chorych mogła zmienić się także przez wpływ pandemii COVID-19.3
  • Rozstrzenie oskrzeli zostało określone Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS) jako jedna z najbardziej zaniedbanych chorób płuc.4

Etiologia i patogeneza

  • Rozstrzenie oskrzeli może rozwinąć się na podłożu przewlekłej choroby, przede wszystkim płuc.
  • Przyczyny
    • wrodzone
    • nabyte
      • przewlekła obturacyjna choroba płuci (POChP)
      • przewlekłe zapalenie oskrzeli
      • przewlekłe zapalenie zatok
      • poinfekcyjne (obecnie rzadkie ze względu na szczepienia i lepsze możliwości leczenia)
      • alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
      • zaburzenia drożności oskrzeli (rak płuc, stan po aspiracji ciała obcego)
      • nabyte niedobory odporności (HIV, itp.)
      • choroby tkanki łącznej
      • nieswoiste zapalenia jelit
      • choroby reumatyczne
      • zespoły aspiracyjne
  • U nawet 50% pacjentów nie udaje się zidentyfikować żadnej choroby podstawowej jako przyczyny.5

Patofizjologia

  • Nieprawidłowości w różnych chorobach mogą prowadzić do wspólnego patofizjologicznego efektu końcowego, skutkując poszerzeniem oskrzeli.5
  • Dochodzi do nawracającego lub przewlekłego stanu zapalnego spowodowanego zakażeniem lub nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną w drogach oddechowych.
  • Stan zapalny powoduje uszkodzenie oskrzeli i nabłonka rzęskowego.5
  • Dochodzi do zmniejszenia skuteczności oczyszczania śluzowo-rzęskowego, co z kolei sprzyja kolonizacji bakteryjnej.5
  • Powstaje błędne koło infekcji i stanu zapalnego, które prowadzą do uszkodzenia ściany oskrzeli, niszczą mięśniówkę i elastyczną tkankę łączną.5
  • W efekcie dochodzi do nieodwracalnego poszerzenia oskrzeli i następnie uszkodzenia otaczającego miąższu płuc.

ICD-10

  • J47 Rozstrzenie oskrzeli

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wskazania do diagnostyki  
  • Najważniejszymi badaniami dodatkowymi są tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości i diagnostyka plwociny.
  • Wskazane jest poszerzenie diagnostyki w kierunku chorób mogących prowadzić do rozstrzeni oskrzeli.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Typowy objaw
    • kaszel z obfitą plwociną, często śluzowo-ropną lub ropną
    • plwocina trójwarstwowa (piana, śluz, lepki osad z ropą; patognomoniczna, lecz nie występuje u wszystkich pacjentów)6 o nieprzyjemnym zapachu (słodkawo-mdły, stęchły)
    • UWAGA: Może również wystąpić suchy drażniący kaszel lub krwioplucie!
  • Duszność
  • Ból w klatce piersiowej
  • Objawy sugerujące rozstrzenie oskrzeli
    • brak odpowiedzi na standardową terapię stosowaną w POChP lub astmie
    • młody wiek pacjenta
    • osoba nigdy niepaląca
    • dolegliwości trwające od kilku do kilkudziesięciu lat, przedłużająca się rekonwalescencja
    • częste zaostrzenia (≥2/rok)
    • duża ilość ropnej plwociny podczas stabilizacji klinicznej
    • Pseudomonas aeruginosa lub prątki niegruźlicze (nontuberculous mycobacteria - NTM) w posiewie plwociny
  • Objawy ogólne
    • zmęczenie
    • utrata masy ciała
    • pogorszenie tolerancji wysiłku
    • Objawy mogą w ogóle nie występować poza zaostrzeniami!
  • Zaostrzenia7
    • zwiększenie ilości plwociny
    • duszność
    • gorączka (>38°C)
    • świsty
    • uczucie zmęczenia
    • pogorszenie funkcji płuc w badaniach czynnościowych
    • radiologiczne oznaki zakażenia

Badanie przedmiotowe

  • Osłuchiwanie 
    • cechy obecności wydzieliny w drogach oddechowych: trzeszczenia, rzężenia
    • Mogą także występować cechy obturacji oskrzeli: furczenia i świsty.
  • W zaawansowanej postaci
    • palce pałeczkowate
    • nieprawidłowa budowa klatki piersiowej
    • duszność spoczynkowa

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Obiektywna ocena czynności płuc – spirometria
  • W celu znalezienia potencjalnej przyczyny choroby płuc, ERS (European Respiratory Society) zaleca wykonanie co najmniej następujących badań laboratoryjnych1:
  • RTG klatki piersiowej
    • niska czułość w wykrywaniu łagodnego i umiarkowanego rozstrzenia oskrzeli5
    • Obecne mogą być zmiany, takie jak pogrubienie ściany oskrzeli, cienie obrączkowate, „tramlines”: równoległe pogrubione ściany oskrzeli (zgrubienia oskrzeli dające obraz "torów tramwajowych") na obwodzie.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie laboratoryjne
    • stężenie immunoglobulin w surowicy (całkowite IgG, IgM, IgA)
      • U 2–8% pacjentów występują niedobory odporności.
    • badania w kierunku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
      • całkowite IgE, swoiste IgG i IgE przeciwko Aspergillus
    • W Niemczech zaleca się również badania w kierunku gruźlicy, natomiast w brytyjskich wytycznych zaleca się wykluczenie mukowiscydozy i pierwotnej dyskinezy rzęsek (PCD).
  • Tomografia komputerowa (TK)
    • badanie obrazowe z wyboru
    • typowy obraz kliniczny: objaw sygnetu (oskrzela o większej średnicy niż jednoimmienna sąsiadująca tętnica), brak obwodowych zwężeń oskrzeli, oskrzela w odległości mniejszej niż 1 cm od opłucnej żebrowej lub stykające się z opłucną śródpiersiową, pogrubienie ściany oskrzeli8
    • Lokalizacja i rozmieszczenie zmian mogą sugerować chorobę podstawową.8
  • Diagnostyka plwociny
    • w celu identyfikacji patogenów i ew. oceny ich oporności
  • Bronchoskopia
    • Może być konieczna do wyjaśnienia krwioplucia (diagnostyka różnicowa).
    • w przypadku negatywnego lub niediagnostycznego wyniku badania plwociny w celu pobrania materiału z dolnych dróg oddechowych

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia rozstrzenia oskrzeli pacjent powinien być skierowany do pulmonologa (specjalisty chorób płuc).

Leczenie

Cele leczenia

  • Poprawa czynności płuc
  • Złagodzenie dolegliwości
  • Zapobieganie zaostrzeniom i skrócenie czasu ich trwania
  • Zapobieganie progresji choroby

Ogólne informacje o leczeniu

  • Jeśli uda się zidentyfikować chorobę podstawową, należy również przestrzegać zaleceń dotyczących jej leczenia.
  • Wiele strategii leczenia zostało przejętych z leczenia mukowiscydozy oraz POChP. Dowody na ich skuteczność w leczeniu rozstrzeni oskrzeli są ograniczone.
  • Leczenie składa się z terapii podstawowej, której celem jest poprawa czynności płuc i zapobieganie zaostrzeniom oraz krótkotrwałej terapii eskalacyjnej w przypadku zaostrzenia.9
  • Żaden lek nie został zatwierdzony do stosowania w tej chorobie.
    • Szczególnie w przypadku rozstrzenia oskrzeli, które nie powstaje w wyniku mukowiscydozy, niektóre z wymienionych poniżej leków nie są dopuszczone do stosowania w tym wskazaniu i muszą być stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi („off-label”). W takich przypadkach zalecana jest konsultacja z prowadzącym lekarzem pulmonologiem.

Leczenie choroby podstawowej

Usuwanie wydzieliny

  • Podstawą leczenia jest fizjoterapia.
  • Ćwiczenia fizyczne
    • W kilku niewielkich badaniach wykazano poprawę sprawności fizycznej, a także zmniejszenie duszności i rzadsze występowanie zaostrzeń.9
  • Ewakuacja wydzieliny może być wspomagana przez przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów i inhalacje hipertonicznym (7%) roztworem soli (UWAGA: zastosowanie pozarejestracyjne!).10 
  • W razie trudności z odkrztuszaniem wydzieliny lub gdy inne metody oczyszczania dróg oddechowych okazały się nieskuteczne, w  rozstrzeniu oskrzeli mogą być stosowane leki mukoaktywne i wykrztuśne (bardzo słabe dowody naukowe).
  • W rozstrzeniu oskrzeli spowodowanym mukowiscydozą zaleca się stosowanie Dornazy alfa.
    • Nie zaleca się stosowania w rozstrzeniu oskrzeli o innej etiologii.11
    • Rutynowe stosowanie zwiększa częstość zaostrzeń i pogarsza parametry spirometryczne pacjentów.12

Zapobieganie zaostrzeniom

  • Szczepienia
    • Dane dotyczące szczepień przeznaczonych specjalnie dla pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli są skąpe.
    • U pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, poza ogólnie zalecanymi szczepieniami, dodatkowo zaleca się szczepienia przeciw następującym chorobom:
  • Eradykacja P. aeruginosa
    • Jeśli u pacjenta z pogorszeniem klinicznym P. aeruginosa zostanie wykryty po raz pierwszy lub stwierdzi się nawrót zakażenia, zaleca się jego eradykację1. U pacjentów w stabilnym stanie klinicznym należy rozważyć korzyści i ryzyko eradykacji.13
    • leczenie pierwszego rzutu:
    • leczenie drugiego rzutu:
      • beta-laktam dożylnie w monoterapii lub z aminoglikozydem dożylnie przez 2 tygodnie. Następnie 3-miesięczne leczenie antybiotykiem w nebulizacji (np. kolistyna)13
  • Makrolidy
    • W niektórych badaniach wykazano, że długotrwałe stosowanie antybiotyków makrolidowych zmniejsza częstość i ciężkość zaostrzeń, śmiertelność oraz poprawia jakość życia.11,14
    • Leki te należy włączać w przypadku występowania 3 i więcej zaostrzeń w ciągu roku.
    • Oprócz działania przeciwbakteryjnego jako uzasadnienie wymienia się również działanie immunomodulacyjne.11
    • Niepożądane działania tych leków obejmują dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zaburzenia rytmu serca i selekcję opornych patogenów.11
    • UWAGA: Zastosowanie pozarejestracyjne! („off-label”)
    • przykładowe dawkowanie: azytromycyna 500 mg 3 razy na tydzień9
  • Antybiotyki wziewne (np. kolistyna, tobramycyna)
    • Są zalecane i dopuszczone do stosowania w mukowiscydozie jako część leczenia supresyjnego kolonizacji Pseudomonas aeruginosa.15
    • Wyniki badań u pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli o innej etiologii były niejednoznaczne.9,16
    • Leki te są drogie i nie są zarejestrowane dla pacjentów, którzy nie mają mukowiscydozy11, jednak wytyczne sugerują ich stosowanie u pacjentów z nawracającymi zaostrzeniami (3 i więcej w ciągu roku) i kolonizacją P. aeruginosa.13
  • Glikokortykosteroidy
    • Nie zaleca się ich stosowania.11,17
    • Wyjątkiem jest leczenie chorób podstawowych, takich jak POChP lub alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej.11

Leczenie obturacji

  • W przypadku występowania obturacji stosuje się leki rozszerzające oskrzela, analogicznie do terapii POChP.
    • Nie należy ich włączać rutynowo w samym rozstrzeniu oskrzeli.

Leczenie zaostrzeń

  • W przypadku wystąpienia więcej niż 3 zaostrzeń w roku, zaleca się długotrwałą antybiotykoterapię.
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
  • Antybiotyki
    • W przypadku zaostrzenia zaleca się 14-dniową antybiotykoterapię. W ciężkich przypadkach leczenie powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.
    • W przebiegu przewlekłym dochodzi do kolonizacji opornymi patogenami. Jeśli to możliwe, antybiotykoterapia nie powinna być zatem empiryczna, lecz celowana po wykonaniu posiewu plwociny i włączona zgodnie z wynikiem antybiogramu.
    • Często stwierdzonymi patogenami są Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis i Burkholderia cepacía.
    • Przykładowe dawkowanie
      • amoksycylina 1000 mg 3 razy dziennie przez 14 dni
      • ciprofloksacyna (w przypadku wcześniejszych dowodów na kolonizację Pseudomonas; UWAGA: nie jest wystarczająco skuteczna wobec pneumokoków!)11

Leki przeciwkaszlowe?

  • Leki przeciwkaszlowe są przeciwwskazane w przypadku kaszlu produktywnego spowodowanego rozstrzeniem oskrzeli.
    • W wyjątkowych przypadkach może jednak wystąpić suche rozstrzenie oskrzeli (bronchiectasis sicca) z uciążliwym suchym kaszlem i w tym przypadku dopuszczalne jest czasowe zastosowanie (np. przez 14 dni) leku przeciwkaszlowego.

Chirurgia

Resekcja

  • Rutynowo nie zaleca się leczenia chirurgicznego w rozstrzeniu oskrzeli.
  • W przypadku zlokalizowanego rozstrzenia oskrzeli, z częstymi zaostrzeniami, pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego, można rozważyć resekcję chirurgiczną.
  • Leczenie chirurgiczne rzadko może być zastosowane, ponieważ w większości przypadków rozstrzenie oskrzeli ma charakter rozsiany.11

Przeszczep płuc

  • U chorych z zaawansowaną chorobą można rozważyć przeszczepienie płuc. Pacjent powinien być wcześniej skonsultowany z ośrodkiem transplantacyjnym.

Zalecenia dla pacjentów

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba jest przewlekła, nieuleczalna i ma postępujący charakter.
  • Celem jest zapobieganie progresji choroby, a tym samym dalszemu pogorszeniu czynności płuc.
  • Około 50% chorych ma ≥2 zaostrzenia w roku, a 1/3 wymaga hospitalizacji ≥ 1 raz w roku.1

Powikłania

Rokowanie

  • Rokowanie zależy w dużej mierze od choroby podstawowej i chorób współistniejących.
  • Roczna śmiertelność po zaostrzeniu wynosi do 30%, zwłaszcza w przypadku współistniejącej POChP.1
  • Najczęstszymi przyczynami zgonów są choroby układu oddechowego i układu krążenia.9

Dalsze postępowanie

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

Informacje dla pacjentów

Ilustracje

Rozstrzenie oskrzeli
Rozstrzenie oskrzeli

 
Palce pałeczkowate (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)
Palce pałeczkowate (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)

Źródła

Wytyczne

  • European Respiratory Society. Guideline for the management of adult bronchiectasis. Stand 2017. www.ers.com
  • Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1-69. DOI

Piśmiennictwo

  1. European Respiratory Societey. Guideline for the management of adult bronchiectasis. Stand 2017. erj.ersjournals.com
  2. Guan, W. J., Han, X. R., de la Rosa-Carrillo, D., & Martinez-Garcia, M. A. (2019). The significant global economic burden of bronchiectasis: a pending matter. The European respiratory journal, 53(2), 1802392. https://doi.org/10.1183/13993003.02392-2018 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Kanne, J. P., Little, B. P., Schulte, J. J., Haramati, A., & Haramati, L. B. (2023). Long-term Lung Abnormalities Associated with COVID-19 Pneumonia. Radiology, 306(2), e221806. https://doi.org/10.1148/radiol.221806 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Gibson GJ, Loddenkemper R, Lundbäck B, Sibille Y. Respiratory health and disease in Europe: the new European Lung White Book. Eur Respir J. 2013 Sep;42(3):559-63. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Boyton RJ, Altmann DM. Bronchiectasis: Current Concepts in Pathogenesis, Immunology, and Microbiology.. Annu Rev Pathol. 2016; 11: 523-54. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Rademacher J, Welte T. Bronchiectasis—Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2011 Dec; 108(48): 809-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. O’Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, et al. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. rhDNase Study Group. Chest 1998; 113: 1329-34. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Cantin L, Bankier AA, Eisenberg RL. Bronchiectasis. American Journal of Roentgenology 2009; 193:3: 158-171. www.ajronline.org
  9. Chalmers JD, Aliberti S, Blasi F. Management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J. 2015 May;45(5):1446-62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Lee AL, Burge A, Holland AE. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD008351. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Allewelt M, de Roux A. New and Current Concepts of Therapy in Non-CF Bronchiectasis. Dtsch Med Wochenschr. 2016 May;141(10):694-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Sawiec P. Mazurek H. Postępowanie w rozstrzeniach oskrzeli u dzieci i młodzieży. Aktualne (2021) wytyczne European Respiratory Society. (dostęp 9.05.2024) www.mp.pl
  13. Dzieża-Grudnik A, Mejza F. Postępowanie w rozstrzeniach oskrzeli u dorosłych. Praktyczne wskazówki z wytycznych British Thoracic Society 2019. Med. Prakt 2019; 12: 40–56 (dostęp 19.05.2024) www.mp.pl
  14. Cymbala AA, Edmonds LC, Bauer MA, Jederlinic PJ, May JJ, Victory JM, et al. The disease-modifying effects of twice-weekly oral azithromycin in patients with bronchiectasis. Treat Respir Med 2005; 4: 117-22. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Evans DJ, Bara A, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Jan 13, 2011. Art. No.: CD001392. DOI: 10.1002/14651858.CD001392.pub2. www.cochranelibrary.com
  16. Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J, Meyer KC, et al. Tobramycin solution for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 481-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A, et al. Inhaled antibiotic therapy in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respir Med 1999; 93: 476-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
  • Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Wytyczne

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit