Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (określane też jako choroba Bechterewa) to przewlekła choroba o podłożu zapalnym, która najczęściej zajmuje stawy kręgosłupa i krzyżowo–biodrowe, ale także struktury pozastawowe.¹
• Jedną z charakterystycznych cech jest zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych. Chorobie towarzyszy stan zapalny w miejscach przyczepu ścięgien, więzadeł i torebki stawowej do kości. Tworzą się syndesmofity prowadzące w dalszym przebiegu choroby do ankylozy kręgosłupa.²
• Z uwagi na stopniowy postęp choroby, charakterystyczne zmiany w badaniu rentgenowskim można wykryć dopiero na późnym etapie i często choroba jest rozpoznawana w zaawansowanym stadium.²

Epidemiologia

• W Europie Zachodniej chorobowość utrzymuje się na poziomie 0,3–1,5%.³
• Choroba ujawnia się zwykle pomiędzy 18. i 40. rokiem życia.
• Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2–3:1).⁴

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny choroby nie są znane.
• Charakterystyczna jest większa skłonność do występowania stanu zapalnego w miejscach przyczepu ścięgien, więzadeł i torebki stawowej (entezopatia).
• Przypuszcza się, że entezopatia stanowi pierwotną zmianę w spondyloartropatii, podczas gdy w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów dominuje zapalenie błony maziowej.⁵

Genetyka

• U 90–95% mieszkańców Europy Zachodniej chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje antygen tkankowy HLA–B27. W populacji ogólnej odsetek ten wynosi tylko około 8%, choć częstość występowania różni się w zależności od populacji.³
• Z uwagi na obecność wielu podtypów HLA–B27, spośród których nie wszystkie są związane z chorobą, występuje tu kompleksowe powiązanie. Istotną rolę pełnią także geny inne niż kodujące HLA–B27, w tym między innymi ERAP1.⁶
• Przypuszcza się, że u osób o określonych predyspozycjach, chorobę wywołuje nieznany czynnik środowiskowy.⁷
• Większość osób, u których stwierdzono obecność HLA–B27, nigdy nie zachoruje na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; z tego powodu badania pod kątem obecności HLA–B27 są zasadne tylko w przypadku podejrzenia klinicznego choroby.

Czynniki predysponujące

• Powiązanie z antygenem tkankowym HLA–B27: choroba rozwija się u 6,5% nosicieli.
• Powiązanie z chorobami jelit o podłożu zapalnym (nieswoiste zapalenie jelit): wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego–Crohna.
• Łuszczyca.

ICD–10

• M45 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W przypadku tej niełatwej do zdiagnozowania choroby, zwłaszcza w jej wczesnym stadium, dostępnych jest wiele kryteriów diagnostycznych.
  • Np. kryteria ASAS⁸ lub kryteria New York.⁹
• Rozpoznanie powinien potwierdzić reumatolog i należy je też zweryfikować w dalszym przebiegu choroby.
• Rozpoznanie spondyloartropatii osiowej opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, wynikach badań laboratoryjnych, badań obrazowych oraz wykluczeniu innych rozpoznań w trakcie diagnostyki różnicowej.
• Kryteria klasyfikacji ASAS obejmują ważne parametry spondyloartropatii osiowej, lecz nie mogą zastąpić opisanej powyżej procedury diagnostycznej.
• Pacjentów z przewlekłym bólem pleców (trwającym ≥3 miesięcy), u których dolegliwości rozpoczęły się przed 45. rokiem życia i u których obecny jest co najmniej jeden dodatkowy objaw charakterystyczny dla spondyloartropatii, należy skierować na konsultację w poradni reumatologicznej.
  • Szczególnie istotne parametry to:
    • Ból pleców o podłożu zapalnym (patrz: wywiad poniżej).
    • Obecność HLA–B27.
    • W przypadku pacjentów, u których podejrzewa się spondyloartropatię, należy wykonać diagnostykę obrazową stawów krzyżowo–biodrowych.
      • W zależności od wieku pacjenta i czasu trwania objawów: RM lub RTG miednicy.
        • Młodzi pacjenci, krótki czas trwania objawów: preferowany RM.
        • Pacjenci w podeszłym wieku, dłuższy czas trwania objawów: preferowane badanie RTG.

Diagnostyka różnicowa

• Inne spondyloartropatie osiowe:⁵
  • reaktywne zapalenie stawów, np. zespół Reitera
  • łuszczycowe zapalenie stawów
  • artropatia w przypadku przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit
  • bliżej nieokreślona spondyloartropatia.
• Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa.
• Przewlekłe mięśniowe bóle pleców.
• Zmiany patologiczne krążka międzykręgowego.
• Nowotwory złośliwe (np. szpiczak mnogi, przerzuty).
• Złamania trzonu kręgu.

Wywiad

Informacje ogólne

• Klasycznie głęboko umiejscowiony ból w dolnej części pleców.
• W porównaniu z innymi rodzajami zapalenia stawów, choroba w większym stopniu objawia się sztywnością niż bólem czy obrzękiem.
• Częściej występuje zajęcie dużych niż małych stawów.
• Choroba może dawać ogólne objawy, takie jak utrata masy ciała, zmniejszony apetyt, ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, gorączka i poty nocne.
• Inne częste objawy: zaburzenia snu i uczucie zmęczenia w ciągu dnia.
• Choroba często rozwija się stopniowo przez wiele lat.
• Przed wystąpieniem dolegliwości świadczących o zapaleniu stawów możliwe wystąpienie manifestacji pozastawowych.

Ból w okolicy lędźwiowo–krzyżowej

• Objaw wiodący: przewlekłe bóle pleców trwające >12 tygodni, przede wszystkim w okolicy krzyżowo–biodrowej.
• W przypadku przewlekłych bólów pleców trwające >12 tygodni i młodego wieku pacjenta:
  • Sztywność poranna trwająca >30 minut.
  • Budzenie się w drugiej połowie nocy.
  • Poprawa samopoczucia pod wpływem aktywności fizycznej.
  • Brak poprawy w spoczynku.
  • Stopniowy początek.
• Zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych może objawiać się jedno– lub obustronnymi bólami pośladków bez wyraźnej przyczyny, które często promieniują do górnej, tylnej części uda.
  • Bóle mogą być zróżnicowane i występować naprzemiennie po różnych stronach pleców.
• Charakterystycznym zjawiskiem są silne bóle i uczucie sztywności w godzinach porannych, które ustępują w ciągu dnia.
  • Dolegliwości łagodzi aktywność fizyczna.
• Mogą występować nocne bóle i zespół niespokojnych nóg.
• Choroba charakteryzuje się dłuższymi okresami bólu, które trwają często ponad 3 miesiące.
• Bóle mogą także rozprzestrzeniać się na odcinek piersiowy kręgosłupa oraz klatkę piersiową, powodując sztywność i trudności z oddychaniem.

Inne manifestacje stawowe

• U pacjentów często rozwija się też zapalenie stawów biodrowych i barkowych.
• U wielu z nich występuje również zapalenie przyczepów ścięgnistych, które dotyczy zwłaszcza obszaru ścięgna Achillesa.
  • Zapalenie powięzi podeszwowej.
  • Przewlekłe zapalenie ścięgna Achillesa.

Badanie fizykalne

• We wczesnym stadium choroby podczas badania fizykalnego nie są obecne niemal żadne ewidentne odchylenia.
• Zbadanie i udokumentowanie ruchomości kręgosłupa, zajęcia stawów obwodowych i manifestacji pozastawowych.

Ogólne badanie kliniczne

• Stan ogólny.
• Narząd wzroku: zapalenie błony naczyniowej.
• Ciśnienie tętnicze i tętno.
• Badanie serca i płuc: zaburzenia rytmu/przewodzenia, niedomykalność zastawki aortalnej, zwłóknienie płuc.
• Badanie stawów obwodowych pod kątem ewentualnego zapalenia błony maziowej.

Ocena stawów

• Zmianami chorobowymi mogą być objęte stawy biodrowe, barkowe i mniejsze stawy. Należy zbadać stawy z widocznymi objawami choroby.
• Choroba może objąć stawy biodrowe i barkowe już we wczesnym stadium.

Badanie kręgosłupa

• Ocena
  • Należy ocenić krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej: kifoza piersiowa, pogłębiona lordoza lędźwiowa.
• Ruchomość
  • zgięcie, wyprost i boczna ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa
  • rotacja kręgosłupa szyjnego
  • wymiar strzałkowy klatki piersiowej przy wdechu i wydechu
    • u osób zdrowych różnica >2,5 cm.
• Test Schobera
  • Umożliwia ocenę ruchomości kręgosłupa poprzez porównanie odległości pomiędzy dwoma punktami na kręgosłupie w pozycji wyprostowanej i zgiętej do przodu. Wykorzystywana głównie do kontroli przebiegu choroby, w mniejszym stopniu może też posłużyć do celów diagnostycznych.
  • Procedura: u stojącego pacjenta 5 cm poniżej wyrostka kolczystego L5 oraz 10 cm powyżej wykonuje się oznaczenie na skórze.
  • Interpretacja: odległość pomiędzy oboma oznaczeniami zwiększa się u zdrowej osoby przy zgięciu do przodu o 5 cm lub więcej.
  • Źródła fałszywie dodatniego wyniku w następujących przypadkach:
    • zaawansowana skolioza
    • spondyloza
    • nieprawidłowa postawa spowodowana przez ból
    • choroba Forestiera.
• Ból przy ucisku
  • Bóle mogą występować zarówno podczas badania kręgosłupa, jak i badania mięśni przykręgowych.
  • Częstym i niespecyficznym objawem jest ból i wrażliwość na ucisk w obszarze stawów krzyżowo–biodrowych.

Entezopatie

• Entezopatia często towarzyszy ZZSK.
• Szczególnie często występuje zapalenie ścięgna Achillesa i zapalenie rozcięgna podeszwowego.
• Badanie natężenia bólu przy ucisku w następujących obszarach:
  • Obszar chrząstki żebrowej, kolec biodrowy przedni górny, wyrostek kolczysty, ścięgno Achillesa.
• Podobnie jak przy zapaleniu stawów, w przypadku entezopatii dolegliwości nasilają się w stanie spoczynku, a ulgę przynosi aktywność fizyczna.

Manifestacje pozastawowe

• Ostre zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (uveitis anterior)
  • Występuje u około 25% pacjentów, zazwyczaj jednostronnie i objawia się zaczerwienieniem i bólem gałki ocznej, światłowstrętem oraz nasilonym łzawieniem.¹⁰
  • Choć może mieć charakter nawracający, w nielicznych przypadkach, pomimo odpowiedniego leczenia, przyjmuje postać przewlekłą.
  • Przednia część błony naczyniowej obejmuje tęczówkę i ciało rzęskowe; w przypadku zapalenia mówimy również o zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego.
• Zmniejszenie gęstości kości
  • 59% pacjentów z osteopenią, 18% z osteoporozą.¹¹
• W przypadku znacznego nasilenia objawów w przebiegu choroby należy także zwrócić uwagę na ryzyko złamań wskutek nawet niewielkich urazów.
  • • Należy niezwłocznie zlecić odpowiednią diagnostykę, w tym diagnostykę obrazową.
• Choroby serca
  • Niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodzenia i rytmu serca.¹²
• Choroby płuc
  • Może rozwinąć się zwłóknienie płuc.
  • Przyczyną pogorszenia czynności płuc może być również pogłębiająca się sztywność klatki piersiowej.
• Choroba zapalna jelit
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest związane z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Występuje w 5–10% przypadków.¹⁰
• Łuszczyca
  
  • Występuje u około 9% pacjentów ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.¹⁰
• Wtórna amyloidoza z zajęciem nerek (białkomocz)
  • Można zaobserwować u 1–5% pacjentów.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Hemoglobina, leukocyty, płytki, CRP, OB, kwas moczowy, kreatynina, ALT.
• Hemoglobina, OB i CRP we wczesnym stadium choroby często pozostają prawidłowe.
  • Na dalszym etapie może nastąpić podwyższenie wartości OB i CRP oraz rozwinąć się niedokrwistość normocytarna, normochromiczna.²
• Fosfataza alkaliczna (ALP) może być podwyższona z niewiadomych przyczyn.

Badanie moczu

• Białkomocz (amyloidoza).

Inne

• Należy także określić stopień nasilenia odczuwanego bólu, posługując się wizualną skalą analogową (VAS) lub numeryczną (NRS).
• EKG: badanie pod kątem zaburzeń przewodzenia i rytmu serca.
• Weryfikacja statusu zaszczepienia jest konieczna zwłaszcza w przypadku leczenia immunosupresyjnego.
• Z uwagi na większe prawdopodobieństwo wystąpienia chorób układu krążenia należy określić i ewentualnie leczyć czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Przeprowadzanie badań monitorujących (laboratoryjnych) w przypadku pacjentów przyjmujących określone leki należy uzgodnić z reumatologiem.
• Koordynacja leczenia w przypadku wielu chorób współistniejących.

Diagnostyka specjalistyczna 

Antygen zgodności tkankowej HLA–B27

• Antygen zgodności tkankowej HLA–B27 występuje u 95% pacjentów z chorobą Bechterewa.
• Test pozwala potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie.
• Ponad 90% osób, u których obecny jest antygen HLA–B27, nigdy nie zachoruje na chorobę Bechterewa.
  • W badaniach przesiewowych, prawdopodobieństwo końcowe wystąpienia choroby wynosi tylko 4,6% (czułość 95%, swoistość 90% i chorobowość 0,5%).
  • Prawdopodobieństwo końcowe (po przeprowadzeniu testu) wystąpienia choroby, bez objawów klinicznych, które wskazują na ból pleców o podłożu zapalnym, wynosi u pacjentów z bólami pleców 30,4% (chorobowość 4,4%). Negatywna wartość predykcyjna wynosi przy tym 99,7%.

Badanie rentgenowskie

• Tradycyjne badanie rentgenowskie nie pozwala w większości przypadków wykryć objawów choroby na jej wczesnym etapie.
  • Objawy choroby można wykryć wcześniej w badaniu RM niż podczas tradycyjnego badania rentgenowskiego.²
• Zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych (sacroiliitis)
• W dolnej jednej trzeciej stawów krzyżowo–biodrowych mogą wystąpić zmiany wtórne do zapalenia, a w dalszym przebiegu choroby także skostnienia.
• Zmiany rozwijają się stopniowo i są widoczne dopiero w zaawansowanym stadium choroby.¹³
• Początkowo w badaniach obecna jest sklerotyzacja podchrzęstna. W dalszym przebiegu uwidaczniają się zmiany nadżerkowe, zwężenie szpary stawowej, a po dłuższym czasie trwania choroby ostatecznie dochodzi do zrośnięcia i skostnienia stawu krzyżowo–biodrowego.
• Odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa
  • W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa zmiany mogą mieć postać nowych tworów kostnych (syndesmofitów) pomiędzy kręgami. Kręgi mogą się ze sobą zrastać, przez co cały kręgosłup przypomina kij bambusowy (bamboo spine).
  • Może dochodzić do skostnienia więzadeł kręgosłupa.

Inne badania

• Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM)
  • Odpowiednia czułość oraz stosunkowo dobra swoistość w odniesieniu do wczesnej diagnostyki zapalenia stawu krzyżowo–biodrowego (RM zapewnia najwyższą czułość w wykrywaniu wczesnych zmian).¹⁴
  • RM można także wykorzystywać do monitorowania efektów leczenia.¹⁵
  • TK tylko w wyjątkowych przypadkach do wykrywania zrostów lub nadżerek w stawie krzyżowo–biodrowym.
• Scyntygrafia oraz badanie USG
  • Badań tych nie przeprowadza się w ramach diagnostyki schorzeń kręgosłupa.
  • Badanie USG można wykonać ewentualne w przypadku podejrzenia entezopatii.¹⁶

Wskazania do skierowania

• Pacjentów z przewlekłymi bólami pleców, które rozpoczęły się przed 45. rokiem życia i innymi objawami świadczącymi o spondyloartropatii, należy skierować na konsultację do poradni reumatologicznej.¹⁷
• W przypadku utrzymujących się dolegliwości, pacjenta należy skierować do reumatologa, który we współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej może opracować plan leczenia i kontroli.
• Potrzeba poszerzenia diagnostyki, w tym także o badania obrazowe, takie jak RM, TK lub USG także uzasadnia skierowanie do poradni specjalistycznej.

Lista kontrolna w przypadku skierowania na konsultację reumatologiczną

Leczenie

Cele leczenia

• Ograniczenie bólu.
• Utrzymanie sprawności fizycznej i zdolności do pracy.
• Ograniczenie zesztywnienia.
• Zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak dostępnego leczenia przyczynowego pozwalającego na wyleczenie.
• Istotną rolę odgrywa fizjoterapia z programem ćwiczeń do wykonywania w domu lub ćwiczenia grupowe.¹⁸
• Leczenie farmakologiczne
  • Leczenie opiera się na NLPZ.
  • Blokery TNF–alfa lub inne leki biologiczne są wskazane w przypadku braku kontroli objawów za pomocą NLPZ.

Leczenie spondyloartropatii osiowej, w tym choroby Bechterewa oraz wczesnych postaci schorzenia

• W celu zapewnienia optymalnej kontroli objawów spondyloartropatii osiowej zaleca się połączenie farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia.
• Ćwiczenia w wodzie (balneoterapia)
• Na początku oraz w dalszym przebiegu choroby pacjentom należy zwracać uwagę na znaczenie sportu, ruchu oraz regularnej fizjoterapii w codziennym życiu oraz służyć im indywidualnym doradztwem.
• Choć ćwiczenia ruchowe wykonywane w domu są skuteczne, zwykle nie pozwalają na całkowite zniesienie dolegliwości. Dodatkowo należy także zalecać pacjentom specjalistyczne ćwiczenia w wodzie lub fizjoterapię.
• Terapia manualna
  • Zapewnia lepszą ruchomość kręgosłupa oraz poprawę postawy ciała.
  • Nie zaleca się manipulacji w obrębie kręgosłupa.
• NLPZ, w tym koksyby
  • Leki pierwszego wyboru u pacjentów z objawami choroby.
  • Dawkowanie i czas trwania zależne od nasilenia dolegliwości.
  • Ocena skuteczności po 2–4 tygodniach.
    • W przypadku braku poprawy próba podjęcia leczenia poprzez zmianę na inny NLPZ na okres kolejnych od 2 do 4 tygodni.
  • Jeżeli ciągłe stosowanie NLPZ jest wymagane do odpowiedniej kontroli objawów, należy je kontynuować.
• Leczenie z wykorzystaniem innych substancji
  • W przypadku spondyloartropatii i obwodowego zapalenia stawów lekiem z wyboru jest sulfasalazyna.
  • Alternatywę dla niej stanowi metotreksat.
    • Metotreksatu nie należy wykorzystywać do leczenia objawów związanych z zajęciem stawów kręgosłupa.
• Leki biologiczne
  • W Polsce leczenie refundowane przez NFZ w ramach Programu Lekowego B.36.¹⁹
  • Stratyfikacja skuteczności inhibitorów IL–17, inhibitorów TNF-alfa i inhibitorów JAK.
    • Na podstawie badań dotyczących działania na szkielet osiowy i bezpieczeństwa, nie można zarekomendować konkretnej substancji czynnej.
  • Wskazane w przypadku:
    • Utrzymującego się stanu zapalnego oraz niewystarczającej odpowiedzi na NLPZ lub braku tolerancji tej grupy leków.
    • Objawowego obwodowego zapalenia stawów i niewystarczającej odpowiedzi na miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów oraz nieskuteczności podstawowego leku (najlepiej sulfasalazyny).
  • Jeżeli dolegliwości mięśniowo–szkieletowe utrzymują się pomimo wdrożenia leczenia biologicznego, można rozważyć dołączenie NLPZ.
  • Ocena skuteczności leczenia po upływie 12 tygodni.
    • Kontynuacja w przypadku zmniejszenia nasilenia objawów bólowych o co najmniej 2 punkty (w skali od 0 do 10).
  • W przypadku niewystarczającej skuteczności leku biologicznego lub utrzymującej się wysokiej aktywności zapalnej choroby należy wdrożyć leczenie innym lekiem z tej grupy.
  • W przypadku pacjentów przyjmujących leki biologiczne, u których stan remisji trwa minimum 6 miesięcy, można rozważyć zmniejszenie dawki, a w późniejszym czasie także odstawienie leku.
• Glikokortykosteroidy
  • Nie zaleca się dłuższego, ogólnoustrojowego podawania glikokortykosteroidów pacjentom, u których występuje zajęcie szkieletu osiowego.
  • Brak wystarczających dowodów na skuteczność krótkotrwałego leczenia.
  • Wyjątek: podanie dostawowe/miejscowe w przypadku obwodowego zapalenia stawów, zapalenia stawów krzyżowo–biodrowych lub zapalenia przyczepów ścięgnistych.
• Leczenie chirurgiczne
  • Zabieg stabilizacji kręgosłupa w specjalistycznych ośrodkach; można je rozważyć w przypadku zaawansowanej kifozy kręgosłupa i utraty płaszczyzny horyzontalnej.
  • W przypadku pacjentów z ZZSK i objawowym klinicznym zwyrodnieniem stawów biodrowych, zalecana jest całkowita endoprotezoplastyka, niezależnie od wieku.
• Ustrukturyzowany program szkoleń dla pacjentów
  • Ułatwia radzenie sobie z chorobą oraz pozwala ograniczyć jej koszty.
• Stowarzyszenia pacjentów i grupy samopomocowe
  • Wsparcie w walce z chorobą.
• Rezygnacja z nikotyny
  • U palaczy większe ryzyko ograniczenia sprawności oraz wyraźniejsza progresja radiograficzna choroby.

Zalecenia dla pacjentów

• Kluczowym elementem leczenia jest codzienna aktywność fizyczna pozwalająca ograniczyć ryzyko zesztywnienia kręgosłupa oraz rozwoju nadmiernej kifozy.^20-23
• Zalecane aktywności:
  • rano przed ćwiczeniami pleców ciepły prysznic
  • codzienne ćwiczenia w celu rozciągnięcia pleców i zwiększenia ich ruchomości
  • trening pływacki w ogrzewanym basenie.
• Zalecenia w zakresie ergonomii:
  • Należy przekazać pacjentom informacje dotyczące prawidłowej postawy podczas pracy.
  • Zdecydowanie zaleca się pracę aktywną fizycznie, która umożliwia przyjmowanie różnych postaw ciała.
• Korzystanie z ustrukturyzowanych programów szkoleniowych, zaangażowanie w działalność stowarzyszeń pacjentów lub grup samopomocowych.
• Zaprzestanie palenia.

Propozycje ćwiczeń

• Ćwiczenia rozciągające²⁴
  • zgięcie głowy do przodu i tyłu/rozciągnięcie mięśni podpotylicznych
  • boczne rozciągnięcie szyi/rozciągnięcie mięśnia czworobocznego i mięśni pochyłych
  • rozciągnięcie rotacyjne szyi/rozciągnięcie mięśnia mostkowo–obojczykowo–sutkowego
  • rozciągnięcie klatki piersiowej i barków
  • rozciągnięcie barków/rozciągnięcie mięśnia podgrzebieniowego
  • rozciągnięcie mięśnia trójgłowego ramienia
  • boczne rozciągnięcie pleców/rozciągnięcie mięśnia czworobocznego lędźwi
  • zgięcie pleców do tyłu
  • rozciągnięcie przednich mięśni uda i zgięcie stawów biodrowych
  • rozciągnięcie miednicy.

Profilaktyka

• Patrz rozdział zalecenia dla pacjentów.
• Bisfosfoniany
  • W przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa stosuje się u części pacjentów w celu zapobiegania złamaniom.
  • Środki te są jednak stosowane poza wskazaniem rejestracyjnym (off label); z uwagi na niewystarczającą liczbę badań nie opracowano dotychczas żadnych rekomendacji.
  • Mają pewne działanie hamujące proces zapalny i mogą wpłynąć na aktywność choroby.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest zróżnicowany, w ciężkich przypadkach może być poważny, powodować ograniczoną sprawność pacjenta oraz upośledzać jego zdolność do pracy.²⁰
• U kobiet typowe objawy występują później niż u mężczyzn, co powoduje opóźnienie postawienia prawidłowego rozpoznania.
• U wielu kobiet zamiast ZZSK błędnie diagnozuje się podejrzenie rozejścia spojenia łonowego.
• Ból jest często obecny we wczesnych stadiach choroby, ale w dalszym przebiegu raczej przybiera charakter przerywany.
• W ciężkich przypadkach choroba charakteryzuje się zesztywnieniem kręgosłupa z wyraźną kifozą piersiową oraz zniesioną lordozą lędźwiową.
• Mogą pojawiać się przykurcze, pogorszeniu ulega też niekiedy ruchomość klatki piersiowej.
• Choroba w różnym stopniu obejmuje stawy i narządy wewnętrzne.

Powikłania

• Osteoporoza i złamania
  • Złamania na tle osteoporotycznym często występują w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.²
  • Złamania kręgosłupa pojawiają się najczęściej na pograniczu odcinka piersiowego i lędźwiowego oraz odcinka szyjnego i piersiowego. Zdarza się, że złamania wywołane są nawet przez niewielkie urazy.
  • W przypadku ostrych bólów pleców należy rozważyć złamanie.
• Ryzyko sercowo–naczyniowe
  • Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu zapalnym, także zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem chorób układu krążenia i śmiertelnością.²⁵
  • Jedynie częściowo można je wyjaśnić na podstawie standardowych czynników ryzyka. Istotne znaczenie ma pod tym względem przewlekły stan zapalny w przebiegu choroby.
  • Należy aktywnie wykrywać i leczyć inne czynniki ryzyka:
    • niedomykalność zastawki aortalnej
    • niewydolność serca: zaburzenia rytmu serca.
• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego.
• Zwłóknienie płuc.
• Amyloidoza nerek z białkomoczem, w dalszym przebiegu choroby niewydolność nerek.
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego może w rzadkich przypadkach spowodować całkowitą utratę wzroku.

Rokowanie

• Choć przebieg choroby jest zróżnicowany, w przypadku podjęcia leczenia większość pacjentów może zachować prawidłową sprawność.
• U pacjentów z lekką lub umiarkowaną postacią choroby nie występuje podwyższone ryzyko śmiertelności.

Kontrola przebiegu

• Większość pacjentów pozostaje pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który regularnie przeprowadza ocenę ich stanu oraz badania kontrolne.
• U osób z ZZSK zalecane są badania pozwalające określić stopień nasilenia stanu zapalnego:
  • CRP
  • wywiad dotyczący aktywności choroby
  • badanie pacjentów pod kątem bólu i sprawności.
• Ocena ruchomości kręgosłupa, np. zmodyfikowany test Schobera (norma 5 cm).
• Należy także zwrócić uwagę na ewentualne powikłania kardiologiczne.
• W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka wskazana jest pilna konsultacja okulistyczna.

Badania kontrolne podczas leczenia

Leczenie NLPZ

• Przebieg choroby kontroluje zwykle lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
  • W przypadku skłonności do postępu zesztywnień corocznie kontrolę może przeprowadzać lekarz specjalista.
• Z uwagi na podwyższone ryzyko niedomykalności zastawki aortalnej należy wykonać badanie serca.

Leczenie biologiczne

• Badania w celu kwalifikacji do leczenia biologicznego oraz w trakcie terapii należy wykonywać zgodnie z zapisami Programu Lekowego B.36.¹⁹ 
• W ramach podstawowej opieki zdrowotnej:
  • Przed wdrożeniem leczenia
    • Wykluczenie ciężkiej przewlekłej niewydolności serca (NYHA III lub IV), aktywnej infekcji, aktywnej lub utajonej gruźlicy.
    • Kontrola i w razie potrzeby aktualizacja statusu szczepień.
  • Podczas leczenia
    • OB, CRP, morfologia krwi z rozmazem, ALT, kreatynina, test paskowy moczu, po 2 i 4 tygodniach, po upływie 2 i 3 miesięcy, następnie zgodnie z przebiegiem klinicznym.

Sulfasalazyna

• Monitorowanie leczenia podczas jego trwania.
• Morfologia krwi, w tym PLT i WBC, fosfataza alkaliczna, ALT, kreatynina, badanie ogólne moczu w ciągu pierwszych 3 miesięcy co 2–4 tygodnie, od 4. miesiąca co 6–12 tygodni.

Ogólne

• Kontrolne badanie fizykalne co 6 miesięcy:
  • Badanie grzbietu i stawów.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego.
  • Osłuchiwanie tonów serca.
  • Uwaga: infekcje (w szczególności w przypadku stosowania leczenia biologicznego)
    • W przypadku utrzymujących się objawów związanych z infekcją dróg oddechowych: badanie rentgenowskie klatki piersiowej i pomiar szczytowego przepływu wydechowego z określeniem pojemności dyfuzyjnej CO.
  • Zalecenie fizjoterapii.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O znaczeniu aktywności fizycznej oraz działań opisanych w rozdziale zalecenia dla pacjentów.
• Pacjenci powinni zwrócić uwagę na ewentualne objawy ze strony układu krążenia, oddechowego, oczu i w razie potrzeby zgłosić się do lekarza.
• Można także ewentualnie określić stopień odczuwania bólu, posługując się wizualną skalą analogową (VAS) lub numeryczną (NRS).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba Bechterewa.
• Choroba Bechterewa, objawy.
• W jaki sposób wykrywa się chorobę Bechterewa?
• W jaki sposób leczy się chorobę Bechterewa?
• Rehabilitacja w przypadku chorób reumatologicznych.

Ilustracje